最新06 - 三基培训-动态心电图规范化(二)课件PPT.ppt 36页

'06-三基培训-动态心电图规范化(二) 动态心电图规范化（二）七、动态心电图的回放分析（一）采集数据后的分析编辑首先要把记录的数据传输到计算机中，主机需用性能良好的计算机或工作站，其硬件设施必须能支持动态心电图分析软件的运行，通常以19-24英寸高分辨率的彩色显示器，在专业技术人员干预下经计算机分析处理，采用鼠标／键盘输入参数和指令，对心电数据的图形、各类明细数据、图表（直方图、趋势图等）进行分析、删改和编辑，并打印出图文分析报告和各类明细数据。在回放分析时，首先要通过模板和对应的条图对QRS波群进行分析、定性（目前由于干扰伪差所致，对P波、PR间期还不能客观反映)，其内容还包括各类心律失常以及ST-T的评估、起搏心电图的分析评估以及心率变异性等预测指标的评估。由于当前动态心电图的硬件／软件系统还达不到满意的准确度，在分析过程中人工的干预质量非常重要，所以必须规范操作才能给临床提供可靠的资料和诊断线索，帮助临床更好地诊断治疗。（二）留图须注意的问题1．分析编辑时，如P波形态发生改变要留下变化过程-以鉴别是起搏点的改变还是自律性不稳定所致，注意排除呼吸与体位的影响。2．PR间期的变化．要尽可能捕捉到缩短和延长变化的过程，给临床提供诊断的信息。例如，预激旁路、房室结双径路或是迷走张力所致。3．监测中如有长间歇，可将“Pauses”的默认值调至长间期中的最短值(通常默认值为2s)．这样就可以将监测中的长间歇数目完整计数，并要留出最长R-R间期的心电图。4．监测中如有房性或室性快速心律失常．要将发作前和终止时的心电图进行留图打印。例如，心房扑动和心房颤动发作前心率的快慢．早搏是否增多-终止时的窦房结恢复时间。5．阵发性或短阵性心动过速（包括心房扑动和心房颤动），要将其发生最长一阵起始和终止的心电图提供给临床。6监测中ST段压低或抬高时，尽可能捕捉到改变的过程和程度最严重的图形。7．报告中显示各类心律失常或不正常的诊断，要有相应的条图。8．监测中无论ST-T有无异常改变，均应留一份ST段趋势图。如监测中有早搏，应留一份直方图，以便更直观地观察早搏的分布。9．受检者日志所述有症状时的心电图无论正常与否，应提供实时条图。10．监测中的最快、最慢心率要留图。 动态心电图规范化（二）八、报告书写根据编辑后打印的“报告摘要”和“小时列表”所提供的每小时数据，给临床提供一份完整的动态心电图报告，报告的书写分三部分：（一）概括监测中的各类数据简述监测全程的总时间和一昼夜的总心跳数，以及最快、最慢心率发生的具体时间和平均心率。概括监测中检测到的各类心律失常的数据及发生时间。（二）动态心电图诊断及评估结果动态心电图诊断需简明扼要，必须使用心电图诊断名词术语，并按以下顺序规范书写：1．基本心律类别如窦性心律或异位心律、起搏心律或自身心律等。2．与窦房结、房室、室内相关的阻滞及各类停搏如窦房阻滞、房室阻滞、室内阻滞、窦性停搏。3．早搏类从心脏高位往下排列，如：窦性早搏、房性早搏、交界性早搏、室性早搏。4．逸搏类同早搏。5．其他如预激旁路。6．ST-T改变 动态心电图规范化（二）九、动态心电图的评估标准（二）关于游走心律游走心律多在Holter检测中较易检出，但Holter监测中又常易受体位和呼吸的影响，致P波和QRS波群图形产生不同程度的变化，所以，当P波的形态或振幅出现无规律的改变时，不要轻易诊断游走心律，变化无常的P波形态往往是过度换气造成的。另外，窦性心动过缓并不齐伴有房性或交界性逸搏心律时要与游走心律注意鉴别，窦律过缓不齐出现逸搏时，房、室会出现心律竞争的现象；而游走心律时起源点始终只有一个。 动态心电图规范化（二）九、动态心电图的评估标准（三）关于早搏在动态心电图中早搏是常见的心律失常，最常见的是房性早搏与室性早搏．交界性少见。孤立的无症状早搏多见于健康人，但早搏数量在24h中通常少于100次，其发生率可随着年龄增长而增加。室性早搏其危险性不单纯取决于数量，更重要的是取决于发生的病因、基础心脏病的严重程度、心功能状况；对血流动力学的影响又取决于室性早搏的频率、联律间期和室性早搏发生的部位等。鉴别室性早搏是病理性还是功能性很重要，十二导联心电图有助于鉴别室性早搏的性质，功能性室性早搏在临床较常见，分为两种：一种是起源于右心室流出道的室性早搏，心电图表现为胸导联类似左束支阻滞图形，肢体导联呈电轴右偏，室性早搏呈间断出现；另一种起源于左心室流人道．在胸导联类似右束支阻滞图形．肢体导联电轴呈左偏，上述两种图形的室性早搏如无器质性心脏病多为功能性。 动态心电图规范化（二）九、动态心电图的评估标准（四）关于病态窦房结综合征的诊断标准动态心电图是评价窦房结功能较可靠的检查方法，它能证实窦缓、窦房阻滞、窦性停搏以及快速心律失常（慢快综合征）的存在，并能证实心律失常与症状之间的相关性，其参考指标如下：1．持续缓慢的窦性心律，24h总心搏数<8万次，24h平均心率<55／min，最快心率<90/min，最慢心率<35／mln。2．窦性停搏甚至出现短暂的全心停搏。3．二度Ⅱ型窦房阻滞伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。4．窦缓伴有短阵或阵发的心房扑动、心房颤动或室上速，终止时的窦房结恢复时间>2s以上（此条存在争议）。5．常伴有过缓的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示双结病变）。 动态心电图规范化（二）九、动态心电图的评估标准（五）关于心肌缺血的评价标准1．动态心电图能连续监测24—48h，对心肌缺血的敏感性和特异性已超过70%，对已确诊的不稳定性心绞痛、变异性心绞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明确诊断，尤其是无症状性心肌缺血。评价标准通常选用美国国立心肺血液研究院提出的“三个一”标准，ST段呈水平型或下斜型压低≥1mm，持续≥1min、两次间隔≥1.0mi。1999年ACC／AHA在动态心电图应用工作指南中建议，将“三个一”标准中间隔为≥5.0min。心肌缺血评估时要密切结合临床资料和患者的自觉症状，注意鉴别体位和呼吸、心动过速以及干扰和伪差所致的ST段发生的假阳性改变。2．心率对ST段变化的影响及校正：正常心率时，ST段压低点（L点）在“J”点之后80ms，如心率增快至120／min以上，L点应在J点之后50ms；心率较快时，可以用ST/HR比值消除心率影响：ST/HR≥1.2uV／min为异常。3．心肌缺血负荷测算：可根据心肌缺血及缺血负荷检测对冠心病的心肌缺血做定量分析，评价其疗效。根据ST段异常改变的幅度×发作阵数×持续时间一总负荷在描记ST段趋势曲线的基础上，计算ST段压低的面积(-mm×min)Nademanee等研究发现心肌总缺血负荷负值<-60mm．min／24h者，70%愈后佳；而≥60mm．min／24h者仅有6%愈后佳。关于动态心电图检测中的ST段和T波的改变，可以出现在冠心病患者，也可出现在没有冠心病的健康人，因为体位的改变、过度换气、屏气、排便、心率变化均可引起ST-T的改变；另——低钾血症、二尖瓣脱垂患者以及药物作用等诸多因素也会引起ST-T的改变，因此对其改变的解释和对其反映心肌缺血的可靠性存在着分歧，一定要密切结合临床，慎重和客观地给予评价。 动态心电图规范化（二）九、动态心电图的评估标准（六）关于ICD和起搏器功能的评估1．动态心电图是评估ICD放电治疗是否恰当的有效辅助检测手段-并能评估药物辅助治疗的效果。2．通过评价有症状时，如：心悸、黑朦、先兆性晕厥或晕厥时的ICD及起搏器的工作状况以除外肌电抑制和起搏器诱导的心动过速(PMT)。3．检测起搏器的感知、起搏功能有无间歇性异常。4．观察起搏器的参数设定以及特殊功能运行对患者是否适宜。5．对无症状的起搏电极异常给予提示。6．可定量分析自身心律与起搏心律、心房及心室起搏所占的百分比，并对无症状患者进行随访。 动态心电图规范化（二）九、动态心电图的评估标准（七）动态心电图监测中长间歇的诊断在长程的动态心电图检测中，常易捕捉到>2s的R-R间期。显著窦缓不齐的长R-R间期也可达2s。，窦性过缓不齐的心电图特征是：P-P间期长短无规律，基本心律慢而不齐，慢相P-P间期不是快相P-P间期的整倍数，而且小于倍数．所以在分析时要对长P-P间期或长R-R间期认真加以鉴别，下面将常见的长间期鉴别归纳如下：1．当长P-P间期小于基本P-P间期的两倍时可参考以下三种诊断：(1)二度I型窦房阻滞：P-P间期呈反文氏缩短又继以延长。(2)房早未下传：长P-P间期中可见期前的房性P"波，有时可于见于T波内。(3)如排除以上两种诊断，方可诊断为窦性心律不齐（但基本心率过慢，远大于2s的R-R间期则不能除外窦性停搏）2．当长P-P间期与基本窦性P-P间期成整倍数．基本上是一种诊断．即二度Ⅱ型窦房阻滞。3．当长P-P间期大于基本P-P间期两倍以上而不成整倍数,基本上可以诊断为窦性停搏。当长PP间期远大于3s以上，可诊断为短暂的全心停搏（因室性逸搏心律系四类起搏点中最低频率为20—40／min，心率为20／min时长P-P间期为3s，当长P-P间期远大于3s时，可以说心脏的四类起搏点的自律性均已丧失）。4．房室阻滞时，如心室脱漏的长R-R间期远大于3s以上，期间可见规律的P-P间期后无继以QRS波群，可诊断为房室阻滞伴短暂的心室停搏。5．发生在动态心电图监测中的室上性心动过速、心房扑动、心房颤动终止时出现的长间歇，应描述为阵发性心房颤动终止后的窦房结恢复时间-机制上是因为超速抑制所致。如诊断为窦性停搏从机制上应为继发性窦性停搏。6．起搏器心电图中出现长R－R间期，并且等电位线上肌波明显，此时不要诊断窦性停搏，这种现象是起搏器过度感知时，感知肌电后起搏脉冲被抑制所致的长R－R间期。 四诊四诊—望.闻.问.切,简称.四诊——辨证施治的依据. 望诊《难经》:「望而知之谓知神,闻而知之谓之圣,问而知之谓之工,切而知之谓之巧」.四诊中以「望」为第一,在诊断中占有重要地位.人体外部跟五脏六腑有密不可分的联系,尤其是面部,舌部与脏腑的关系更是密切. 望神得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反应灵敏,意识清楚是精气充足神旺的表征.失神:眼神呆滞,面色枯萎,言语含混不清,反应迟钝是精气损耗,患病或体弱.假神:病危患者突然出现精神短暂好转的假象,此为临终之兆. 望色面色:青紫:肝，主寒证、痛证、瘀血和惊风萎黄:脾，主虚证、湿证红赤:心，主热证苍白:肺，主虚证、寒证、失血证暗黑:肾，主肾虚、寒证、水饮和瘀血 望形体身体衰弱的人,内脏脆弱,气血不足.身体强壮的人,内脏坚实,气血旺盛.形体的强弱胖瘦与内脏的盛衰有关.人的动静姿态又与阴阳气血的消长有关.不同的姿态和体位可反映不同的疾病。如患者喜动多言，属阳证；喜静少言，属阴证。 望皮肤皮肤红黄隐隐,容润光泽---健康皮肤失去光泽---不健康毛发润泽----神与气血旺盛毛发枯焦-----神与气血衰弱. 望舌脏腑通过经络与舌相连。无论生理或病理均能反映于舌。舌为“脏腑的外候”“外露的脏腑”。 舌与脏腑的关联舌尖:心肺舌中:脾胃舌根:肾舌边:肝胆 舌质颜色红舌主热证急性热病属里热证,慢性病多为阴虚证绛舌里热及阴伤情况较红舌更为严重淡白舌主虚证,寒证气血不足或阳虚紫舌瘀血,阴寒内盛 舌质形态胖嫩气虚阳虚芒刺热重裂纹热甚伤阴或阴虚血虚 舌苔分类及常见病证苔色白苔表证,寒证黄苔里证,热证灰苔湿.热证黑苔热盛,寒证苔质厚薄疾病初起,舌苔多薄病邪传里或内有痰湿食滞者,舌苔多厚润燥燥苔或糙苔,是津液不能上承所致,多见热盛伤津或阴液耗损的病证.滑苔,是水湿内停所致.腻苔多为湿重的征象.白腻苔为寒湿,黄腻苔为湿热光苔正气亏虚或脾胃薄弱的征象 白苔黄苔灰苔黑苔滑苔腻苔光苔 淡红舌薄白苔脏腑机能正常健康人之舌色 淡白胖嫩齿痕舌脾肾阳虚水湿内停治法:温补脾肾兼以利湿 裂纹舌气血亏损脾胃气虚治法:养血润燥健脾利湿 舌红苔黄腻苔黄为热苔腻为湿、食滞溼热痰涎交结治法:清热、化湿、袪痰 闻诊包括听声音和闻气味两方面声音与气味均是在脏腑的生理与病理变化中产生,故能反映脏腑的变化.听声音:听病人的语声.呼吸.咳嗽及呃逆等声音来辨别病证的虚实寒热.语言.呼吸.咳嗽声高有力多为热证,实证.语言.呼吸.咳嗽低缓乏力多为寒证,虚证. 闻诊闻气味:嗅闻病人体内发出的各种气味及分泌物,排泄物与病室的气味.病人口气臭秽或痰涕异臭多属实证,热证.臭气不重的是虚,寒证. 问诊医师询问患者自觉症状,过去健康状况及家族史.透过问诊了解病因,疾病的传变与过去治疗情况.现在的症状是辨证的重要依据.十问歌:一问寒热二问汗,三问头身四问便,五问饮食六问胸,七聋八渴具当辨,九因脉色察阴阳,十从气味章神见. 问头身头晕:久眩属阴,暴眩属实.身痛:痛无定处,伴随有头痛,恶寒,发热为外感表证. 问胸脇胸闷:胸口郁闷,咳嗽无力为肺气虚.脇痛:疼痛游窜不定,为肝气郁结;胸脇疼痛有定处且痛有定处,则为血瘀. 切诊正常脉象:一息(一呼一吸)四至(每分钟60-80次).不浮不沉,柔和有力,节律一致.切诊部位:桡动脉处,分为寸.关.尺三部份左手:寸-心关-肝尺-肾右手:寸-肺关-脾尺-肾(命门) 病态脉的种类.状态及常见病证病态脉脉搏状态常见病证浮脉浅浮,轻触即得表证,外感病初期沉脉深沉,重按始得里证,脏腑疾病,内伤数脉脉搏速率快,一息超过五次(每分钟超过90次)热证迟脉脉搏速率慢,一息不足四次(每分钟少于60次)寒证洪脉脉形粗大,充盛有力热盛之证细脉脉形细小如线久病虚证弦脉脉搏硬而有力,如按琴弦肝阳亢盛或肝气郁结,疼痛涩脉脉搏艰涩不利气滞血淤,血少或伤精滑脉脉搏流利,圆滑有力痰盛,食滞,发热结带脉脉搏或快或慢,时有停止博动气血虚衰,血淤,气滞 Thankyou'