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'17A21床查房糖尿病总结 主诉男性，78岁口干、多饮3年，加重伴消瘦3月2014-03-17收入院 现病史患者3年前无明显诱因出现口干、多尿、多饮，于我院就诊查空腹血糖10mmol/L，餐后血糖15mmol/L，诊断2型糖尿病，予饮食控制，血糖控制不满意，加用降糖药物。曾间断服用过阿卡波糖半片，一日2次降糖治疗，但患者未规律监测血糖情况，未规律服药；3月前感口干、多饮症状加重，伴消瘦（具体不详），以四肢变细为主，近半年来患者感双下肢无力，行走不稳，未曾摔倒，曾来我院测随机血糖27mmol/l，未进一步诊治。 辅助检查入院后随机血糖：测不出血常规：正常。尿常规示尿葡萄糖4+，尿酮体阴性。急诊八项：尿素氮18.07mmol/L，肌酐175umol/L，血糖30.10mmol/L。生化21：ALT 15U/L，AST 17U/L，ALB34g/L，尿素氮14.76mol/L，肌酐194umol/L，尿酸690umol/L，血糖13.14mmol/L，胆固醇3.41mmol/L，甘油三酯4.07mmol/L，LDL-C 1.22mmol/L，HDL-C 0.69mmol/L，DIC全项：纤维蛋白原408mg/ml。心肌损伤标记物及BNP、血沉、肿瘤常规、甲功、感染四项（-）。 辅助检查糖化血红蛋白：13.9%。C-肽（0分钟）：8.04ng/ml。C-肽（120分钟）：8.30ng/ml.胰岛素（0分钟）：16.18uU/ml。胰岛素（120分钟）：57.49uU/ml。尿微量白蛋白定量/肌酐5.17mg/g。24h尿蛋白0.13g/d。肾小管三项：尿视黄醇结合蛋白1.08(mg/L)，β2微球蛋白4344(ug/L)，尿N-乙酰β-D氨基葡萄糖苷酶定量29.84(U/L)。 影像学检查ECG：窦性心律，未见明显ST-T改变。胸片：双肺纹理增重。 右肺下叶肺气肿，右肺陈旧病变。 心影增大。超声心动图：双房扩大，三尖瓣轻度反流，起搏器植入术后。腹部超声：脂肪肝；左肝片状高回声区，不均匀脂肪肝？必要时建议进一步检查；胆囊增大，双肾实质回声稍增强，双肾囊肿（左肾多发）；泌尿系超声：膀胱充盈欠佳，前列腺增大。 颈动脉超声：左侧颈总动脉、膨大处内中膜稍厚。下肢动、静脉彩超：右侧股浅静脉及左侧股浅静脉中远段血栓形成，左侧腘窝囊肿，双侧腘静脉显示不清。双下肢动脉硬化改变。肾动脉超声：左肾动脉阻力指数增高。腹部CT：1、不均匀脂肪肝。2、胰腺脂肪浸润。3、双肾多发囊肿（bosniak I级）。影像学检查 治疗降糖基础胰岛素+三餐前短效胰岛素拜唐苹50mgtid降压拜新同30mgqd降脂力平之0.2qd降尿酸、肾功能不全碳酸氢钠1.0tid，开同片4片tid;尿毒清1袋tid抗凝、下肢浅静脉血栓速碧林4100uqd阿司匹林100mgqd 血糖监测日期3-173-183-193-203-213-223-233-24空腹12.913.213.09.910.212.116.4早餐后20.815.512.219.9午餐后24.620.815.713.014.811.2晚餐后22.517.912.811.710.310.013.919.1夜间1:0014.1夜间3:008.0来得时812诺和灵R10-10-8拜糖平发热、胆囊炎 3-22午餐进食较多饺子、晚餐进食面条后出现腹痛，未告知陪护及医护。3-23下午出现发热，血常规：，加用拜复乐0.4qd静点抗炎。3-24腹痛加重，查体：腹肌紧张、右上腹、上中腹部压痛明显。复查床旁腹部超声：脂肪肝，肝内部分静脉增宽，胆囊明显肿大，淤胆，胆囊泥沙样结石，胆囊周围线条样积液；双肾多发囊肿，双肾弥漫性病变，腹部肠管明显胀气。病情变化 急请肝胆外科会诊，急性胆囊炎诊断明确，建议急诊行腹部CT检查急诊腹部CT：对比2014-3-21腹部CT：胆囊明显增大并周围渗出，考虑急性胆囊炎并局部腹膜炎可能性大，少量腹水，炎症累及升结肠、结肠肝曲，胆肠瘘不除外，请结合临床，请进一步检查。不均匀脂肪肝、胰腺脂肪浸润、双肾多发囊肿（bosniakI级）较前无著变。再请肝胆外科会诊，急诊行胆囊介入引流术，术后转入ICU。病情变化 目前诊断1、2型糖尿病2、高血压病（药物治疗后正常，高危）3、高脂血症4、高尿酸5、慢性肾功能不全6、病态窦房节综合征、起搏器植入术后7、周围动脉粥样硬化8、腔隙性脑梗死9、下肢浅静脉血栓10、良性前列腺增生症11、双肾囊肿12、脂肪肝13、急性胆囊炎 查房目的1、讨论老年糖尿病的诊治2、患者肾功能不全的原因 老年糖尿病 2012IAGG/EDWPOP/国际糖尿病专家专责小组-老年糖尿病患者保健新声明2013国际糖尿病联盟老年2型糖尿病管理指南 年龄相关问题在很大程度上被忽视血糖控制目标低血糖并存疾病的影响应该定期进行全面评估治疗对于70岁以上与营养不良的患者应避免限制性的饮食需要进一步研究要点 老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013版）中国老年学学会老年医学会老年内分泌代谢专业委员会老年糖尿病诊疗措施专家共识编写组 老年糖尿病患者可分为老年前患糖尿病和老年后新发糖尿病两种情况。两者在自身状况、糖尿病临床特点、罹患其他疾病和已存在的脏器功能损伤等方面均有所不同。在环境因素相似的情况下，患病越晚提示胰岛β细胞代偿能力越好。与进人老年前已患病者比较，老年后患糖尿病者更多表现为明显胰岛素抵抗和胰岛素代偿性高分泌。 老年糖尿病疾病特点1、患病率高，致死率、病死率高我国老年人患有糖尿病或存在糖耐量异常的接近50%；2、餐后血糖升高多见新诊断的老年糖尿病患者单纯餐后血糖升高者占60%左右；3、常合并多种代谢紊乱，合并糖代谢紊乱、高血压、向心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）多伴有并发症和合并症 二、老年糖尿病治疗策略的优化（一）综合评估的策略1.了解患者的血糖控制水平：2.了解患者自身糖调节能力：3.评估患者是否合并高血压、血脂异常、高尿酸和肥胖：4.通过眼底检査、尿液白蛋白/肌酐比值测定、颈动脉B超检査等进行糖尿病合并症的早期筛査：5.评估患者的自我管理水平： 综合状况意愿及行动力整体健康状态预期寿命 （二）“四早”原则1.早预防2.早诊断3.早治疗4.早达标 （三）个性化控制目标的制定 （1）早期严格强化降糖治疗（糖化血红蛋白（HbA1c）目标值＜6.0%）：无心血管并发症，仅有高血糖、高血压、高血脂等心血管疾病高危因素、糖尿病病程短，低血糖风险小者；仅生活方式干预或使用抗高血糖药物者 （2）中期标准降糖治疗（HbA1c目标值＜7.0%）：有较轻的心血管并发症（如稳定型冠心病等）、糖尿病病程10年以内，有一定的低血糖风险者。 （3）晚期较宽松降糖目标值（HbA1c目标值＜8.0%）：糖尿病病程长、预期寿命短、有重要脏器功能的严重损害、出现过严重心血管事件或严重低血糖事件，或低血糖风险高且危害大者。 三、老年糖尿病降糖治疗的措施（一）重视基础治疗（二）合理应用降糖药（三） 二甲双胍在老年患者的使用老年患者慎用——增加老年患者发生乳酸酸中毒的风险定期并在增加剂量时检测血清肌酐和肝功能；避免80岁以上的患者初次使用，CCr<60ml/min患者禁用；血糖较脆、厌食、体重过轻、充血性心衰（CHF）、肾脏或肝脏功能不全的、脱水的老年患者不适用二甲双胍；老年患者如果过度控制饮食，即使单用二甲双胍也会发生低血糖。 二甲双胍的不良反应二甲双胍诱发的乳酸性酸中毒（Metformin-associatedlacticacidosis，MALA)是罕见的不良反应发病率1–5例/100,000；某些老年患者不会发生MALA，可从二甲双胍治疗得到获益；值得注意到是，30%以上长期服用二甲双胍的患者会因为影响Vitamin的吸收而发生VitB12缺乏 噻唑烷二酮类（TZDs）TZDs不引起老年患者的低血糖，故耐受性良好水钠潴留和下肢水肿使其应用受限避免用于III级和IV级充血性心力衰竭患者 糖苷酶抑制剂降糖作用较其它药物弱可引起胃肠道不良反应低血糖反应少 糖苷酶抑制剂使用注意事项但糖苷酶抑制剂与餐时胰岛素联用时，可能会出现血糖峰值和胰岛素峰值不匹配而发生低血糖；CCr≤24mL/min时不应使用；体重过轻的患者使用阿卡波糖剂量应<150mg/日；使用阿卡波糖治疗也需定期检查肝功能，避免在肝硬化患者使用 DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂低血糖风险小血糖控制平稳检测淀粉酶使用前评估肾功能并定期复查 胰岛素尽管存在较高的低血糖风险，大多数T2DM患者最终需要胰岛素治疗老年患者由于认知功能下降，自我给药困难，选择使用简便的胰岛素笔并减少注射次数；在制定胰岛素治疗和监测方案之前要评估患者的自理、处理低血糖、规律饮食的能力和注射治疗的必要性胰岛素的剂量不需足量，如起始剂量全天用量0.25U/kg；必须牢记：随着年龄的增长，老年患者对胰岛素的需求量逐年下降 GLP1类似物作用机制多样，包括：↑葡萄糖依赖的胰岛素分泌，恢复第一时相胰岛素的反应，调节胰高血糖素的分泌，延迟胃排空，通过引起中枢饱腹感而减少进食等在老年人中的应用研究不多面临自我给药的困难不良反应包括恶心和腹胀、胰腺炎 四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗老年糖尿病患者常合并其他代谢异常，在综合评估治疗风险的基础上，应根据老年糖尿病的特点，选择合适的血压、血脂、血尿酸及体重的控制目标。老年糖尿病患者常为多病共存，需要服用多种治疗药物。治疗时需要关注和了解药物间的相互作用和影响，并监测相应指标，及时调整治疗。 四、老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗1.控制高血压：2.控制血脂异常：3.体重管理：4.控制高尿酸血症：5.血管活性药物：6.其他心血管危险因素的控制： 五、老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题老年糖尿病患者不仅会有与糖尿病相关的合并症，也有其他心血管危险因素所致脏器损害，治疗原则为早期评估、综合分析、因人施治、权衡效益风险，全面控制危险因素。1.心血管病变（冠心病、心律失常、心力衰竭）：2.缺血性脑梗死:3.下肢动脉闭塞：4.糖尿病足： 5.糖尿病肾病与慢性肾衰竭：6.糖尿病视网膜病变与失明：7.糖尿病外周神经病变：8.老年骨质疏松症与关节病变：9.联合用药需注意药物间的相互作用：10.老年糖尿病存在的其他问题：11.老年糖尿病控制不好而导致的合并症： Thankyou 转述句转述句把别人说的话，自己再说一遍就叫做转述，这样的句子叫做转述句。 小歌谣：一改标点：冒号改逗号，引号给去掉；二改人称：碰到我改成他（她），碰到你看前面，前面是谁改成谁。例如:妈妈对小红说：“我在楼下等你。”改为：妈妈对小红说，她在楼下等小红。 直述句改转述句的基本步骤引号前的内容不变。去掉引号，改冒号为逗号。不改变句子的意思改变人称。 刘萍告诉老师：“这支笔是我的。”老师对我说：“我放学后去你家。”刘萍告诉老师，那支笔是她的。老师对我说，他放学后来我家。 他拍着我的肩头，轻声说：“我知道你希望有那么一匹马。”他拍着我的肩头，轻声说：“他知道我希望有那么一匹马。”他拍着我的肩头，轻声说,他知道我希望有那么一匹马。老人叫住我，说，是他打扰了我吗？老人叫住我，说：“是我打扰了你吗？”老人叫住我，说，是我打扰了你吗？ 小明笑嘻嘻地对小军说：“我是不会帮你扫地的。”小明笑嘻嘻地对小军说，他是不会帮小军扫地的。 1、妈妈对我说：“今天我要开会，你自己做吃。”妈妈对我说，今天她要开会，叫我自己做饭。2、老师对小明说：“这件事情，你冤枉了小红”老师对小明说，这件事情，小明冤枉了小红。3、鲁肃对我说：“都是你自己找的，我怎么帮得了你的忙？”鲁肃对我说，都是我自己找的，他怎么帮得了我的忙？4、妈妈对小宁说：“昨天，你到哪里去了？我找了你一整天。”妈妈对小宁说，昨天，小宁到哪里去了？她找了他一整天。5、妈妈说：“我今晚上要加班，回家要迟一点，你先睡觉。”妈妈说，她今晚上要加班，回家要迟一点，叫我先睡觉。 6、总理对我说：“我今晚上要批这些文件，你送来的稿子，我放在最后。你到隔壁值班室去睡一觉，到时候叫你。”总理对我说，他今晚上要批这些文件，我送来的稿子，他放在最后。叫我到隔壁 值班室去睡一觉，到时候叫我。7、老师傅对鲁班说：“我要考考你的木工活。”老师傅对鲁班说，他要考考鲁班的木工活。8、妈妈对我说：“下午我们班要参加歌咏比赛，许小燕没有蓝制服，我答应把你的借给她。”妈妈对我说，下午她们班要参加歌咏比赛，许小燕没有蓝制服，她答应把我的借给许小燕。 9、老师严厉地对小敏说：“你必须把教室打扫干净。”老师严厉地对小敏说，小敏必须把教室打扫干净。10、老师对王小宁说：“我有事，你组织同学们继续完成制作。”老师对王小宁说，他有事，叫王小宁组织同学们继续完成制作。11、王明再也忍不住了,抢着对老班长说:“我帮你一起找,我找得见。王明再也忍不住了,抢着对老班长说，他帮老班长一起找,他找得见。 1.爸爸：“小红，告诉妈妈，今天爸爸不回家吃饭了。”爸爸让小红告诉妈妈，今天他不回家吃饭了2.他凑到我耳边轻轻地问：“记者,你见过电灯吗?”他凑到我耳边轻轻地问我见过电灯没有。3.老师傅说：“好吧，我把你收下了。”老师傅说，好吧，把我收下了。4.老师再三嘱咐我们说：“你们寒假里要认真完成作业，坚持锻炼身体。”老师再三嘱咐我们说，要我们寒假里认真完成作业，坚持锻炼身体。5.叙利奥说：“爸爸，我来替您写。”叙利奥说，他来替他爸爸写。 拓展练习老班长说，他没有完成任务，没把我们照顾好。将转述句改为直述句老班长说：“我没有完成任务，没把你们照顾好。” 1.赵王告诉蔺相如说：“你要带着宝玉到秦国。”2.刘萍告诉老师：“这次的中队会由我来主持。”3.武松道：“这可奇怪了！你如何不肯卖酒给我吃？”4.蔺相如说：“秦王我都不怕，会怕廉将军吗？”5.她深有感触地说：“我小时侯总是羞羞答答的。”6、美丽的姑娘说：“我是智慧的女儿。”7.一位台湾同胞说：“我是中国人，我爱中国。”8、 小明高兴地告诉妈妈：“我在新华书店买了一本《雷锋日记》。”9.王宁说:“我要像李永勤那样关心集体。”10.小红军对陈赓说:“我还要等我的同伴呢。” 11.孙子对祖父说：“老猫就在这里。我去把它叫醒。”12.鲁迅说：“我的信如果要发表，且有发表的地方，我可以同意。”13.张明对王强说：“我今天中午要到商店去买东西，回去可能要迟一点，请你告诉我妈妈。”14.张老师对小明说：“我今天中午有事情，不能到公园去了，请你告诉张春，叫他不要等我了。”15.小明对小芳说：“你的书包非常漂亮，我非常喜欢。”'