最新1月GPM癌痛病例课件PPT.ppt 44页

'1月GPM癌痛病例 病例介绍患者:××，女性，75岁。病史：因左侧臀部疼痛9月余，加重1月余入院。行骨盆CT示左侧髂骨翼、左侧髋臼及骶骨骨质破坏伴软组织肿块形成。查体：浅表淋巴结未及肿大，左侧臀部可及直径约10cm质硬骨性肿块，高出皮面。入院诊断：骨肿瘤待查。 盆腔CT 签署知情同意书告知阿片类药物使用的必要性，药物的风险及医务人员的防范措施 盐酸吗啡片滴定10mg10mg20mg20mg20mg 癌痛日记：第2天计算近24小时吗啡片总量为80mg，折算成盐酸羟考酮剂量为20mgq12h，开始滴定时合并使用塞来昔布200mgq12h止痛 癌痛日记：第3天盐酸羟考酮20mgq12h止痛治疗，但服药11小时后患者左侧臀部疼痛加重，NRS6分，持续性，考虑剂量末疼痛，原剂量不足，临时给予10mg吗啡片口服（按处理爆发痛剂量为盐酸羟考酮日剂量40mg=盐酸吗啡片80mg的10%-20%即8mg-16mg)，1小时再次评估NRS2分第二次处理剂量末疼痛：吗啡片为90mg的10%-20%，给予15mg,1小时后NRS降至1分 癌痛日记：第4天出现剂量末疼痛，原剂量不足，为中度疼痛，考虑增量25%-50%,调整盐酸羟考酮剂量至30mgq12h止痛也可按照（原有羟考酮总量+临时给予的吗啡片总量换算成羟考酮剂量)/2=调整后的每次羟考酮剂量 癌痛日记：第6天患者口服盐酸羟考酮30mgq12h止痛，出现2次爆发痛，持续时间较短，不能耐受分析爆发痛发作的原因：突然改变体位引起的躯体爆发痛临时给予吗啡针5mg止痛（盐酸羟考酮30mgq12h换算成吗啡片120mg*10%-20%/3)爆发痛小于3次，未调整长期缓释剂量 癌痛日记：第7天左侧大腿根部疼痛剧烈，影响活动，NRS10分急诊行骨盆X线片，排除病理性骨折吗啡针5mg皮下注射，30分钟后NRS降至2分 病例介绍左臀部肿块穿刺病理示非霍奇金淋巴瘤（弥漫性大B）给予COP方案化疗局部给予放疗 疼痛控制后，按照25%剂量每2-3天递减 剂量调整过程2011年10月15日　用奥施康定20mgｑ12ｈ,疼痛评分由9分,降为3分,2011年10月16日　用奥施康定30mgｑ12ｈ,疼痛评分由6分,降为2分2011年10月20日　用奥施康定60mgｑ12ｈ,疼痛评分由7分,降为2分2011年10月22日　用奥施康定90mgｑ12ｈ,疼痛评分由5分,降为1分2011年10月30日用奥施康定70mgｑ12ｈ,疼痛评分为２分2011年11月2日　用奥施康定55mgｑ12ｈ,疼痛评分降为2分2011年11月5日用奥施康定45mgｑ12ｈ,疼痛评分为2分患者病情稳定,疼痛控制满意,夜间睡眠好，NRS评分降至２分以下，病人情绪明显好转. 奥施康定剂量调整过程 病例介绍化疗后继发左胸背部带状疱疹，出现新发疼痛，再次评估：疼痛为非癌痛，类型为神经病理性疼痛，NRS6分，持续性烧灼痛，无明显加重缓解因素，增加盐酸羟考酮剂量增加25%,并加用卡马西平片治疗神经病理性疼痛，NRS降至2分 副作用及处理1便秘分析原因：体能状况差，活动量减少，胃肠蠕动减弱，营养不良，饮水少，卧床时间长，低钾血症肠动力下降，使用阿片类药物对策：增加膳食纤维和液体摄入量，增加床上活动，鼓励患者在疼痛控制后拄拐下地活动，使用通便药物，止痛药物剂量随止痛药物增加而增加,补钾纠正低钾血症 2恶心呕吐分析原因：排除梗阻、高钙血症，考虑与止痛药物应用有关对策：提前给予胃复安片及维生素B6片 3嗜睡、过度镇静分析原因：合并应用安定片，排除阿片类药物中毒（呼吸次数减少<8次/分，潮式呼吸，发绀，骨骼肌松弛，皮肤湿冷，针尖样瞳孔，心动过缓，血压下降）对策：减量或停用1餐止痛药物 宣教及随访告知患者在什么情况下回院：出现新出现的疼痛、疼痛性质发生变化、现有药物不能缓解的疼痛、导致一整天不能进食的恶心和呕吐、3天未排便、白天容易入睡且很难唤醒出院随访：根据出院时登记的电子随访信息表，随访护士电话随访，疼痛稳定每周1次 贴截图 本例癌痛体会1中重度癌痛，尽早使用阿片类药物2骨转移性疼痛合并使用非甾体类解热镇痛药或采用放疗3重视阿片类药物副作用处理，特别是肝肾功能不全患者患者应该从低剂量开始，老年患者合并使用镇静药物或止痛药物加量过快时注意过度镇静发生4神经病理性疼痛加用辅助药物 创建无痛病房体会1详尽而全面的评估是获得满意止痛效果前提2规范滴定，可以让病人在最短时间内找到合适剂量及最低的不良反应的剂量点3认识剂量末疼痛、爆发痛，给予及时、恰当的处理调整,熟练掌握剂量换算调整4注意癌痛的综合治疗5癌痛疑难病例会诊制度6关注癌痛病人宣教及随访 病例记录体会大病史：1疼痛未控制患者，主诉体现疼痛2现病历重点描述疼痛的部位，时间，性质，可能改变疼痛的因素，既往止痛药物、疗效及副作用描述3体检体现NRS评分首次病程录：描述疼痛治疗计划及注意事项病程录体现动态评估及处理：疼痛程度、性质变化，记录爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，药物的相应处理的记录出院小结：止痛诊疗经过，止痛疗效，随访要求 谢谢！ 131I治疗甲状腺功能亢进症 概述甲状腺功能亢进症是各种原因所致血循环中甲状腺激素水平过高而引起机体一系列病理生理改变的一种临床综合征。Graves病（简称GD）又称毒性弥漫性甲状腺肿，是甲状腺毒症最常见的一种类型，约占临床甲亢病人的80%。抗甲状腺药物、手术、和131I是临床治疗GD行之有效的方法。 抗甲状腺药物疗效肯定、安全，但疗程长、复发率高。手术治疗复发率低，甲状腺功能减退和留下手术瘢痕，且费用高。用131I治疗GD具有简便安全、疗效确切、复发率治疗GD已有60多年历史，国内外大量临床应用证明低、并且并发症少和费用较低等优点，是放射性核素治疗最成熟和应用最广泛的方法。 （一）原理原理：碘是合成甲状腺激素的物质之一，甲状腺细胞通过钠/碘共转运子(Na+/I-synporer,NIS)克服电化学梯度从血循环中浓聚131I。GD患者甲状腺滤泡细胞的NIS过度表达，对131I的摄取明显高于正常甲状腺组织。 131I衰变发射的β射线在组织内的平均射程为1毫米，所以β粒子的能量几乎全部释放在甲状腺组织内，对甲状腺周围器官几乎没有影响。由于β射线在组织内有一定的射程，可产生“交叉火力”效应，是甲状腺中心部位接受的辐射剂量大于腺体边缘部分，如给予适当剂量的131I，则可以利用放射性“切除”部分甲状腺组织而又保留一定量的甲状腺组织，达到使甲状腺功能恢复正常的治疗目的。 （二）适应症（1）Graves甲亢患者。（2）对抗甲状腺药物过敏、或抗甲状腺药物疗效差、或用抗甲状腺药物治疗后多次复发、或手术后复发的青少年及儿童Graves甲亢患者。（3）Graves甲亢伴白细胞或血小板减少的患者。（4）Graves甲亢伴房颤的患者。（5）Graves甲亢合并桥本氏病，内科药物治疗效差，摄碘率增高的患者。 (三)禁忌症（1）妊娠和哺乳患者。（2）急性心肌梗死患者。（3）严重肝、肾功能障碍患者。 (三)治疗方法1、病人的准备（1）停止服用影响甲状腺摄取131I的药物和忌食含碘食物。（2）、查血、尿常、甲功，甲状腺自身抗体、吸碘率、半减期、甲状腺扫描，肝、肾功，心电图，胸片，必要时查甲状腺B超。（3）、心率过快和精神紧张者，可给予β受体阻滞剂或镇静剂。（4）、病情较重的患者，可先用抗甲状腺药物治疗，病情减轻后进行131I治疗。 2、131I治疗剂量的确定（1）、固定剂量法：一般推荐治疗GD给予5~10Mci。这一方法疗效高，但缺点是甲低发生率偏高。（临床应用较少）（2）、计算剂量法：（常用方法）为用量等于：计划量（Rad/g）×甲状腺重量最大吸碘率×Teff（半减期） 3、剂量的修正由于很多因素都可以影响131I治疗甲亢的效果，所以在理论剂量计算出后还要根据甲状腺的质地，有无结节，有无服用内科抗甲亢药物等因素加减剂量。4、给药方法：为保证药物的吸收，应空腹口服131I，服药后2小时方可进食。5、重复治疗：治疗后3~6个月后确定未痊愈的病人可二次治疗。 （五）治疗反应及处理一、早期反应：少数病人在服用131I几天后出现乏力、头晕、食欲下降、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、甲状腺局部肿痛等反映，一般不需特殊处理。极少数病人发生甲亢危象，对这一问题主要采取预防为主，主要措施有：1、严重病人治疗前后均可使用抗甲亢药物控制2、嘱病人注意休息，防止感染，避免劳累和精神刺激3、加强随访如有迹象立即入院处理。 二、甲状腺功能低下的发生：分为早发甲低、晚发甲低。早发甲低：发生在治疗后一年内的甲状腺功能减低。早发甲低于剂量相关。晚发甲低：发生在治疗后一年以上（每年越增加2%-3%）的甲状腺功能减低。与剂量无关。处理：终生甲状腺激素替代治疗。常用药物：优甲乐。 三、Graves眼病：131I治疗前不伴有突眼的甲亢患者，治疗后发生突眼的几率较小；131I治疗前突眼严重的甲亢患者，治疗后症状可能加重。原因：1、甲亢症状的反复发作。2、自身免疫因素（具体机制不清）。 （四）进展1、适应症的扩展①青少年及儿童甲亢也可首选131I。②有报道认为甲状腺明显肿大的患者，服用131I后可能加重压迫症状，对气管的压迫可能造成呼吸困难。但近年的临床实践说明，用131I治疗巨大甲状腺肿（伴或不伴有甲亢）未见压迫症状和阻塞症状加重的报道。所以现在认为131I治疗巨大甲状腺肿是安全有效的。但对甲状腺肿大明显并向胸骨后扩展或胸骨后异位甲状腺患者，131I治疗可加重压迫症状，宜慎重。 2、致甲状腺癌问题：Doyns等报道的多中心临床研究结果为：外科治疗11732例中，甲癌发生率0.5%。131I治疗的22714例中，发生甲癌率为0.1%。目前认为甲亢131I治疗不会增加甲癌发生风险。 3、致白血病问题：Saenger等报道的多中心临床研究结果为：10731例外科手术治疗的甲亢患者中，白血病的发病率为16/10000；16379例131I治疗的甲亢病人中，白血病的发病率为13/10000。这就说明甲亢病人白血病发病率增高与甲亢疾病本身有关与治疗方法无关 谢谢！'