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'2我爱这土地(1) 艾青（1910—1996），原名蒋海澄，浙江金华人，现代著名诗人。主要诗集有《大堰河》、《火把》等，成名作为《大堰河——我的保姆》。诗人曾自称为“悲哀的诗人”。在中国新诗发展史上，艾青是继郭沫若、闻一多等人之后又一位推动一代诗风，并产生过重大影响的诗人，在世界上也享有声誉，1985年，法国授予艾青文学艺术最高勋章。作者介绍 这是一首在现代诗歌史上广泛传诵的名篇。抗战初期的1938年，日本侵略军连续攻占了华北、华东、华南的广大地区，所到之处疯狂肆虐，妄图摧毁中国人民的抗日意志。中国人民奋起反抗，进行了不屈不挠的斗争。诗人在国土沦丧、民族危亡的关头，满怀对祖国深沉的爱和对侵略者切齿的恨，写下了这首慷慨激昂的诗。背景资料 假如/我/是一只鸟，我/也应该/用嘶哑的喉咙/歌唱：这/被暴风雨/所打击的/土地，这/永远汹涌着/我们的悲愤的/河流，这/无止息地/吹刮着的/激怒的/风，和那来自林间的/无比温柔的/黎明……——然后/我/死了，连羽毛/也腐烂在/土地里面。为什么/我的眼里/常含泪水？因为/我对这土地/爱得深沉……朗读指导 1.鸟儿歌唱的内容中，“土地”“河流”“风”的前面分别有“暴风雨所打击的”“悲愤的”“激怒的”这些修饰语，其作用是什么？2.“假如我是一只鸟，我也应该用嘶哑的喉咙歌唱”；“然后我死了，连羽毛也腐烂在土地里面”，你是怎样理解这两句诗的？3.揭示全诗主旨的诗句是什么？谈谈你的理解？4.本诗的抒情色彩浓烈，诗人为何将自己虚拟成一只鸟来达到这种抒情效果？5.结合写作背景，准确理解“土地”“河流”“风”“黎明”的象征意义思考探究： 1.鸟儿歌唱的内容中，“土地”“河流”“风”的前面分别有“暴风雨所打击的”“悲愤的”“激怒的”这些修饰语，其作用是什么？这些修饰语限定语丰富了意象的内涵，表明中华民族的祖国大地，在日本帝国主义的铁蹄下正遭受苦难，中国人民正满怀悲愤地进行不屈不挠的斗争。 2.“假如我是一只鸟，我也应该用嘶哑的喉咙歌唱”；“然后我死了，连羽毛也腐烂在土地里面”，你是怎样理解这两句诗的？这两句诗充分表达了诗人对土地的眷恋，为祖国献身的愿望。生前和死后，形成了鲜明的对比，而在这强烈的对比和反差中，一以贯之的乃是“鸟”对土地执着的爱，表达了诗人对土地、对祖国的爱。 3.揭示全诗主旨的诗句是什么？谈谈你的理解？“为什么我的眼里常含泪水？因为我对这土地爱的深沉……”。　这两句诗一问一答，直抒胸臆，以“我的眼里常含泪水”的情状，托出诗人那颗真挚炽热的爱国之心，形象地表达了诗人对土地的眷恋，而且隐含献身之意。 4.本诗的抒情色彩浓烈，诗人为何将自己虚拟成一只鸟来达到这种抒情效果？诗人以“假如我是一只鸟”虚拟，“歌唱”的是“鸟”同时也是“诗人”；“连羽毛也腐烂在土地里面”的是“鸟”，同时也是“诗人”为祖国献身的愿望。这种寓情于形象的描写，不仅有助于感情的抒发，也增强了诗歌的形象感，避免空吟无有依。 “土地”象征繁衍养育中华民族的祖国大地。“河流”“风”象征中国人民不屈不挠的反抗精神。“黎明”象征充满生机与希望的解放区。“悲愤的河流”“激怒的风”象征风起云涌的不屈不挠的抗战斗争。“温柔的黎明”象征光明的斗争前景。“这被暴风雨所打击的土地”象征祖国大地遭受苦难，山河破碎，国土沦丧。内容探究5.结合写作背景，准确理解“土地”“河流”“风”“黎明”的象征意义。 诗人运用象征手法，以鸟的形象自喻，用饱含激情的诗句歌唱祖国，歌唱神圣的民族解放战争，这种鸟儿对土地的痴情，表达出诗人愿为祖国奉献一切的赤子衷情，抒发了对祖国真挚深沉的爱。总结 第一节：鸟儿生死眷恋土地我爱这土地第二节：“我”对土地深沉的爱比喻、对比、象征、直抒胸臆结构图示 假如我是一只鸟我也要欢快的歌唱这个养育中华儿女的家园这个有着五千年灿烂文化的土地这个被太阳照亮的前程和那东方雄鸡崛起的时代……——然后，我的青春开始褪色为什么我仍面带微笑，心含希望因为我对这土地爱的深沉……拓展延伸仿写 谢谢观看 意象1.概念借助客观物象（如山川草木等等）表现出来的主观的情感形象，姑且称之为“意象”。诗歌中浸染了作者感情的东西。知识链接2、明确意象在诗词中的作用。①营造氛围，塑造背景或环境，奠定情感基调。②借景抒情，以景衬情。③衬托人物节气、品质或性格。 1、意象内涵丰富（象征手法）诗人用“嘶哑”来形容鸟儿鸣唱的歌喉，并运用一系列意象表达歌唱的丰富内涵。“土地”为什么是被暴风雨所打击着的，“河流”何以是悲愤的，“风”又怎么会激怒？读着这些诗句，人们不能不想到繁衍生长了中华民族的祖国大地在日本帝国主义铁蹄下正遭受的苦难，中国人民正满怀悲愤地进行不屈不挠的斗争，而“林间的无比温柔的黎明”则让人看到了解放区的勃勃生机，抗战胜利的光明和希望。写法探究 2、抒情方式巧妙诗人以“假如我是一只鸟”虚拟。“歌唱”的是“鸟”，同时也是“诗人”；“连羽毛也腐烂在土地里面”的是“鸟”，也是诗人为祖国献身的愿望。诗人将鸟优美动人的音色同诗人的歌唱联结起来。特别是将死后“连羽毛也腐烂在土地里面”这种本属于自然被动的结局，也写成了主动的追求，更加真切地表现了诗人的献身精神，使诗的境界更为深邃博大。就诗的感情发展而言，前八句充分地积蓄感情，把涓涓细流汇聚到感情的水库里。而最后两句诗便是感情闸门的打开，洪流冲激而下。这两句诗多少年来，不断被人们所默诵，所引用，成为人们传诵的名句。 “假如我是一只鸟，我也应该用嘶哑的喉咙歌唱……”，“应该”前面为什么着一“也”字？“嘶哑”一词换成“清脆”或“嘹亮”好不好？为什么？“也”一词表明诗人以天下为己任，主动请战于民族解放运动中。　　“嘶哑”表达了歌唱不已，真情无限的情怀；哪怕唱至喉咙充血，声音嘶哑，面对困难斗争的几多悲伤，也不会停息对大地的歌唱。如果用“清脆”或“嘹亮”虽添了亮色，但少了艰辛，减弱了对大地挚诚感情的表达，所以不能换。品味赏析 前言妥泰（Topamax）或称托吡酯(Topiramate,TPM)是一广谱、高效、安全的抗癫痫新药。1995年、1997年、1999年先后在英、美、中上市全球已有200万以上患者患者安全使用经验我们有1000例以上患者的应用妥泰进行加用或单药治疗的使用经验 主要内容妥泰的使用方法妥泰加用治疗及单药治疗癫痫的有效性妥泰不良反应及其对策 TPM是吡喃果糖氨基磺酸酯具有阻滞Na+通道，增强GABA介导的抑制作用，阻断Glu介导的神经兴奋作用，影响Cl-膜运转及Ca2+通道阻滞等的多重作用机制具有良好的药代动力学特性为广谱、高效、安全、使用方便的新一代AED妥泰 TPM重要的临床药代动力学参数吸收迅速（Tmax～2h）生物利用度高(～80%)，不受食物影响血浆蛋白结合少（13%～17%）线性药代动力学主要经肾原型排出（80%）不被广泛代谢半衰期长（成人19-23h,小儿15.4h)，适宜bid给药药物间相互作用少肾功正常者4d可达稳态浓度 妥泰加用治疗 妥泰加用治疗主要用于难治性癫痫其他AEDs疗效不满意其他AEDs不良反应较重时注意TPM与其他AEDs之间相互作用 妥泰加用治疗病例入组标准诊断符合ILAE1981年癫痫发作及1989年癫痫和癫痫综合征的国际分类的定义符合难治性癫痫诊断标准或经AEDs正规治疗仍有每月1次以上发作者血、尿常规、肝肾功能正常观察时间：加量期2个月，稳定期3个月或以上 排除标准非癫痫发作者，如假性发作，或有可能治疗的发作的病因（如代谢紊乱、中毒、活动性感染、占位病变、恶性病变等）者；服用乙酰唑胺等碳酸酐酶抑制剂，或可能导致肾结石的药物；或有肾结石史者；正在妊娠或研究中可能妊娠的妇女；接受其他实验用药者；正在服用“中成药”治疗癫痫的患者； 妥泰使用方法组别起始剂量每周增加剂量目标剂量成人25mg/d25mg/d100~200mg/d儿童0.5~1.0mg/kg·d0.5~1.0mg/kg·d3~8mg/kg·d体重≤20kg6.25mg/d6.25mg/d50mg/d体重≤40kg12.5mg/d12.5mg/d100mg/d体重>40kg25mg/d25mg/d100~200mg/d注：体重在40kg以下者起始剂量、增加剂量幅度较小，可视病情加快加量速度 加用治疗组临床资料共观察93例，男55例，女38例年龄1.5～65岁，平均26.5岁病程8个月～28年原有用药：1种41例；2种27例，3种或以上25例 TPM加用治疗组临床疗效发作类型例数50%-74%75%-99%100%<50%各型有效率(%)SPS21459318(85.7)CPS3671271026(72.2)sGTCS822226(75.0)GTCS19457316(84.2)LGS521114(80.0)WS421015(75.0)总计9321(22.6)26(28.0)26(28.0)20(21.5)63(78.5) 妥泰加用治疗不良反应例数%体重减轻*1010.7厌食99.6头晕99.6嗜睡88.6记忆力下降55.4找词困难77.5麻木99.6无汗44.3皮疹33.2神经质11.1面部潮红11.1肾结石11.1*小儿体重不增不减未计在体重减轻之内 妥泰的单药治疗 妥泰单药治疗入选病例标准诊断符合ILAE1981年癫痫发作及1989年癫痫和癫痫综合征的国际分类的定义年龄在2岁以上回顾基础期3个月平均每月发作1次或以上；病程<3m者平均月发4次或以上尿常规、肝、肾功能正常未曾用过AED或已停药在半月以上 妥泰单药治疗组共235例，男150，女85年龄8m～72岁14岁及以下161例（7.4±3.2)14岁以上74例（25.3±17.4)病程1月～24年，平均30±19.6年SPS35例，CPS26例，GTCS4例,sGTCS115例，AB13例，LGS４例，WS２例，FC７例最佳剂量　儿童　3-4mg/kg.d成人　100-200mg/d 单药治疗各年龄组疗效分组人数有效50%-74%显效75%-99%控制100%无效<50%总有效率（%）0~1416121(13.0)27(16.8)87(54.0)26(16.1)83.9015~727410(13.5)17(23.0)36(48.6)11(14.9)85.10共计23531(13.2)44(18.7)123(52.3)37(15.7)84.25 单药治疗各种发作类型疗效人数50%-74%75%-99%100%<50%总有效率（%）SPS321623293.8CPS253511676.0AS10117190.0S-GTCS1091719541982.6GTCS4671023687.0WEST2100150.0L-G4020250.0热惊71150100.0共计23531(13.2)44(18.7)123(52.3)37(15.7)84.25 妥泰单药治疗的不良反应96/235例（40.9%）有不良反应与CNS有关52/235（22.13%）消化系统19/235（8.09%）体重改变13/235（5.53%）泌汗障碍28/235（11.9%）其他WBC↓1例，皮疹2例，脱发1例反应多在加量中、后期出现，多数较轻 妥泰的使用方法 妥泰加用治疗对其他AEDs无效的多型癫痫加用TPM一般采用常规加量法，发作频繁者可用增速加量法加量速度、使用剂量宜个体化TPM加量期及稳定期原药不变完全控制3月以上时方可考虑减少原药用量或转变为妥泰单药治疗 TPM对其他AEDs的影响PHT有轻微代谢抑制作用，可提高PTH的血浓度~一般无需调整PTH剂量~如出现PHT相关毒性反应，PHT宜减量~停用TPM时注意检测PHT剂量VPA清除率轻度升高，血药浓度降低（11%），一般无需调正剂量CBZ、PB/PRM无明显影响 其他AEDs对TPM的影响CBZ、PHTTPM血浓度较单用时明显下降，分别为40%及48%撤除CBZ、PHT呈TPM单用时，TPM浓度会升高，宜适当减量VAPTPM血浓度中度下降（17%），停用VPA时，TPM浓度升高，宜适当减量或不变PB/PBMTPM清除率不变，无需调整剂量 妥泰加量速度及使用剂量宜个体化 下列情况宜减慢加量速度出现较严重的不良反应出现言语障碍，精神运动过于兴奋或抑制、神经质泌汗障碍，体温升高影响工作、学习、生活效果显著，发作已获控制 下列情况可加快加量速度发作频繁需尽速控制发作者癫痫状态，在应用其他AEDs未能控制者发作频繁所导致的不良后果>快速加量所致药物副反应的不良后果者无学习、工作任务者 几种加量速度及其适应证常规匀速加量法（上楼梯法）：一般病人特快加量法（乘电梯法）：癫痫状态及频发者先快后慢法（电梯+上楼梯法）：频发者快速加量法（快步上楼法）：小儿、频发延缓加量法（常规匀速→延缓）：有较明显副反应时或已完全控制时 快速加量可行性的举例HSV脑炎癫痫状态病例一例PKC病人8天内由25mg→200mgWest综合征一月内加至目标剂量一例一次750mg无显著不良反应 使用剂量宜个体化通常有效剂量：成人100~200mg/d；儿童3～6mg/kg·d小于目标剂量：已获控制；严重副反应大于目标剂量：未能控制又无明显副反应 加用治疗转变为单药治疗加量期及稳定期原药不变，不急于转变转变为单药治疗的条件病情稳定，发作完全控制达3个月转变方法~每周减一种原药的1/6，若无发作直至减完~稳定3个月后，再减去第二种原药原药2种或以上先减与妥泰不匹配或副作用大的药物撤原药至一定程度时复发，原药恢复至撤药前或复发前剂量撤除CBZ、PHT时TPM浓度升高，宜减量 妥泰单药治疗新发病者，多型癫痫均可首选TPM单药治疗加量速度及目标剂量宜个体化单药治疗无效或未完全控制时可与其他AEDs合并应用 TPM合并用其他AEDs及方法TPM达足量后无效或未能完全控制因TPM的不良反应无法加至目标有效剂量应选择与TPM相匹配的其他AEDs所加用的药物应按其本身常规用法加量 停药方法与其他传统AEDs相同服药控制在3年以上无发作。有脑部损害、顽固性癫痫、月经初潮或青春期宜推迟EEG无痫样发放每2~3个月减去1/6，12~18个月减完合并用药时先减其他药，最后减妥泰在减量过程中复发，此时宜加量至减前或发作前用药量 肾功能不全者妥泰的应用肾功能不全可使TPM清除率降低~中度损害清除率降低42%~重度损害清除率降低54%中-重度肾功损害TPM剂量减半TPM采用常规或延缓加量法，小剂量开始 肾功能不全者妥泰的应用血液透析对TPM的清除率有影响较肾功正常者快4~6倍血液透析时TPM应追加剂量据透析持续时间、透析系数及肾清除率进行调整 肝功不全者妥泰的应用妥泰80%经肾排出，20%由肝清除中、重度肝功损害TPM清除率减少26%，清除半衰期延长36%一般无需调整TPM剂量或适当减量 老年人妥泰的应用67岁以下的正常人TPM的清除率与年龄无明显关系老年性癫痫患者注意年龄相关的肾功改变对药物清除率的影响老年患者主要根据肾功情况调整TPM剂量 儿童妥泰的应用与成人相比，儿童TPM血浆清除率较高，半衰期较短伴用诱导剂TPM清除率TPM半衰期有高52%7.5h无高48%15.4h相同的mg/kg剂量水平，儿童比成人的TPM血浆浓度低约33%婴儿血浆清除率较成人高3~4倍儿童TPM用量mg/kg较成人高 药物避孕妇女TPM的使用大于200mg/d时可降低避孕药的效果,可能致避孕失败需避孕的癫痫患者使用TPM时，宜采用器具避孕或加大避孕药的用量 心脏病患者TPM的使用可使地高辛清除率升高13%，血浓度下降12%与妥泰合用时应监测地高辛浓度 妥泰的不良反应及其对策 妥泰不良反应的管理要则妥泰的不良反应较轻，且多为暂时性，应十分重视病人的不良反应，处理好它是提高疗效和病人生活质量、增加依从性的重要方面妥泰的不良反应主要出现于加量期第1～2个月时，多可逐渐减轻，不要急于减药或停药，较重者可减缓加量速度加用治疗出现不良反应率较单药治疗高，尽量避免与多种AEDs合用，提倡单药治疗或病情稳定后转换为单药治疗 体重减轻的管理选择合适的病例改善患者食欲：可用多餐法、辅助药物、改进饮食等体重减轻过于明显时，减缓加量速度或减少用量可与使体重增加的AESs（如VPA）合用 泌汗障碍的管理及时发现少汗或无汗的不良反应*面潮红、低热、烦躁、皮肤干燥、发烫、起汗疱、盐粒样物、严重时可有高热、惊厥*随环境温度变化而变化管理方法*降低环境温度*减少剧烈活动，尤其在环境温度高处*物理降温：饮用凉水、冰水，增加散热措施*可使用谷维素等调整自主神经功能*妥泰暂停加药或减少用量*中药或针刺泌汗障碍的预后有待更长时间观察 肾结石的管理选择无肾结石史病例勿与其他碳酸酐酶抑制剂等同服适当多饮水（勿暴饮）定期检查尿常规、泌尿系B超有结石后征得病人同意可用排石汤等治疗'