最新5-25永久性人工起搏器植入术后囊袋并发症的预防和护理 -课件PPT.ppt 68页

'5-25永久性人工起搏器植入术后囊袋并发症的预防和护理- 电池+电路=脉冲发生器电极连接处 行锁骨下静脉或头静脉穿刺，保留鞘管制作囊袋电极在导丝引导下进入心腔内相应位置固定电极与脉冲发生器相连，放入起搏器缝合囊袋 囊袋缝合处往外渗血；患者自觉局部肿胀及疼痛；体检可见起搏器囊袋局部皮肤肿胀,有瘀斑,触诊感觉囊袋内压力明显增加,压力大者可触及波动感；用无菌注射器抽出暗红色的血液可以明确囊袋内血肿的诊断,细菌学检查除外囊袋内感染。 （一）手术过程中操作粗糙，止血不彻底胸大肌筋膜小动脉出血和放置电极导线的静脉途径出血，沿电极流入囊袋；囊袋松弛，由于有残腔术后压迫止血效果差;囊袋张力过大，起搏器与皮肤的摩擦多；囊袋过深，会损伤胸大肌组织，渗血增多。 目前对于起搏器围手术期抗聚治疗有较一致的结论：双重抗聚危险性>低分子肝素替代>单一抗聚但对于抗凝治疗存在争议：术前可否继续口服华法林；低分子肝素替代是否能降低华法林引起囊袋出血的危险性（二）凝血机制障碍合并血液疾病合并房颤、心脏瓣膜置换术后——华法林合并冠心病，支架术后——阿司匹林、泰嘉 回顾247例起搏器植入术围手术期使用抗血小板聚集药物的病例，发现双重抗血小板聚集治疗严重出血事件（需输血、打开囊袋止血、清创）发生率和单一抗聚治疗比较没有显著差异，但前者其他出血事件的发生率比后者高。PrzybylskiA,DerejkoP,KwasniewskiW,etal.Bleedingcomplicationsafterpacemakerorcardioverter-defibrillatorimplantationinpatientsreceivingdualantiplatelettherapy:Resultsofaprospective,two-centreregistry.NethHeartJ.2010,18(5):230-235. 回顾1388例行永久性起搏器植入术病例，发现双重抗血小板治疗较对照组（未使用抗凝抗聚药物）显著增加了起搏器术后囊袋出血的风险；单独使用阿司匹林组较对照组虽然出血发生增加，但未达到统计学差异（P=0.078)；围手术期使用肝素抗凝治疗较使用华法令组和对照组均显著增加了囊袋出血的发生率。TompkinsC,ChengA,DalalD,etal.Dualantiplatelettherapyandheparin"bridging"significantlyincreasetheriskofbleedingcomplicationsafterpacemakerorimplantablecardioverter-defibrillatordeviceimplantation.JAmCollCardiol.2010,55(21):2376-2382. 2006年AHA/ACC/ESC房颤指南卒中的危险因素华法林在术前4～5天开始减量，使手术当日INR降至正常或接近正常，术后给予维持剂量的华法林，必要时加用小剂量肝素5000U或LMWHiHQ12h。术前皮下应用预防剂量的肝素5000U或LMWH3000UQ12h，术后12小时重新给予预防量的肝素或LMWH，并同时给予华法林4～5天直到INR达到目标值后停用肝素或LMWH。给予肝素有效剂量1300U/h连续静脉推注至术前5小时停用，使APTT在手术时返回基线，术后12小时重新给予预防量的肝素或LMWH，并同时给予华法林4～5天直到INR达到目标值后停用肝素或LMWH。 回顾2004-2007年间长期服用华法林又行永久性心脏起搏器植入术病例459例（其中未停药组222例，短暂停药使用肝素替代组123例，短暂停药未使用肝素替代治疗组114例）发现肝素替代疗法增加了囊袋出血风险，停用华法林增加血栓发生的风险，建议持续口服华法林，将INR控制在治疗所需范围内。AhmedI,GertnerE,NelsonWB,etal.Continuingwarfarintherapyissuperiortointerruptingwarfarinwithorwithoutbridginganticoagulationtherapyinpatientsundergoingpacemakeranddefibrillatorimplantation.HeartRhythm.Jun2010;7(6):745-749. 将2005-2007年间需行永久性起搏器植入术且为发生血栓-栓塞事件高危患者101例随机分为口服华法林组（术前将INR调至1.7-2.3，）50例和肝素替代组51例，统计分析显示两组术后囊袋出血发生率无显著差异，但口服华法林组住院日更短。TolosanaJM,BerneP,MontL,etal.Preparationforpacemakerorimplantablecardiacdefibrillatorimplantsinpatientswithhighriskofthrombo-embolicevents:oralanticoagulationorbridgingwithintravenousheparin?Aprospectiverandomizedtrial.EurHeartJ.Aug2009;30(15):1880-1884. （三）患者因素年龄大引用术后体位不当术侧肢体用力患者抓挠囊袋部位 回顾1995-2003年间起搏器植入术462例。置入起搏器前使用阿司匹林者32例,其中8例出现囊袋内积血,430例未使用阿司匹林者20例出现囊袋内积血,两者出现囊袋内积血的发生率分别为25.0%和4.7%,有显著性差异(P<0.05)。28例囊袋积血者的年龄大于无积血者(71.4±10.21岁vs63.2±11.2岁),P<0.05。分析：随着年龄的增大,血管的弹性降低,在鞘管撤出后,静脉不易回缩,起搏器的置入,或多或少的在囊袋内遗留死腔,阿斯匹林的继续使用,会导致微小血管的渗血,这些原因有可能导致积血的形成。张建军，胡大一等.462例永久起搏器植入术并发症的相关因素分析及防治对策.中国心脏起搏与心电生理杂志.2004,18(6):456-457. （一）术前准备完善血常规、凝血五项等常规检查；对伴有严重咳嗽、咳痰的患者,提前给予化痰止咳药,待症状稳定后再行手术；术前指导患者在床上练习大小便。 （二）围手术期抗聚抗凝治疗术前3天将双重抗血小板聚集治疗改成单一抗聚治疗；对卒中发生低危患者，术前3天停用华法令抗凝治疗至术后第2天；对卒中发生中高危患者，术前使用低分子肝素替代治疗可能增加囊袋出血危险，延长住院日，建议持续口服华法林。 （三）减少手术损伤，彻底止血术中使用电刀及电凝；引用植入撕开鞘的血管穿刺处使用荷包缝合法；尽量使用钝性分离；形成囊袋时填塞纱布压迫10～30min；缝合囊袋前认真检查并彻底止血；有文献报告术前调整INR值至1.5-2.0间，并在术中局部应用凝血酶粉较围术期低分子肝素替代对预防囊袋出血具有更好的疗效。[李继文等.华法林抗凝患者起搏器术后囊袋出血的观察临床心电学杂志2011,20(6):422-424.] 实验组：术中采用电刀切开及止血的93例，先以手术刀片切开表皮层,从真皮层开始用电刀切开,囊袋仍以钝性分离,如见出血点以电凝止血,起搏器植入后直接分层缝合,不再放置引流皮片。对照组：术中常规放置和引流85例。结果：对照组有4例在术后第3天、3例第4天、2例第6天出现血肿；实验组无血肿发生。江力勤等.起搏器囊袋血肿的防治.心脑血管病防治.2006,6(5):329-330. （四）囊袋制作要点根据起搏器大小制作囊袋；对皮下脂肪特别松弛患者,可将起搏器固定于胸大肌上；对皮下脂肪薄的患者可考虑将起搏器埋置在较深的肌肉筋膜间。 （五）术后沙袋压迫方法：囊袋上方0.5kg沙袋压迫6ｈ目的：可使手术中因暴露于空气而收缩的微血管在术后的再开放受到阻力，减少术后的渗血；能使起搏器与周围组织密切接触，缩小起搏器周边的空隙，促使渗血、渗液及时沿伤口渗出，有利于伤口愈合。有文献报道间断压迫（每压迫1小时放松10分钟）的方法较持续压迫囊袋上方6小时既未增加囊袋血肿的发生率，又有效降低了局部皮肤缺血坏死的发生率；[张素巧等.安置起搏器术后沙袋压迫方式改进的研究.护士进修杂志.2011,26(10):928-929.] （六）术后活动指导术后将患者平移至床上；术后6ｈ内，平卧位休息，术侧肢体制动；6-12小时，床头摇高30-60°，取半卧位，鼓励患者握拳、旋转腕关节、屈伸肘关节等活动；12小时后，轻度左侧卧位（左倾30°）；[张素巧等.起搏器植入术后患者的早期康复护理.康复护理.2011,26(4):301-302.]术后24小时即可下床活动；[费红等.心脏起搏器植入术后卧床时间研究进展.护理学报.2011,18(2):28-29.]对术后烦躁的患者适当使用约束带。 （一）出血缓慢，出血量少，皮肤张力小局部沙袋压迫24-48小时弹力绷带加压包扎24小时局部芒硝外敷引用（二）出血缓慢，出血量较多无菌注射器穿刺抽取积血后再加压包扎（三）出血迅速，出血量大，皮肤张力高回导管室打开囊袋清创、结扎出血小血管止血，搁置引流条引流 芒硝主要成分为硫酸钠、硫酸钙、硫酸镁,无毒。中华大辞典中记载:芒硝味苦咸,苦能泻热,咸能软坚,故善消淤血能通化一切淤滞。其作用可能与外敷芒硝吸收皮下淤血积液中的水分有关。姚爱珍等.止痛消炎软膏用于起搏器安置术后囊袋血肿8例.中国煤炭工业医学杂志.2005,8(8):882.用中药芒硝外敷处理,药量视积血囊袋大小而定,一般1天20~50g,将芒硝平铺在1~2层纱布上,并紧贴在积血部位皮肤上,外用塑料纸隔绝空气中水分,再用胶布加压包扎、密封,每天更换1次。汪世军等.芒硝外敷处理心脏起搏器术后囊袋积血.浙江中西医结合杂志.2008,18(1):49-50. 囊袋感染 参照卫生部2000年医院感染诊断标准，起搏器囊袋及周围组织、导线经过的皮下隧道处出现切口红肿、线头外露伴脓痂覆盖或分泌物;囊袋红肿热痛有波动感、皮肤发亮变薄溃破、瘘管形成或发黑坏死；起搏器/导线不同程度外露均诊断为起搏器囊袋感染。 囊袋感染发生率：0.4%-1.8%囊袋感染的分布时间：术后3个月内为早发型，三个月后为迟发型，感染好发于术后6个月内。囊袋感染的病原学结果：早发型以金黄色葡萄球菌感染多见。迟发型以草绿色链球菌等细菌多见。 患者因素操作者因素环境因素机体免疫力低下合并其他疾病第三次更换起搏器缝合不当，切口脂肪液化手术时间超过三小时导管室无菌环境差未按规程洗手，违反无菌操作原则导管室管理不完善 （一）术前准备术前积极配合医生控制患者血糖，营养状况差的患者给予营养支持治疗。术前1d备皮,备皮范围上起颌下至右侧上胸部、右侧腋后线，动作轻柔,避免损伤皮肤;术前晚协助患者沐浴；术前0.5～2h静脉预防性应用抗生素1次;术前备皮范围用2%碘伏棉球擦洗1遍,并在起搏器囊袋切口处贴7cm×15cm的3M无菌敷料。 （二）无菌技术管理手术环境：空气、地面、物品、手术台、垃圾；无菌物品：规范放置、专人检查；手术者的手：严格按照卫生部手卫生指南中外科手消毒操作流程执行,洗手后用无菌巾擦干,再用3M手消毒剂消毒双手,手术操作时戴2副无菌手套；手术过程的细节管理：减少人员走动、限制参观人数，进入手术室人员需更换手术衣裤,戴好口罩、帽子。 （三）术后护理重视患者主诉，特别是持续疼痛的患者；术后持续应用抗生素5天；术后24小时内换药1次，之后每3天换药一次直至切口愈合，如渗出液多应及时更换敷料，严格无菌操作；换药时观察囊袋、切口处皮肤颜色，囊袋有无破溃，电极有无外漏，有渗出者做细菌培养。术后三天测量体温4/日，如有体温升高者应警惕囊袋感染。减少人员探视，保证患者充足睡眠和休息。 方法:在临时起搏器的支持下将起搏器完全移除,对原囊袋彻底清创、冲洗、消毒，并将原起搏器重新用环氧乙烷消毒,应用抗生素10-14天，于清创术后1周将原起搏器植入对侧皮下。优点：大大降低感染复发率。引用弊端：术后时间较长的患者电极不易拔除，强行拔除存在危险；患者不易接受。 Klug等报道105例因起搏器囊袋、外露电极周围感染入院患者拔除起搏器电极后，分别对电极血管内、外部分进行细菌培养，结果电极血管内部分79.3%病例培养阳性，电极外露部分91.6%病例细菌培养阳性。电极不完全拔除者50%感染复发，电极完全拔除者复发率仅1.0%。KlugD，WalletF，LacroixD，etal.Localsymptomsatthesiteofpacemakerimplantationindicatelatentsystemicinfection［J］.Heart，2004，90：882-886. 发现感染即刻取渗出液做细菌培养和药敏实验，予抗生素抗感染处理6天后行起搏器取出及囊袋清创术。局部麻醉后切开起搏器囊袋,取出起搏器,分离电极,对囊袋彻底清创消毒,并彻底消毒原起搏器及电极;于原囊袋下方或深层重做起搏器囊袋,电极经皮下隧道进入新囊袋,连接起搏器;缝合新旧囊袋。1.段徐,凌峰等.原囊袋下方重做囊袋处理起搏器囊袋感染2例报告.心脑血管病防治.2011,11(1):74-75.2.刘旭光等.起搏器囊袋炎症原部位深层埋置二例.中国心脏起搏与心电生理杂志.2009,23(3):280. 囊袋破溃 局部皮肤损伤局部感染全身因素影响起搏器血供起搏器安置位置影响血供起搏器排斥反应 囊袋制作技巧同前；囊袋感染预防与护理措施同前；囊袋处皮肤的保护：不用患侧肢体拄拐；消瘦者可应用起搏器托带,以减少伤口张力;洗澡时勿用力揉搓囊袋处皮肤；糖尿病患者控制好血糖，消瘦患者加强营养支持。 谢谢！ 盆腔结核的中医药治疗41 病名古代无“盆腔结核”的病名，散见于“不孕”、“血枯经闭”、“干血痨”、“女子痨”、“痨瘵”的论述中。42 《妇人大全良方.卷之五.妇人痨瘵叙论第一》“大略令人寒热盗汗，梦与鬼交，遗泄白浊，发干而耸。或腹中有块；……咳嗽痰涎；或咯脓血如肺痿、肺痈状；或复下利，羸瘦困乏，不自胜持；积月累年，以至于死。……奈其证多端，传变、迁移难以推测，故自古及今，愈此病者十不得一。”临床表现43 病者憎寒发热，自汗面白，目干口苦，精神不守，恐畏不能独卧，其传在肝。病者憎寒发热，面黑鼻燥，忽忽喜忘，大便苦难，或复泄泻、口疮，其传在心。病者憎寒发热，面青唇黄，舌本强，不能咽，饮食无味，四肢羸瘦，吐涎沫，其传在脾。病者憎寒发热，面赤鼻白，干燥毛折，咯嗽喘急，时吐白涎，或有血线，其传在肺。病者憎寒发热，面黄，耳轮焦枯，骨酸痛，小便白浊，遗沥，胸痛，其传在肾。传变44 现代中医认为盆腔结核临床多表现为不孕、月经紊乱、月经进行性减少，下腹坠痛，食欲不振，体倦乏力，午后潮热、手脚心热、舌光无苔，脉细数。45 病因病机“痨瘵起于阴虚”丹溪曰：痨瘵主乎阴虚，痰与血病。46 “今也痨瘵嗜欲不节，起居无时，七情六欲之火时动乎中，饮食劳倦之过屡伤乎体，渐而至于真水枯竭，阴火上炎，发为蒸蒸燥热，或寒热进退，似疟非疟，古方名曰蒸病是也。虽然名证不同，大抵不过咳嗽发热，咯血吐痰，白浊白淫，遗精盗汗，或心神恍惚，梦与鬼交。妇人则月闭不通，日渐尪羸，渐成痨瘵之候。其侍奉亲密之人，同气连枝，蒸陶日久，受其恶气，多遭传染，名曰传尸。一人患瘵，而后传注数十百人，甚而致于灭门者，诚有之矣。”（古今医统大全.卷之四十六.痨瘵门.病机.痨瘵起于阴虚）47 血枯经闭：脱血过淫、产乳众，血枯渐少不行经。骨蒸面白两颧赤，懒食消瘦咳嗽频。《医宗金鉴·妇科心法要诀》《妇科玉尺》“室女忧思积想在心，则经闭而痨怯者多。然亦有因脾胃伤损者，不尽可作血凝经闭治也。只需调养脾胃。……先天不足，或病后产后失于调理，以致真阴亏损，大热煎熬或阴虚火旺，肝不生血，或堕胎及产多而亡血，或因久患潮热，盗汗耗血，乃将成痨瘵之候矣，宜以滋阴养血清火药治之，此血枯也”。48 现代中医认为本病的病理实质是本虚标实。标实，即是瘵虫引起瘀热痰互结；本虚，则是患者因消耗性疾病造成的肾气不足，精血虚少的病变。临床表现为形态消瘦、面色不华、月经稀少，甚或闭经，胞宫发育不良等肾虚症状。49 中医药治疗50 理冲汤妇人经闭不行、产后恶露不绝，结为癥瘕，以致阴虚作热，阳虚作冷，食少劳嗽，虚证沓来。服此汤十余剂虚证自退。三十剂瘀血全消。安治室女月闭血枯，并治一切脏腑积聚，气郁脾弱，满闷痞胀，不能饮食。生黄芪三钱党参二钱于术二钱生山药五钱花粉四钱知母四钱三棱三钱莪术三钱生鸡内金三钱用水三盅煎至将成，加好醋少许，沸服。《医学衷中参西录》51 妇人干劳，经血三、四月不见，或五、六月不见，咳嗽急喘，饮食减少，四肢无力，午后发热，至晚尤甚，将此方（通窍活血汤）吃三剂或六剂，至重者九剂，未有不痊愈者。通窍活血汤赤芍一钱川芎一钱桃仁三钱（研泥）红花三钱老葱三根（切碎）鲜姜三钱（且碎）红枣七个（去核）麝香五厘（绢包）用黄酒半斤，将前七味煎二沸，临卧服。《医林改错·通窍活血汤所治之症目》52 牡丹散（《和济》）血气虚损，内则脉不行，外发潮热，肢体羸困，渐成骨蒸。干漆（炒）二两苏木、蓬莪术、鬼箭各一分甘草、当归、桂心、丹皮、赤芍、延胡索（炒）、陈皮、红花、乌药、没药（别研）各一两上咀，每服三钱，水一盅，煎七分，温服无时。《证治准绳·妇科》53 血竭散妇人血瘕作痛，脐下胀满，月经不行，发热体倦当归八分桂心六分赤芍（炒）六分延胡索（炒）四分血竭六分蒲黄（炒）六分上为末，每服二钱，空心酒调下54 癥瘕干血方妇人经水不利下，抵当汤主之。水蛭30个（鳌）虻虫30枚（鳌去翅足）桃仁20个（去皮）大黄3两（酒浸）《金匮要略·妇人杂病脉证并治》55 《奇方类编.卷下.妇人门.治干血痨》大木耳（水泡胀，去蒂，晒干，炒为细末）核桃仁（去皮，捣为泥）各一钱黄酒煮服，过半炷香时浑身汗出，是其验也。在汉唐治疗干血闭经中，干漆、桃仁、大黄、朴硝、水蛭、虻虫、丹皮、丹参、赤芍、大黄、当归、土瓜根等用药用得较多。56 外用：女子经闭久而成干痨，即干血痨。蒲黄二钱地黄一钱半胡椒一钱巴豆仁四分（研）绸裹用线带住，纳阴中三才许。《理骈文》57 若出现肾阴亏损、肾阳不足等证候，古人多取下背与小腹部之穴，以壮肾抗痨。如《扁鹊心书》载：“妇人产后热不退，恐渐成痨瘵，急灸脐下三百壮”58 对本证的预防与早治，古人均用灸法，如《医学入门》载：“虚损痨瘵，只宜早灸膏肓、四花，乃虚损未成之际”；《医学纲目》云：治疗本证“若灸之早，百发百中，累试可效”。59 《实用中医妇科学》（周凤梧主编）阴虚型六味地黄汤＋三甲煎地黄18山萸肉12淮山12云苓9丹皮9泽泻9生鳖甲30生龟板30生牡蛎30热轻虚实夹杂滋阴养血化瘀汤北沙参15当归12山楂炭12川断9川牛膝9郁金9延胡索9苦参9生蒲黄9如月经少加菟丝子、枸杞子各12。有包块加三棱、莪术各9、赤芍9、肉桂360 1、阴虚内热证滋阴清热、杀虫补虚加减秦艽鳖甲散秦艽9生鳖甲30生龟板30地骨15当归10乌梅10生地15延胡索9丹皮12白薇12白芍10香附9台乌9丛春雨中医妇科61 2、阴阳俱虚：阴阳双补、抗痨杀虫菟丝牡蛎左归丸生熟地黄各15枸杞15山萸肉12山药15鹿角霜10龟板10菟丝子30杜仲15川牛膝15熟附子10（先煎）肉桂6生牡蛎3062 3、肾阳虚补肾助阳，化瘀养荣川芎6白芍9当归9熟地黄9菟丝子30覆盆子9枸杞10车前子9五味子9淫羊藿15巴戟15仙茅9盐小茴香9黄柏963 中药外敷：透骨草200蟅虫10青蒿30百部30当归15银柴胡15秦艽15地骨皮15乌梅20知母15皂角刺12三棱15莪术15温盐水拌潮，装布袋中洒酒，醋各25g，隔水蒸开锅20分钟，热敷下腹部。暖水袋保温40～50分钟，每天一次。64 蔡小荪在盆腔结核的治疗上注重育肾填精法。根据月经三期规律，进行分段治疗。月经期以和养调经为主，增殖期以育肾通络为主，排卵前与分泌期以育肾培元为主。处方用药特点：首宗“胞脉暖则受物，冷则杀物”，虽为肾精不足之症，但不一味偏取滋肾养血填精之品，而是以生地、熟地、女贞子、旱莲草、牛膝、黄精等配仙灵脾、仙茅、巴戟肉、苁蓉诸温肾助阳药物，立法于阳中求阴，使阴得阳升源泉不绝。65 二是注重选用鹿角霜、紫河车、龟板、鳖甲等血肉有情之品，以竣补精血，且非此类药物无以滋其长期亏虚之精血。66 祛邪，即针对瘵虫引起的瘀、痰、热之结，达到抑制、消除、改善局部病变的目的。常用两组药物：一组为鱼腥草、山海螺、百部、功劳叶等，诸药均有很好的抗痨杀虫作用，山海螺兼具通络之长；鱼腥草多用于肺热咳嗽，运用于本病，确有较好的抗痨祛邪通络，改善局部病变的功效，与百部相配，疗效更佳。另一组是根据病情选用理气活血、清热利湿、化痰排浊诸法，以通其两歧。每选丹参、地龙、皂角刺、公丁香、路路通、王不留行子、瞿麦、穿山甲等药物。67 68'