最新5-1正常超声心动图课件PPT.ppt 119页

'5-1正常超声心动图 心脏的超声检测始于1954年,由Edler等创建的M型超声心动图。70年代发展了切面超声心动图,80年代又开展了频谱型和彩色多普勒超声心动图,使成为心脏检测中一完备的检测手段,为临床诊断各种心脏疾患提供了极有价值的信息。 正常M型超声心动图心室波群一般在第3肋间胸骨左缘，自前至后，所代表的解剖结构为胸壁、右室前壁、右室腔、室间隔、左室（及其乳头肌、腱索）与左室后壁。测定室腔大小、室壁厚度 二尖瓣后叶曲线，在收缩期与前叶合拢了形成共同之CD段，舒张期瓣口开放，前叶向前，后叶向后形成与前叶相镜样活动的双谷曲线。 室间隔、左室后壁曲线，室间隔左室面曲线在收缩期向后，舒张期向前，与左室后壁呈相反方向运动。收缩期室间隔及心室壁增厚，左室内径收缩期减小。 心底波群，胸骨左缘第2，3肋间所代表结构胸壁、右室流出道、主动脉根部及左心房。1.主动脉根部曲线上线代表右室流出道及主动脉前壁，下线代表主动脉后壁与左房前壁，收缩期向前，舒张期向后。二线呈前大后小，同步活动，双重扑动曲线。2.主动脉瓣曲线呈六角盒形，收缩期右瓣向前，后瓣向后，分别靠近主动脉前后和后壁，舒张期瓣叶闭合成一线。3．左房后壁曲线一般较平直，有时可见小波及凹陷 三尖瓣波群胸骨左缘2、3肋间声束指向右后,显示与二尖瓣曲线相似双峰曲线,但位置浅表。 肺动脉瓣曲线a波为心房收缩主动排血期，bc段右室收缩，肺动脉瓣迅速开放，c点肺动脉瓣开放最大时，CD相当收缩期，右室射血，de肺动脉瓣关闭曲线，e点肺动脉瓣关闭。 正常切面超声心动图心脏在胸腔内的位置常随体型、胸廓形态及体位而异，故不能根据体表的各种投影线或切面（如矢状、额状、横切向等来确定心脏内有关解剖结构）。因之，必须以心脏的本身轴线定出心脏的解剖切面和超声切面观。 探头方位：因选择超声的透声窗口位置的不同，造成对胸腔内心脏的观察角度（投射角）的不一。其所显示的心脏图形亦然各异。因此，探头方位必须予以标定或予说明。通常，在正常心脏的解剖位时，超声探头方位有如下4种：胸骨旁位：探头放置在胸骨左缘3-5肋间，声束扫面从前胸向背部。心尖部:探头放置左前胸心尖搏动显著的部位或于其稍内侧。声束扫面从心尖部指向头端及背部。肋下位：探头放置于左前胸最后一根肋骨的下缘，声束扫面从该处指向头端。胸骨上位:探头放置于胸骨上切迹及左、右胸锁关节处,声束扫面从该处指向足端(通常偏左)。 左心室长轴观探测平面与右胸锁关节,左乳头连线基本平行，显示右室、左室、左房、室间隔、主动脉、主动脉瓣，二尖瓣前后叶。注意：探测平面与心脏长轴平行，并探及真正的心尖部，此切面可观察各房室大小及形态，二尖瓣、主动脉瓣之启闭二尖瓣，主动脉瓣有无增厚、狭窄，长轴观尚有右心室流入道长轴观，右心室流出道长轴观。 心底短轴切面探头置心底大血管的正前方，扫描平面垂直于左心长轴切面，亦即和左房与右肋弓的连线基本平行。显示主动脉根部及其瓣叶、左房、右房、三尖瓣、右室、肺动脉干及瓣。如切面稍向上倾斜，则显示肺动脉主干及其左右分支。此切面可观察主动脉瓣、肺动脉瓣之启闭。主、肺动脉内径及关系，此切面并可显示左、右冠状动脉的近端。 二尖瓣水平短轴扫查平面与左室长轴相垂直，声束指向二尖瓣口，可显示左右室腔，室间隔与二尖瓣口，此切面声束再向下可显示腱索水平之切面。常用此切面观察心脏形态，左右室大小，二尖瓣启闭等。短轴观，尚有乳头肌水平短轴观，心尖水平短轴观等。 心尖位四腔观探头置心尖扑动处，声束指向右胸锁关节。显示左右心房、心室，二、三尖瓣口，室间隔房间隔与二尖瓣，三尖瓣连接点呈十字交叉。在此切面探头稍向上倾斜，扫描平面径主动脉根部，在四腔之间出现一环形的主动脉腔，此即五腔观。此外尚有心尖位左心二腔观，心尖位左心室长轴观等 肋下位四腔观探头置剑突下,声束向左上倾斜取冠状面的扫描图象，即为肋下四腔图，显示左右心房、心室、二尖瓣、三尖瓣、房间隔及室间隔等。尤适用于婴幼儿对房间隔缺损的显示尤优。转动探头声束指向可获肋下五腔观。 肋下位右室流出道观自四腔观作90度逆钟向旋转，声束扫面经过三尖瓣瓣环、室间隔、主动脉根部二尖瓣前叶，三尖瓣环，右室流出道与主肺动脉。 胸骨上位主动脉长轴观，获主动脉升部，弓部降部及其分支。胸骨上位主动脉短轴观在上述长轴作旋转90度，可显主动脉、上腔静脉、右肺动脉、左心房。动脉导管专用切面观由大血管短轴观，逆钟向旋30度显示主肺动脉及其分支，并显示降主动脉的斜切面，上下侧动，仔细检视肺动脉分叉处与降主动脉之间有否开放导管的存在。 正常多普勒血流频谱主动脉瓣口的血流在心脏收缩期，当主动脉瓣开放左心室开始射血时，经主动脉瓣口的血流速度上升，在射血后半期血流速度渐减慢，直到主动脉瓣关闭心脏开始舒张。若多普勒探测血流时，探头置于心尖，则由于血流背离探头方向而负性频移，记录到位于零线下方向的狭带形降支与升支曲线。反之，若探头置于胸骨上凹则由于血流向着探头，致正性频移，而记录到零线上方的狭带升支与降支曲线。 肺动脉瓣口的血流与主动脉瓣口的血流相仿。唯肺循环的低压阻力特点，使肺动脉瓣口流速曲线较园钝，峰值较低，出现较迟。 二尖瓣口的血流呈双峰的图型：前峰（E峰）出现在舒张早期的心室快速充盈期，其后血流减慢；当舒张晚期心房收缩时，二尖瓣口血流又加速而形成第二个峰（A峰）。此与二尖瓣的M型曲线一致。通常用多普勒探测二尖瓣口血流时，探头置于心尖，血流向着探头而致正性频移。所记录到的狭带M型流速曲线在零线上方。 三尖瓣口的血流与二尖瓣口的相仿。唯流速度较低，且随呼吸有明显的改变。 彩色多普勒血流显像(CDFI)历史：1981年Stevenson首先报告彩色编码数字型多选通多普勒在房室瓣关闭不全探测上的应用，但速度缓慢且无二维实时血流成像。1982年是彩色多普勒（CDFI）研究获巨大成功的一年。同年美Bommer发表“实时二维CDFI在心血管病诊断上的应用”，日本滑川、河西发表“自相关血流成像法”，逐开始在心脏疾病诊断中的应用。 特征二维观察脏器的解剖结构、大小、形态、血管走向，相互关系。CDFI显示血流的方向、速度，有无返流、分流，压力阶差，二者结合，图象实时直观、快速，正确的提供临床诊断有用的资料。大多数仪器同时有脉冲多普勒和连续多普勒。前者有距离选通，但易发生频率混叠；后者无距离选通，但能测得高速而不发生频率混叠。 彩色编码及显示为了瞬时内观察某一扫描线上众多部位的血流方向，将各个取样容积内的多普勒频移信号用自相反方法进行彩色编码。 1.血流方向与彩色类别红迎蓝离2．血流速度与彩色辉度色彩的亮度血流速度的快慢3．流速离散度的显示色调纯净者,离散度较小,紊乱流时,流速快慢参差甚大,标以绿色，黄色。4.五彩镶嵌血流图表示从狭窄孔至较大腔,呈旋涡,色彩由单一变为多样,呈显著紊乱,色彩呈红、黄、绿、蓝青多色混杂,五彩缤纷。 CDFI的观测1．探测部位从不同方向探查，观察血流彩色的变化，以了解血流方向与分布。2．血流时相与心电图同步观察,电影回放,能单帧步进观察彩色血流的变化,M型,每秒内彩色血流达数千条以上可精确定返流与分流的方向，其止点，持续时间。 心脏疾病的诊断正常心脏各种部位彩色血流(1)二尖瓣口:从心尖观舒张期二尖瓣开放后,快速充盈期,流速快,流量大。显示一宽阔明亮的红色血流束,轴心近瓣尖处红色鲜亮,甚至出现彩色倒错现象。边缘部流速较慢,红色渐暗。缓慢充盈期,血流达心尖后向流出道扩转，呈现兰色。心房收缩期,流速再增快,红色由暗变亮。收缩期无血流色彩显示。 (2)三尖瓣口：心尖观与二尖瓣相似的有规律的色彩变化。(3)主动脉瓣口：心尖五腔观，收缩期呈兰色，中心区最鲜艳，甚至出现色彩倒错现象，近动脉壁处渐暗。舒张期，无血流色彩。有时早期由主动脉瓣口至左室流出道的红色细小，时间短暂的血流，尚可属正常范围。(4)肺动脉瓣口：心底短轴观，见肺动脉干内收缩期兰色血流束。 狭窄性疾病风湿性心脏病二尖瓣狭窄，自心尖四腔观，四腔观可获血流与声束平行状态的最佳信号。舒张期瓣口血流变窄，血流束中央呈反色色彩，周边呈多色镶嵌。肺动脉瓣狭窄，肺动脉主干内见收缩期血流束变窄，以兰色为主的镶嵌状。主动脉瓣狭窄及三尖瓣狭窄见相应时相及腔室内的血流束改变，二尖瓣狭窄以脉冲之间连续多普勒之频谱估称瓣口面积压力阶差。 返流性疾病明确返流之起源、方向、分布、速度、性质。如乳头肌功能不全之二尖瓣返流可在左房内显示收缩期内左室返流至左房的血流束。风湿性返流病变多见为二尖瓣及主动脉瓣返流，老年性主动脉瓣返流亦为十分多见之病变。三尖瓣返流临床上重要性不及二尖瓣返流，肺动脉瓣返流可于右室流出道显示舒张期由非动脉返流来的血流束，流速不快。二尖瓣脱垂或腱索断裂均可获十分确切的诊断依据 分流性疾病先天性心脏病中最常见的房间隔缺损,可于高位四腔观显示房间隔回声中断并见舒张期内左房通过缺损口分流至右心房的红色血流束,缺口大者流束宽,多个缺损亦可分别显示,但以食道超声显示最佳。彩色血流图可将房缺的类型:中央型、下腔型、上腔型、或原发孔、继发孔等进行区分。 室间隔缺损,由于流入道、流出道间隔的空间位置需分别用不同切面加以探查,CDFI可形象化的诊断出室缺的部位、大小、单发或多发。其分流为收缩期左室向右室,流速快呈高速多色镶嵌,流束明显窄于房缺。对手术切口的选择甚有帮助。动脉导管未闭,于肺动脉内见来自降主动脉的血流束,为红色为主的镶嵌血流束,于舒张期。 先天性紫绀四联症彩色血流呈现心室水平左向右分流，及右室至主动脉的射流以及肺动脉狭窄之血流束，并可依肺动脉干的大小估计治疗效果。此外在一些少见的先天性心脏病诊断中CDFI亦可提供对诊断十分有用的信息。 CDFI技术的改进80年代问世从基础理论研究发展为成熟的临床诊断技术，进入90年代尖端计算机技术在CDFI中应用使“理想”的二维血流成像成为可能。快速、鲜明、忠实地反映血流动力学状态。在实用技术方面有很大进展。 (一)彩色窗口(ColorWinder)指彩色血流显像的深度和宽度，任意调节范围及部位，宽大时了解整体，缩小时局部密度上升，帧频加大，提高彩色血流显像的分辨力和实时性。 彩色标尺（ColorScale）将红蓝二种色彩由暗到明呈条形排列，在O线二旁用于标识不同速度，不同方向血流状态，条形标尺二端注明VP、VD。当改变重复频率及Nyquist极限时，能控制CDFI探测流速范围，定量掌握血流速度。 彩色地形图（ColorMap）适应不同组织器官的血流状态而设计的一系列色谱。标尺上显示色谱的微细变化。如正红、负蓝色谱，近基线处用非常暗淡的颜色可降低室壁运动的幻影。红蓝两段以白色显示，有利识别色彩倒错。加识的正红、负蓝色谱,基线附近明亮,宜观察低速血流二端缀以绿色,适于观察湍流状态。 彩色壁滤波指彩色处理过程中对血流信号滤波的阈限。不同等级的壁滤波可消除不同程度的频移讯号。获高速湍流应加大壁滤波选择High——以消除室壁缓慢活动造成频移幻影；消除低速血流信号使高速更突出。对低速血流检测中，降低壁滤波以免有效信号遗漏，彩色平滑处理，可消除离散的、不明来源的血流信号增进壁滤波功能。 湍流显示将湍流状态用不同亮度的绿色显示出来。尤对心脏检测可灵敏、鲜明显示流速快慢不一、方向分散紊乱的异常血流，并可自行设置S与D独立的血流速度为涡流显示的阈限。 彩色余辉可实时显示最大流速,将操作者设定的一段时间内的多普勒图象顺序组合成一个复合的多普勒图象,从而突出短促的收缩期或持续的舒张期最大流速,使更为地表现动脉性血流,改善对血流走向的描绘。 彩色灵敏度与彩色分辨力与成像帧频互相制约，成反比关系。传统CDFI提高灵敏度，必须减少帧频。降低灵敏度可增加帧频，改善血流信号实时性，现代技术设立高分辨力血流成像与高分辨力2D成像转换开关。根据需要调制，为高分辨力血流成像技术，可较大提高血流的敏感性而不减低帧频。进一步增强了射流与湍流的分辨力而不影响实时性。 探头频率灵变性晚近开发频率二元化探头，即2D中用高频，而血流成像中用低频率提高CDFI分辨力而不影响2D质量。 低速血流显示降低重复频率增加彩色灵敏度和降低彩色壁泸波水平等方法，用于低速血流显示。 彩色捕获固定某瞬时2D图，将一定帧数的CDI积累叠加经处理后合成新的彩色血流图像，捕获可实时也可2”、4”、6”，也可从电影回放中实现。 色转向2D声束于之垂直，Doppler希声束尽量与血流平行，尤浅表器官。彩色取样用正向偏斜20度或负向偏20度，使CDFI敏感 多普勒组织成像技术以D原理用彩色编码技术显示心肌的运动状态，以颜色的变化，反映组织生物力学微变信息。在此技术中D泸波水平大大降低，而能突出速度较慢的室壁运动信号，抑制速度较快的血流运动信号。 彩色室壁运动显示(CK) 甲状腺功能亢进症诊疗常规合肥市第二人民医院内分泌科 病史采集症状的发生时间、诱因、发展过程、程度（如多长时间内体重下降多少公斤）、有鉴别意义的有关症状（包括阴性症状）、治疗经过及其转归。 1．高代谢征候群：怕热、多汗、皮肤湿热、体重减轻；2．甲状腺：肿大、对称；3．眼部表现：突眼；4．精神神经系统：精神紧张、情绪激动、烦躁易怒；5．心血管系统：心悸、落空感；6．消化系统：食欲亢进或减退、大便次数增多、转氨酶升高；7．肌肉骨骼系统：肌无力或肌痛；8．皮肤、毛发：面颈部皮肤红斑样改变、斑秃、下肢胫前水肿。 体格检查1．皮肤：潮湿、斑秃；2．眼：突眼、甲亢眼征；3．甲状腺：肿大程度、质地、结节、杂音；4．心脏：心界、心率；5．下肢：胫前粘液水肿、腱反射。 实验室检查1．甲状腺激素：TT3，TT4，FT3，FT4，rT3。2．sTSH测定。3．TRH兴奋试验（必要时）：静注TRH200ug后TSH不增高者，支持原发性甲亢诊断。过度增高反应支持垂体性甲亢。4．甲状腺激素受体抗体（TRAb)测定：甲亢病人TRAb阳性率高达80％~90％,有预测复发的价值。 诊断标准1．高代谢征候群、突眼、甲状腺肿大。2．TT3，TT4，FT3，FT4增高。3．sTSH下降。 鉴别诊断1．单纯性甲状腺肿。2．神经官能症。3．更年期综合征。4．单侧突眼需与炎性假瘤，眶内肿瘤鉴别。 治疗原则1．休息与饮食2．抗甲状腺药物治疗3．辅助药物治疗4．放射性131I治疗5．手术治疗 休息与饮食初期适当休息。低碘、高热量、高蛋白、高糖、高维生素饮食。 抗甲状腺药物治疗（1）他巴唑（MM）：初始期5～10mg每日三次，渐减量至5～10mg/日维持，共服1.5～2年。（2）丙基硫氧密啶（PTU）：初始期50~100mg每日三次，渐减量至50~100mg/日维持，共服1.5~2年。（3）主要副作用：1）粒细胞减少或缺乏（MM较PTU多见），如中性粒细胞低于1.5×109/L,则应考虑停药。2）药疹，较常见，多可用抗组织胺药控制，皮疹严重时应停药。3）肝功能损害，多见转氨酶增高，少数可见胆汁淤积。4）血管炎。 辅助药物治疗（1）β－受体阻滞剂：普奈洛尔（心得安）、阿替洛尔（氨酰心安）、美托洛尔（倍它洛克）。用于甲亢初治期，心率正常后停药。哮喘病人禁用。（2）复方碘溶液：仅用于甲亢术前准备及甲亢危象，属暂时短期给药。（3）维生素B族：复合维生素。（4）辅助能量代谢：三磷酸腺苷(ATP)，肌苷。（5）粒细胞减少者，利血生,鲨肝醇，肌苷，VitB4。粒细胞缺乏者，须即停抗甲亢药，使用白细胞集落刺激因子，改其它方法治疗。（6）服抗甲状腺药过敏者，服抗过敏药，直至过敏症状消失。严重过敏者，需停抗甲状腺药，改其它方法治疗。 放射性131I治疗（1）适应证：1）成人Graves甲亢伴甲状腺II度肿大以上；2）抗甲状腺药物长期治疗无效或治疗后复发，及药物过敏者；3）心、肝、肾疾病不宜手术、术后复发、严重药物过敏者；4）某些结节性高功能性甲亢患者；5）甲亢合并白细胞减少和（或）血小板减少或全血细胞减少；（2）相对适应证：1）青少年和儿童甲亢，ATD药物治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；2）甲亢合并肝、肾功能损害；3）浸润性突眼。（3）禁忌证：妊娠、哺乳期妇女。病情严重者，先服抗甲状腺药3个月，症状减轻后，停药3~5天，服放射碘治疗。 手术治疗适应证：甲状腺巨大，有压迫症状；（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发，不愿长期服药者；（2）胸骨后甲状腺肿伴甲亢；（3）结节性甲状腺肿伴甲亢；（4）自主性高功能性甲状腺瘤；（5）甲状腺内冷结节疑及甲状腺癌变者。'