最新上消化道出血诊治指南课件PPT课件.ppt 54页

'上消化道出血诊治指南课件 概述急性非静脉曲张性上消化道出血（acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)是急诊科常见的问题，随着内镜技术的普及和发展，ANVUGIB的诊治取得显著进步，但其病死率仍高达6%-10%，且对各种诊疗技术的应用及其指征也存在较大的差异。2005年1月第一期中华内科杂志编委会制定。 定义ANVUGIB系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血，包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术吻合口附近疾患引起的出血，年发病率为50-150/10万。 病因诊断3.内镜是病因诊断中的关键检查应尽早24-48h进行，备好止血药物和器械。内镜检查禁忌者：HR>120bpm，SBP<90mmHg或较基础SBP降低>30mmHg、Hb<50g/L等，应先纠正。仔细检查易遗漏部位：贲门、胃底、胃体垂直部、胃直小弯、十二指肠球部后壁及球后。 病因诊断4.内镜阴性患者的病因检查仍有活动性出血，应急诊动脉造影，明确部位和病因，必要时栓塞止血。出血停止、病情稳定可胃肠钡餐造影或放射性核素扫描，此特异性差。慢性隐性出血或少量出血可考虑小肠镜检查。各种检查仍不能明确而出血不停，病急可考虑剖腹探察，术中可结合内镜检查明确出血部位。 定性诊断对内镜发现的病灶，只要许可，应直视下活检明确病灶性质。对钡剂等影像检查应根据其特点做出是炎症、溃疡或恶性肿瘤的诊断。 出血严重度与预后的判断1.必要化验检查常规项目：呕吐物或粪便隐血试验、RBC、Hb、Hct等。为明确病因、判断病情和指导治疗，尚需凝血功能试验、肝肾功能、肿瘤标志物等。 出血严重度与预后的判断2.失血量的判断根据呕血或黑便量难以判断出血量。根据临床综合指标分为：大量出血、显性出血和隐性出血。根据血容量减少导致周围循环的改变来判断：轻度、中度和重度（见表）。 上消化道出血病情严重程度分级分级年龄伴发病失血量血压脉搏(bpm)Hb（g/l）症状轻度60无<500ml基本正常正常无变化头昏中度60无500-1000下降>10070-100晕厥、口渴、少尿重度60有>1500SBP<80>120<70肢冷、少尿、意识模糊 出血严重度与预后的判断3.活动性出血的判断提示出血停止：症状好转、脉搏及血压稳定、尿量大于30ml/h。提示活动性出血（1）根据症状和化验情况判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断 出血严重度与预后的判断（1）根据症状和化验判断活动性出血呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃。经补液周围循环无改善，或暂时好转而又恶化，CVP仍有波动，稍稳定又再下降。RBC、Hb、与Hct继续下降，网织持续增高。补液与尿量足够的情况下，Bun持续或再次增高。胃管抽出物有较多新鲜血。 出血严重度与预后的判断（2）根据内镜检查溃疡基地情况判断再出血出血性消化性溃疡的Forrest分级Forrest分级溃疡病变再出血概率（%）1a喷射样出血551b活动性渗血552a血管显露432b附有凝血块222c黑色基底103基底洁净5 出血严重度与预后的判断4.预后的评估（1）病情严重程度分级：一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标分轻、中、重度。（2）Rockall评分系统分级 出血严重度与预后的判断Rockall评分系统分级高危人群积分5分，中危3-4分，低危0-2分。急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分系统变量评分0123年龄（岁）<6060-79>80休克无休克心动过速低血压伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和其他重要伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散内镜诊断无病变，Mallory-Weiss综合征溃疡等其他病变上消化道恶性疾病内镜下出血征象无或有黑斑上消化道血液潴留，黏附血凝块，血管显露或喷血 治疗80%的消化性溃疡出血会自性停止，再出血或持续出血的病死率较高。应根据病情行个体化分级救治。推荐的诊治流程 上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分>3分)低危（Rockall评分<3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败 (一)出血征象的监测记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量；定期复查RBC、Hb、Hct与BUN等；推荐对活动性出血或重度者应插入胃管，观察出血停止与否；监测意识状态、P和Bp、肢温，皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等；留置导尿CVP测定老年患者常需心电、SpO2、呼吸监护。 (二)液体复苏立即建立快速静脉通道，并选择较粗静脉以备输血，最好能留置导管。补液先晶体液后胶体液。在补足液体下，如血压仍不稳，可选用血管活性药以改善脏器的血液灌注。 (二)液体复苏血容量补足征象：意识恢复；四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润，肛温与皮温差减少；脉搏由快弱转为有力，SBP接近正常，脉差大于30mmHg；尿量多于30ml/h；CVP恢复正常。输血指征：A、SBp<90mmHg，或较基础SBp降低>30mmHgB、Hb<50-70g/L,Hct<25%;C、HR增快(>120bpm) (三)止血措施内镜下止血：首选，起效迅速、疗效确切。抑酸药物：1.推荐大剂量PPI治疗：奥美拉唑80mgIV+8mg/h持续72h2.H2RA：可用于低危患者。止血药物：不作为一线用药，避免滥用。（VitK1、抗纤溶药、云南白药、硫糖铝、冰冻去甲）选择性血管造影及栓塞治疗手术治疗：诊断明确但药物和介入治疗无效者，诊断不明确但无禁忌证者，可考虑手术结合术中内镜止血治疗 原发病的治疗抗幽门螺杆菌治疗；长期服非甾体抗炎药者推荐同时服用PPI或黏膜保护剂。 上消化道出血评估失血量（症状、Bp、P、化验等）判断有否活动性出血（伴随症状、Bp、P、化验等）病情严重度分级（Rockall评分）静脉曲张相应处理非静脉曲张中高危（Rockall评分>3分)低危（Rockall评分<3分)鉴别出血病因（病史、临床表现、化验、内镜）监护病房普通病房口服PPIs液体复苏（晶体、胶体和血液）静脉大剂量PPIs重复内镜治疗、经血管造影介入治疗原发病治疗及随访止血治疗监测（出血征象和生命体征）内镜检查与治疗口服PPIs手术治疗失败成功成功成功失败 耳胀耳闭指耳内胀闷堵塞感，伴有听力下降。病初起，以耳内胀闷为主，或兼有疼痛；病久者，耳内如物阻隔，听力逐渐下降为主要临床表现之耳科疾病。26医学 一风邪外袭证辨证主症：耳内作胀、不适或微痛，耳鸣，自听增强，听力下降；可伴有鼻塞、流涕、头痛、发热恶寒等症；舌质淡红，苔薄白，脉浮。27医学 二肝胆湿热证主症：耳内胀闷堵塞感,耳内微痛，耳鸣，自听增强，听力下降；烦躁易怒，口苦口干，胸胁苦闷；舌红苔黄腻，脉弦数。28医学 三脾虚湿困证主症：耳内胀闷堵塞感，日久不愈，听力渐降，耳鸣；可伴有胸闷纳呆，腹胀便溏，肢倦乏力，面色不华；舌质淡红，或舌体胖，边有齿印，脉细滑或细缓。29医学 四气滞血瘀证主症：耳内胀闷阻塞感，日久不愈，甚则如物阻隔，听力明显下降，逐渐加重，耳鸣；舌质淡暗，或边有瘀点，脉细涩。30医学 肺系病变：风邪外袭脾胃病变：脾虚湿困肝胆病变：肝胆湿热其他：气血瘀滞31医学 暴聋指在数分钟、数小时或3天以内突然发生的、明显的听力下降，可伴耳鸣、耳堵塞感、眩晕、恶心、呕吐，但无眩晕反复发作史，多为单耳发病，少数亦可双耳发病为主要临床表现之耳科疾病。。32医学 一风邪外犯证辨证主症：突发听力下降，伴鼻塞、流涕，或有头痛，耳胀闷；或有恶寒、发热、身疼；舌质淡红或红，苔薄白，脉浮。33医学 二气滞血瘀证主症：突发听力下降，常伴耳胀闷堵塞感或耳痛，耳鸣不止，或伴眩晕；舌质暗红或有瘀点，脉涩。34医学 三肝火上扰证主症：突发听力下降，常出现于情绪波动后，或伴耳鸣；或有头痛、眩晕，面红目赤，口苦咽干，烦躁不安或胁痛，大便秘结，小便黄；舌红苔黄，脉弦数有力。35医学 四痰火郁结证主症：突发听力下降，或伴耳鸣，自觉耳内阻塞感；头昏沉重，胸脘满闷，咳嗽痰多，口苦，大便秘结，小便色黄；舌红苔黄腻，脉弦滑。36医学 五气血亏虚证主症：突发听力下降，常在劳累后发生，或伴耳鸣、眩晕；倦怠乏力，声低气怯，面色无华，食欲不振，大便溏薄，心悸失眠；舌质淡，苔白，脉细弱。37医学 肺系病变：风邪外犯脾胃病变：痰火郁结肝胆病变：肝火上扰其他：气血亏虚气滞血瘀38医学 鼻渊指鼻塞、鼻流浊涕，量多不止为主要临床表现之鼻科疾病。39医学 一肺经风热主症：鼻涕混浊，量多，鼻塞，嗅觉减退，头昏头痛，恶风发热，汗出咳嗽，痰多。舌苔薄白，脉浮数40医学 二胆腑郁热主症：鼻塞，涕脓稠量多，色黄或黄绿，臭秽，嗅觉减退，头痛较剧，口苦咽干，目眩，心烦易怒，耳呜耳聋，舌红苔黄或腻，脉弦数41医学 三脾胃湿热鼻渊主症：鼻塞持续，涕黄脓稠量多，嗅觉减退，头昏头痛，头闷胀，倦怠乏力，脘痞腹胀，食少纳呆，小便黄赤，舌红苔黄或腻，脉滑数有力42医学 四肺气虚寒鼻渊主症：鼻塞反复发作，涕粘白，头昏头痛，嗅觉减退，稍遇风寒，诸症即加重，气短乏力，少气懒言，语声低微，面色苍白，咳嗽痰多，喷嚏时作，自汗畏风，舌淡苔薄，脉细弱无力43医学 五脾气虚弱鼻渊主证鼻塞时轻重，涕粘白，混浊，量多，劳累后加重，嗅觉减退，头昏头痛，食少便溏，纳呆，脘腹胀満，面色萎黄，倦怠乏力，舌胖或边尖有齿痕，舌淡苔薄，脉细弱44医学 肺系病变：外邪侵袭肺（卫）气虚寒脾胃病变：脾胃湿热脾胃虚弱肝胆病变：胆腑郁热其他：气血瘀滞45医学 慢喉喑指声音不扬，甚至嘶哑失音为主要症状的慢性咽喉疾病。46医学 一肺肾阴虚辨证证候：声嘶曰久，咽喉干燥，焮热微痛，喉痒，干咳，痰少而粘。声带暗红，或边缘增厚。咽喉肌膜干燥暗红，或有少许粘痰附着。全身可见颧红，唇赤，头晕耳鸣，虚烦少寐，腰膝酸软，手足心热，舌红少苔，脉细数。47医学 二肺脾气虚证候：声音嘶哑， 日久不愈，服凉药或遇劳益甚，上午症状明显，语音低沉，讲话费力。咽喉粘膜色淡，声带肿而不红；或松弛无力，闭合不良。全身症见面色淡白或萎黄．倦怠乏力．易感冒， 口淡不渴，痰多粘白．纳减腹胀，便溏，舌质淡嫩．苔白．脉虚缓。48医学 三气滞血瘀痰凝证候：声嘶日久，缠绵难愈，喉内有痰，有梗阻感。或喉部微痛，痛处不移，按之亦痛。声带肥厚色暗红，或有小结；息肉，发音时闭合不全。常有长期过度用声的病史。全身可见胸胁脘腹胀闷不舒，时轻时重，或咽喉干燥．欲饮而不多，舌质暗淡或有瘀点，脉弦滑。49医学 肺脾肾病变：肺肾阴虚肺脾气虚其他：气滞血瘀痰凝50医学 鼾眠指夜间睡眠时呼吸暂停低通气指数(即平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数)>5为主要临床表现的疾病。51医学 一肺脾气虚,痰热内壅辨证眠时有鼾声，鼾声响亮，时断时续，气粗,夜寐不实，晨起口干，咳痰黄而黏，便秘，易汗，乏力。舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦滑数。52医学 二脾气不足，痰湿内阻眠时有鼾声，鼾声响亮，时断时续，形体肥胖，晨起口干不明显，胸闷，咳痰白稀，神疲嗜睡，睡不解乏，健忘，脘痞。舌质淡红，边有齿痕，舌苔白或白腻或白滑，脉弦滑或濡缓。53医学 三肺脾肾虚，痰瘀互结眠时有鼾声，鼾声响亮，时断时续，夜寐不实，时时鼾醒，口干但不欲饮，晨起头痛，胸闷，面色晦暗，健忘，气短，神倦乏力，腰膝酸软。舌质暗红，或有瘀斑瘀点，舌苔薄润，脉细涩。54医学'