最新上消化道出血诊治进展课件PPT.ppt 63页

'上消化道出血诊治进展 主要内容定　义发病率病　因内镜检查目的时机条件处　理复苏内镜止血药物治疗手术随访 定　义呕血－呕吐鲜红色的血液呕吐咖啡渣样物质－呕吐黑色血液黑粪－排出柏油样大便便血－经直肠排出红色血液再出血－伴发休克（P＞100次／min，收缩压＜100mmHg，中心静脉压下降＞5mmHg或24hHb下降＞20g/L）的新鲜呕血及／或黑便（再出血应经内镜证实）PalmarKRGuidelineGut.2002 内镜检查－专家共识意见准确诊断出血原因－有助于治疗治疗性内镜检查－改善重症患者的预后推荐早期内镜检查－最理想时机入院后次晨有经验的内镜医师操作推荐急诊内镜检查在手术室进行伴有大量出血及休克者，要求在严密监护支持下行急诊内镜诊疗PalmarKR.GuidelineGut2002 处理原则依出血严重程度、原因及伴发疾病而定轻度出血、年轻者－普通病房治疗，短期住院伴有多种疾病、重度出血者－应在ICU治疗PalmarKR.GuidelineGut2002 处理流程呕血、黑粪小量出血大量出血普通病房中观察择期性内镜检查早期出院在监护条件下复苏内镜检查最近出血主要指标静脉曲张无最近出血指标内镜下治疗见其他指导原则在普通病房内观察失败失败手术治疗止血成功稳定考虑H.pylori根除治疗再出血重复内镜治疗成功常规血液检查±配血PalmarKR.GuidelineGut2002 出血严重程度的评估Rocket危险因素评估年龄增加－死亡率与年龄密切相关＜40岁罕见死亡＞90岁死亡危险增加30%伴发病－死亡率与伴随全身疾病密切相关休克－P＞100次／min，收缩压＜100mmHg内镜所见－内镜检查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底洁净的溃疡：极少再出血及死亡PalmarKR.GuidelineGut2002 急性出血患者Rocket再出血及死亡危险性评估系统评分变量0123年龄(岁)＜6060－79≥80休克无休克（收缩压＞100mmHg，脉率＜100次／分）心动过速（脉率＞100次／分，收缩压＞100mmHg）低血压（收缩压＜100mmHg），脉率＞100次／分伴发病无心力衰竭、缺血性心脏病和任何主要的伴发病肝衰竭、肾衰竭和癌肿播散诊断Mallory-Weiss撕裂，无病变，无显著近期出血亦象所有其他诊断上消化道恶性疾病显著近期出血迹象无或有黑点上消化道中有血液、血凝块黏附，可见或喷血的血管PalmarKR.GuidelineGut2002 出血紧急处理（复苏）建立静脉通路，纠正液体丢失，恢复血压识别伴发疾病并予以适当治疗血液常规检查评估出血的严重程度PalmarKR.GuidelineGut2002 轻、中度出血处理脉搏、BP－正常Hb＞100g/L患者无伴发疾病年龄＜60岁入住普通病房病情稳定可饮水检测：BP、P、尿量1次／h考虑：内镜检查Hp根除，抑酸剂应用，NSAIDs应用建议PalmarKR.GuidelineGut2002 重度出血处理年龄＞60岁P＞100次／min收缩压＜100mmHgHb＜100g/L多伴有全身疾病复苏后即可住院（ICU）生命体征检测：监护仪使用，BP、P，留置导尿管，检测血容量／h，据中心静脉压补充液体血液检查：Hb、PLT、WBC＋DC、生化、肾或、血型、交叉、配血、PT判断有无肝病禁食血液动力学稳定后→内镜检查PalmarKR.GuidelineGut2002 低血容量休克的处理肘窝2个粗静脉留置导管无肝病者，快速输注生理盐水→P↓、BP及中心静脉压↑，尿量正常输血指征有大量呕血病史及休克Hb＜100g/LPalmarKR.GuidelineGut2002 低血容量性休克症状、体征和液体补充血液丢失(ml)＜750750－15001500－2000＞2000血液丢失%bv＜15%15－30%30－40%＞40%脉率＜100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降脉压正常或增加减低减低减低呼吸率14－2020－3030－40＞35尿量＞3020－30精神状态轻度焦虑中度焦虑焦虑和意识模糊意识模糊和昏睡液体补充晶体液晶体液晶体液和血液晶体液和血液PalmarKR.GuidelineGut2002 内镜检查时机－出血量相对较少者：半择期内镜检查大出血者：紧急内镜检查条件－血压和中心静脉压稳定有条件可气管插管，以防误吸目的－查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡判断预后：评估出血、死亡的危险性，识别出血部位施行治疗PalmarKR.GuidelineGut2002 药物治疗抑酸药物应用理论基础酸性环境下血凝块稳定性下降血小板聚集最佳pH值＞6.0pH＜6.0血凝块发生溶解PalmarKR.GuidelineGut2002 对制酸剂的要求快速升高pH＞6.0，并能持续维持推荐应用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH＞6.0多项多中心研究证实：静脉注射PPI可收到较好的临床效果降低再出血率降低输血量降低住院天数降低死亡率PalmarKR.GuidelineGut2002 胃内pH对止血过程的影响止血过程为高度pH敏感性反应酸性环境不利止血pH7.0止血反应正常pH6.8以下止血反应异常pH6.0以下血小板解聚CT延长4倍以上pH5.4以下血小板聚集及凝血不能pH4.0以下纤维蛋白血栓溶解 抑制胃酸治疗上消化道出血使胃内pH持续维持在6以上部分恢复血小板聚集功能使凝血反应得以进行使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效 生长抑素大剂量静注生长抑素→抑制胃酸分泌减少内脏血流（理论上有效的止血药）PalmarKR.GuidelineGut2002 抗纤溶药物荟萃分析显示止血环酸不能降低再出血率可减少手术趋势降低死亡趋势PalmarKR.GuidelineGut2002 内镜止血指征食管静脉曲张出血有近期出血迹像的溃疡患者喷射状渗血性活动性出血有血管裸露有血凝块附着溃疡基底洁净溃疡内有黑或红色出血点内镜止血治疗不需内镜治疗PalmarKR.GuidelineGut2002 注射止血治疗首选1∶10000肾上腺溶液出血点周围4点注射及注入出血血管注射剂量4～16ml初次止血率96%再出血发生率15.2%（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）局部注射无水乙醇，并不优于1∶10000肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便PalmarKR.GuidelineGut2002 Mallory-Weiss撕裂自行性止血偶尔需内镜止血治疗热治疗及1∶10000肾上腺溶液注射有效PalmarKR.GuidelineGut2002 血管畸形－毛细血管扩张、胃窦部血管扩张APC及热探头 热治疗－热探头及多极电凝热探头（20～30焦耳）＋加压→黑色区域疗效与注射1∶10000肾上腺溶液相同激光治疗不再应用PalmarKR.GuidelineGut2002 Dieulafoy病变常难以诊断与治疗皮圈结扎注射治疗热治疗止血夹PalmarKR.GuidelineGut2002 内镜检查后的处理仍需密切监护BP、P、尿量重点观察有无再出血或继续出血4～6h，血液动力学稳定者可饮食或流质无须延长进食时间PalmarKR.GuidelineGut2002 是否需要复查内镜指征有活动性再出血的证据新鲜的黑便或呕血、BP↓、P↑、CVP↓初次内镜治疗疗效不确切12～24h后可追加治疗PalmarKR.GuidelineGut2002 外科手术指征：内镜治疗不能有效止血时间：避免午夜～清晨7时间手术术者：有经验的麻醉师＋有经验的外科医师术式：胃溃疡－据大小、部位→胃大部切除老年者、身体状况不佳→简化手术，局部切除，缝合溃疡PalmarKR.GuidelineGut2002 随访溃疡出血者－标准的溃疡治疗－Hp根除治疗NSAIDs或阿斯匹林相关溃疡者－停用NSAIDs并用PPI治疗胃溃疡出血者－出院后6周连续服用PPI，重复内镜检查，观察溃疡愈合情况及除外恶性病变球溃疡出血－Hp根除者不须胃镜复查，但如须继续服用NSAIDs者，则须复查PalmarKR.GuidelineGut2002 第三章房地产交易流程与合同3.1　案例导入3.2　房地产转让流程与合同3.3　房地产租赁和抵押流程与合同3.4　房地产抵押流程与合同3.5　实训项目与练习 3.1案例导入案例1-1以非正规手续购买房屋之后【思考与讨论】案例1-2卖房合同刚签好，房屋卖方就反悔【思考与讨论】 3.2　房地产转让流程与合同3.2.1房地产转让的基本概念房地产转让：指房地产权利人通过买卖、赠与或其他合法方式将其房地产转让给他人的行为。主要包括下列三种：1．以房地产作价入股或者作为合作条件与他人成立企业法人，房地产权属发生变更；2．以房地产抵债，房地产权属发生转移；3．因企业被收购、兼并或合并，房地产权属随之转移； 3.2.2　房地产买卖的基本流程3.2.2.1商品房预售流程第一步，预购人通过中介，媒体等渠道寻找中意楼盘，第二步，预购人查询该楼盘的基本情况；第三步，预购人与开发商签订商品房预售合同；第四步，办理预售合同文本登记备案；第五步，商品房竣工后，开发商办理初始登记，交付房屋；第六步，与开发商签订房屋交接书；第七步，办理交易过户、登记领取房产证书手续。 3.2.2.2　商品房销售基本流程商品房销售的一般流程：第一步，购房人通过中介、媒体等渠道寻找中意楼盘；第二步，购房人查询该楼盘的基本情况；第三步，购房人与商品房开发商订立商品房买卖合同；第四步，交易过户登记。 3.2.2.3　二手房屋买卖基本流程二手房买卖的一般流程：第一步，购房人或卖房人通过中介、媒体等渠道寻找交易对象；第二步，交易双方签订房屋买卖合同；第三步，办理产权转移登记过户手续。房屋买卖双方持房屋买卖合同，到房屋所在地房地产产权管理部门办理房屋产权和土地使用权转移登记，换取新的房产证。 3.2.2.4　房屋在建工程转让在建工程转让的一般流程为：第一步，房屋在建工程权利人向房地产管理部门提出在建工程转让申请；第二步，房地产管理部门对申请进行审核、批复；第三步，转让双方签订在建工程转让合同。 3.2.2.5　已购公房上市交易基本流程公房：也称公有住房、国有住宅，指由国家以及国有企业、事业单位投资兴建、销售的住宅，在出售之前其所有权归国家拥有。已购公房上市交易基本流程：第一步，卖方先取得所购公房上市交易的资格。第二步，买卖双方达成交易协议，签订买卖合同。第三步，买方办理房屋所有权证。 3.2.2.6　已购经济适用住房上市交易条件与基本流程1、经济适用住房上市交易的条件2、经济适用住房上市交易的基本程序第一步，卖方先取得所购经济适用住房上市交易的资格。第二步，买卖双方达成交易协议，签订买卖合同。第三步，买方办理房屋所有权证。 3.2.3　房地产交换的基本流程第一步：换房人通过房地产中介等渠道寻找交换的房源；第二步：交换双方签订公（私）有住房差价换房合同；第三步：到房地产登记机构进行换房合同登记备案和审核；第四步：交换双方支付差价款和相关税费；第五步：产权交易过户或办理公房租赁变更手续，领取房地产权证或公房租赁证。 3.2.4　房地产赠与的基本流程1．生前赠与基本流程第一步：赠与人与受赠人签署赠与书、受赠书；第二步：赠与双方持赠与书、受赠书到公证机关进行公证。赠与书、受赠书经公证机关公证后有效；第三步：赠与双方持公证后的赠与书、受赠书、房地产权证等资料到房地产登记机构办理赠与登记过户、领证等手续。2．遗赠基本流程第一步：房地产权利人生前订立遗嘱，承诺将其自有的房地产在其死后全部或部分赠送给受赠人，此遗嘱也须经公证机关公证后才生效；第二步：房地产权利人死亡，遗嘱生效，受赠人表示接受赠与；第三步：受赠人持有关合法文件到房地产登记机构办理过户登记领证手续。 3.2.5商品房买卖合同商品房买卖合同：指开发商销售自己所开发的商品房时，与购房者签订的买卖合同。 商品房买卖合同内容主要条款：1．合同双方当事人的姓名或名称、住所、联系方式等；2．转让房地产的坐落、面积、预售许可证、设施状况等基本情况；3．计价方式及价款；4．付款方式及期限；5．面积差异处理方式；6．交付期限；7．违约责任；8．规划、设计变更的约定；9．交接、产权登记的约定；10．争议解决处理办法；11．相关附件及补充条款；12．当事人约定的其他条款。 3.2.6　二手房屋买卖合同主要条款有：1．买卖房地产当事人的姓名或名称、依据；2．买卖房地产的坐落、地点、面积；3．房屋的平面图、结构、建筑质量、装饰标准以及附属设施，配套设施等情况；4．买卖的价格、支付方式和期限；5．交付日期；6．违约责任；7．争议解决处理办法；8．买卖双方当事人约定的其他事项。 3.3房地产租赁和抵押流程与合同3.3.1房屋租赁的基本流程房屋租赁：实际上是房屋流通的一种特殊形式，它是通过房屋出租逐步实现房屋价值，从而使出租人得到收益回报的一种房地产交易形式主要有：房屋出租和房屋转租两种方式 3.3.1.1　房屋出租的流程一般流程为：第一步，出租方或承租方通过中介等渠道寻找合适的承租人或出租房源。第二步，签订房屋租赁合同时，可参照示范文本，也可由租赁双方自行拟订合同。合同中特别应明确出租房屋的用途，不得擅自改变原使用用途。第三步，将租赁合同及相关材料到租赁房屋所在地的房地产登记机关申请办理房屋租赁合同登记备案。第四步，领取租赁证，缴纳相关税费。 3.3.1.2　房屋转租的流程房屋转租的基本流程为：1．原承租人取得原出租人的书面同意，将其原出租的房屋部分或全部再出租；2．原承租人与承租人签订房屋转租合同；3．将转租合同和原房屋租赁证到记房地产登记机关办理房屋转租合同登记备案；4．领取经注记盖章的原房屋租赁证，缴纳有关税费； 3.3.2　房屋租赁合同房屋租赁合同指出租人在一定期限内将房屋转移给承租人的占有、使用、收益的协议。 房屋租赁合同内容房屋租赁合同主要条款：1．当事人姓名或名称及住所；2．房屋的坐落、面积、结构、附属设施及设备状况；3．租赁用途；4．交付日期；5．租赁期限；6．租金及支付方式和期限7．房屋的使用要求和修缮责任；8．返还时房屋的状态；9．违约责任；10．当事人约定的其他条款。 3.4房地产抵押流程与合同3.4.1房屋抵押的基本流程房地产抵押：指债务人或第三人以不转移占有的方式向债权人提供土地使用权、房屋和房屋期权作为债权担保的法律行为。房地产抵押可以分：土地使用权抵押建设工程抵押预购商品房期权抵押现房抵押四种类型 3.4.1.1　土地使用权抵押流程土地使用权抵押的一般流程为：1、债务合同（主合同）依法成立，为履行债务合同，抵押人提供其依法拥有的土地使用权作担保。2、抵押人与抵押权人签订土地使用权抵押合同（从合同），将依法取得的土地使用权设定抵押。3、将抵押合同、债务合同及房地产权属证书等有关资料到登记机关办理抵押登记。4、领取房地产的他项权利证明及经注记的权属证书。5、债务履行完毕，抵押双方向登记机关申请办理抵押注销手续。 3.4.1.2　建设工程抵押流程建设工程抵押的一般流程是：1、债务合同成立，抵押人提供其合法拥有的在建房屋及土地使用权作担保。这还需要抵押人符合以下条件：2、签订抵押合同，将在建房屋及相应的土地使用权抵押，当债务不能履行时，抵押权人有权依法处理抵押物。3、持债务合同，抵押合同及房地产权利证书，建设工程规划许可证等有关资料到登记机关办理抵押登记。4、抵押权人保管他项权利证明，房地产权利人领取经注记的建设工程规划许可证；5、债务履行完毕，抵押双方持注销抵押申请书，经注记的土地使用权证，建设工程规划许可证到房地产登记机构办理注销抵押手续。 3.4.1.3　预购商品房期权抵押流程预购商品房期权的基本流程是：1、商品房预购人与商品房开发经营企业签订商品房预购合同，并交付部分房价款；2、持商品房预售合同到房地产登记机关登记备案。3、抵押权人与抵押人签订抵押合同。4、，抵押双方持抵押合同及经房地产登记机构登记备案的预售合同，到房地产登记机关办理抵押登记。5、抵押权人保管他项权利证明，房地产权利人领取已注记的预售合同。6、债务履行完毕或贷款已清偿，抵押双方持注销抵押申请书，他项权利证明及已注记的预售合同到房地产登记机关办理注销抵押登记手续。 3.4.1.4　现房抵押流程第一步，债务合同成立。债务人或第三人将自己依法拥有的房地产作担保。第二步，签订抵押合同。第三步，抵押双方持抵押合同，权利证书到登记机构办理抵押登记手续。如贷款购买商品房的，可在申请办理交易登记的同时申请办理抵押登记手续。第四步，抵押权人保管房地产他项权利证明，抵押人保管已注记的房地产权利证书；第五步，债务履行完毕，抵押双方持注销抵押申请书、他权利证书及已注记的权利证书到房地产登记机关办理注销手续。 3.4.2　房屋抵押合同3.4.2.1房地产抵押合同的特征1．房地产抵押合同是从合同。2．房地产抵押合同所设立的抵押权与其担保的债权同时存在；3．房地产抵押合同所设立的抵押权是一种他物权；4．房地产抵押合同生效后，抵押权人对抵押物不享有占有、使用、受益权；5．房地产抵押合同生效后，对抵押物具有限制性；6．抵押权人处分抵押物须按法律规定的程序进行。 3.4.2.2　房地产抵押合同的内容1．抵押人和抵押权人姓名或名称、住所；2．抵押物的坐落、用途、面积、价值、四至范围；3．被担保的主债权的种类、数额；4．债务人履行债务的期限；5．抵押担保的债权范围；6．抵押当事人约定的其他事项。 3.4.2.3　房地产抵押合同的成立房地产抵押合同签订后，应当向房地产登记机关办理抵押登记抵押合同自登记之日起生效，而不是自抵押合同签订之日起生效 3.5　实训项目与练习3.5.1房屋预购合同的签订3.5.1.1合同签订前的审查3.5.1.2商品房认购书或意向书的签订3.5.1.3合同的签订 3.5.2　实训练习房屋租赁合同的签订'