最新下肢动脉硬化闭塞症诊治指南课件PPT.ppt 37页

'下肢动脉硬化闭塞症诊治指南 全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作 发病相关危险因素年龄吸烟糖尿病高血压高脂血症高同型半胱氨酸血症慢性肾功能不全炎性指标(如C反应蛋白) 临床表现急性下肢缺血：下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由下肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。 临床表现急性下肢缺血：典型表现为“5P”症状，疼痛(Pain)苍白(Pallor)无脉(Pulselessness)麻痹(Paralysis)感觉异常(Paresthesia)冰冷(poikilothermia) 实验室检查1．血常规：血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。2．血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血红蛋白。3．尿液常规：血尿、蛋白尿等。4．肾功能：能否耐受血管外科手术。5．血脂：LDL增高是独立危险因素，动脉粥样硬化发病率呈正相关。 辅助检查踝肱指数(ABI)：指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压的比值，指导对缺血程度的判断。正常值为1．00～1．40，0．91—0．99为临界值。ABI≤0．90可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常<0．40。 辅助检查趾肱指数(TBI)：足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。TBI<0．70即可诊断下肢缺血。 辅助检查超声检查：了解血管腔及管壁的形态，诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，测量血流速度，便捷且无损伤。 辅助检查计算机断层动脉造影(CTA)：替代DSA的无创性诊断方式。CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。通过阅读横断面原始图像，可以提高诊断准确性。 辅助检查核磁共振动脉造影(MRA)MRA也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRA。 辅助检查数字减影血管造影(DSA)：DSA可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。随着CTA和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断。在CTA和MRA成像不佳、不能明确诊断时，DSA仍是最重要的检查手段。 诊断标准(1)年龄>40岁；(2)有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；(3)有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；(4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；(5)ABI≤0．9；(6)彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。 下肢ASO的严重程度分期Fontaine分期Rutherford分期 治疗针对心血管危险因素的治疗戒烟降脂控制血糖控制血压抗血小板和抗凝治疗 间歇性跛行的治疗运动和康复治疗规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力每次步行30～45min，每周至少3次，至少持续12周。 间歇性跛行的治疗药物治疗：西洛他唑（磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂）前列地尔(前列腺素类药物)沙格雷酯：（5-羟色胺受体拮抗药） 间歇性跛行的治疗血运重建：1、腔内治疗：包括球囊扩张成形术(PTA)、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。相对手术而言，并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。 间歇性跛行的治疗血运重建2、手术治疗：适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。手术方式：通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。可选用人工合成材料、自体静脉或采用复合手术(联合腔内治疗)的方法分别改善流入道或流出道。 严重下肢缺血和保肢治疗CLI预后差，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。CLI治疗的目的是保肢，进行血管重建治疗。 急性下肢缺血的治疗进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案。对所有ALI患者要立即开始抗凝治疗，通常用肝素或低分子肝素。对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等。 第二章中国儿童文学历史发展概述第一节中国史前儿童文学对于中国来说，儿童文学这个概念实在现代文学史上才出现，所以把现代以前的儿童文学叫做史前儿童文学。 一、古代民间文学中的儿童文学遗产神话——是最早的民间文学样式。如“盘古开天地”、“精卫填海”等，散见于《三海经》、《楚辞》等书中。民间传说——是叙述有名有姓的特定事迹的民间故事。它是神话的发展与延续。寓言——也是一种古老的民间文学形式。它是继神话消失后出现的。韵文作品——主要是儿歌（童谣）。如明代《演小儿语》收集了46首儿歌。清代《天籁集》收集48首儿歌。 二、古典文学中的儿童文学中的遗产诗歌方面——历代诗人有许多脍炙人口的短小诗作，内容通俗浅显，语言琅琅上口，易为儿童接受。如《咏鹅》《静夜思》《示儿》《牧童词》等。古典小说——《西游记》《聊斋志异》《封神演义》 三、古代传统启蒙文学读物《三字经》——采用韵文形式，文字精练，便于传诵。其中含用许多故事片段，如孟母三迁、孔融让梨等。《幼学琼林》、《千家诗》等四、近代儿童文学的萌芽资产阶级改良主义者，为宣传其政治主张，大力倡导给孩子们提供有关内容的文学作品和读物。如梁启超在《饮冰室诗话》等著作中，都曾论及儿童文学的重要性以及意义。 （一）出现了译介外国儿童读物的热潮（二）出现了一批热心儿童文学读物编译、创作的文化人。（三）出现了专门为儿童服务的报刊丛书。 第二节史前时期重要作家作品《演小儿语》——是一部儿歌专集，共收儿歌46首。编者吕坤，河南宁陵人，明代学者，他根据自己在河南、河北、陕西、陕西等地搜集到的民间儿歌，整理加工而成。这是现已发现的中国古代第一部儿歌专集。《西游记》——吴承恩《聊斋志异》——蒲松龄《水浒传》——施耐庵《镜花缘》——李汝珍《封神演义》——成书于万历年间。该书根据《武王伐纣平话》和有关民间流传的故事，经过作者改造、增补和创作而成。 第三节中国现代儿童文学一、中国现代儿童文学发展的条件中国现代儿童文学产生于五四时期，短短的30年时间，它迅速发展、壮大和成熟起来。其原因如下：（一）中国悠久、优秀的文学传统的滋养（二）五四新文化运动的影响与推动（三）对世界进步儿童文学的积极借鉴和吸收 二、中国现代儿童文学发展轨迹扫描之一：五四时期（一）思想理论建设：思想上——认识到儿童文学必须以儿童为出发点，理解和服务儿童的重要性。理论上——初步建立儿童文学理论。如周作人的童话研究等。（二）对外国儿童文学的引进(三)整理、开发我国民间儿童文学（四）多数成人作家为儿童创作（其中以儿歌、童话最多）如叶圣陶的童话为中国童话开创了一条自己的路。 三、中国现代儿童文学发展轨迹扫描之二：“左联”时期（一）儿童文化、文学协会的成立（二）出版业的扩大，儿童报刊、丛书如雨后春笋（三）再次引进外国儿童文学（四）儿童文学理论研究有了相当的规模（五）本期儿童文学创作以童话的成就最大———张天翼的《大林和小林》《秃秃大王》代表当时的最高水平 四、中国现代儿童文学发展轨迹扫描之三：抗日战争和解放战争时期抗日战争爆发打断了中国儿童文学发展的正常进程，系列杂志报刊相继停刊，作家编辑队伍分散；儿童文学的发展也投入到民族解放的洪流之中，出现以抗战为背景的的新的儿童刊物'