最新下肢深静脉血栓的护理 (3)PPT课件课件PPT.ppt 71页

'下肢深静脉血栓的护理(3)PPT课件 美国副总统切尼（67岁）2007年2月底到日本、澳大利亚、阿富汗和巴基斯坦访问，九天的时间里，在飞机上坐了65个小时，整个行程约4万公里。回国之后，感觉小腿有点不舒服。3月5日，医生经过超音波检查，在切尼的左小腿静脉里发现了一块血栓，后给予几次积极治疗后症状缓解。 固定坐姿超过3小时深静脉血栓风险加倍 为什么DVP常见于左下肢左下肢深静脉血栓形成高于右侧，是由于左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致 *发病机制 血流滞缓P1静脉壁损伤P2血液高凝P3病因 静脉血流滞缓手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。 静脉壁的损伤化学性损伤：静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。机械性损伤：静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。感染性损伤：化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。 血液高凝状态组织和细胞的损伤—见于休克、创伤、手术、组织坏死和输血反应等。药物所致—见于长期使用雌激素导致血管内溶血等副作用，肝素治疗病人有5%产生肝素血小板抗体。疾病所致—见于红细胞增多症、白血病、癌肿、糖尿病、高胱氨酸尿症、高脂血症、红斑狼疮、妊娠和脓毒血症等。 *好发人群 髋、膝部置换手术长期卧床严重创伤心肌梗死脊柱骨折静脉曲张既往有血栓史中风心力衰竭髋部骨折 DVT是骨科大手术后常见并发症之一，发生率为40％～80％ *临床表现 1疼痛2肢体肿胀3浅静脉曲张是最早出现的症状，主要因血栓激发血管壁炎症发硬和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的滤过压也增加，血管内皮细胞缺氧，通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。临床表现 *分型 根据栓塞血管部位划分：1.周围型2.中心型3.混合型4.特殊型 1.周围型：也称小腿静脉丛血栓形成。血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻，临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。Homan征：足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛Neuhof征：腓肠肌压痛。 2.中心型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺栓塞，威胁病人生命。 3.混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛均有血栓形成，可以由周围型扩展而来开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。此出现临床表现与血栓形成过程的时间一致，也可以由中心型向下扩展所致其临床表现不易与中心型鉴别。 4.特殊类型当血栓继续滋长、繁衍，不仅使整条患肢深静脉系统全部处于阻塞状态，还引起动脉强烈痉挛时，即形成股青肿.A.股青肿 由于血栓形成迅速而广泛，下肢浮肿在数小时内就达到最高程度，肿胀严重，张力很高。下肢动脉痉挛发生的较早，表现为全下肢的肿胀、皮肤苍白及皮下小静脉的网状扩张，这种情况称之为疼痛性股白肿。B.股白肿 *辅助检查 彩超静脉造影其他目前诊断DVT首选检查，诊断准确诊断DVT金标准，能使静脉直接显像血液检查、CT、磁共振等 *治疗方案 包括抗感染、溶栓、抗凝及一般处理，即适当应用利尿剂和激素，以减少下肢的水肿。 适用于急性期的病人，尤其是股青肿，在发病后3天内取栓最好。通常采用股静脉切开导管取栓术。 手术取栓的适应症绝对适应征：缺血性下肢深静脉血栓形成（股青肿）。相对适应征：⑴病史<7天的急性髂股静脉血栓形成；⑵病史<7天，有抗凝溶栓禁忌者；⑶少数发病后接受正规抗凝溶栓治疗，病史<10天者。 根据医嘱常规给予肝素或低分子肝素钙3000u皮下注射，注射完毕应延长按压时间，并更换注射部位，观察出凝血时间及有无牙龈和皮肤黏膜出血等出血现象。一般用药肝素:首选抗凝剂，常用于腹壁皮下深层脂肪注射。由于肝素应用不当容易引起出血，故应严格掌握适应证、禁忌证、用量及给药方法。 2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。尿激酶:a.溶栓期间应准确及时地执行医嘱。b.用药剂量必须准确，在使用过程中应现配现用，以免效价降低。c.应用输液泵使药液准确而匀速的进入体内，有利于保持有效血药浓度。d.严密观察病情变化,随时作相关的化验并做好记录。 *护理 （一）心理护理（二）一般护理（三）平卧位疗法护理（四）用药护理（五）输液的注意事项（六）肿消散外敷的护理（七）肺栓塞的观察（八）出血并发症的观察（九）弹力袜和弹力绷带的应用护理要点 （一）心理护理：DVT的发病与个人的生活习惯有一定程度影响。临床上术后继发性DVT患者比较多见，所以很大程度上使患者误以为是手术失败导致的，进而产生不满情绪；因此，护士要向患者讲解深静脉血栓形成的基本知识。同时DVT患者常因患肢肿胀疼痛，治疗时间长而担心预后，病程中极易产生焦虑及悲观心理，护理过程中应与患者多沟通交流，进而建立良好的护患关系，使患者精神放松，可以避免周围血管长期处于紧张收缩状态。 （二）一般护理1、病室安静、整洁、减少不良刺激，使患者保持良好的精神状态，有利于气血运行及疾病的康复。2、饮食宜清淡，忌食油腻、辛辣等食物，进低脂且富含纤维素的饮食，保持大便通畅，减少用力排便而致腹压增高，影响下肢静脉回流。3、为防止出血，减少穿刺次数，穿刺后静脉局部加强压迫5分钟，动脉穿刺后压迫10~~15分钟。 4、说服患者严格戒烟。烟草中的尼古丁可使血管强烈收缩，指趾皮温降低2.5~3.5摄氏度。5、注意患肢温度、皮温及肿胀程度。急性期每日测量并记录患肢不同平面的周径，并与前日记录和健侧周径相比较，以判断治疗效果。如患肢高度肿胀、皮肤苍白或呈暗紫色、皮温降低、足背动脉搏动消失，说明有发生股青肿或股白肿的可能，应立即通知医师紧急处理。 （三）平卧位疗法护理急性期患者应绝对卧床10~14天，患肢抬高，高于心脏水平20~30cm，待血栓机化粘附于静脉内壁，以防栓子脱落引起肺栓塞。膝关节屈曲15度，使髂股静脉呈松弛不受压状态，并可缓解腘静脉牵拉。避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流。 （四）用药护理1、每次使用抗凝药物前，应测定出凝血时间；使用抗凝剂后，注意有无出血倾向。2、溶栓药物的化学性质大多不稳定，制作均为干燥结晶体，溶解后于常温状态下很容易失去活性，因此应选用新鲜溶液，现用现配。3、穿刺患肢浅静脉，用弹力绷带加压包扎阻断浅静脉血流后，用输液泵持续滴注溶栓药物，可使溶栓剂流经血栓表面，效果更好。 （五）输液注意事项：为减少血管内膜的损伤，防止血栓形成，同一静脉不宜反复多次穿刺，尤其是在使用各种刺激性药物及高渗性溶液时。一旦穿刺部位出现炎症应立即重新选择静脉做穿刺，从而避免静脉炎的发生。在使用溶栓抗凝药物时应选用患侧肢体输入，可使药物有效达到血栓部位；其他药物选用健侧肢体输入（主要是因为静脉栓塞受阻，压力大，减少患侧输入量可避免加重患侧水肿）。 （六）肿消散外敷的护理肿消散是以芒硝、冰片为主要成分，利用芒硝的脱水作用以及冰片能够改变皮肤通透性的原理，能够迅速吸收组织间液，减轻肢体张力，促进侧支循环的开放，改善血液循环，达到肢体消肿的目的。 a、保持芒硝干燥，湿后及时更换，以保证芒硝的渗透作用；b、芒硝用量要适中，厚度应均匀，勿呈球形，以保证有效接触面积；c、芒硝外敷过程中，应严密观察肿胀消退情况，每日行患肢定点周径测量，大腿以髌骨上缘15cm点、小腿以髌骨下缘10cm点测周长，以观察芒硝外敷效果；d、加强皮肤护理，避免芒硝凝集成块造成皮肤压伤；e、外敷芒硝应有连续性，不能间断，因此应备足够的芒硝和布袋，以便交替使用。注意 （七）肺栓塞的观察血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在1~2周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的1~2周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。 住院患者大约1%死于肺栓塞90%PE患者血栓来自下肢静脉80%PE患者起病时无临床症状2/3PE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞 肺栓塞典型症状：呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血。但有时肺栓塞症状并不典型。对突然发生的呼吸困难、紫绀，高度提示肺栓塞，应立即使患者平卧，避免做深呼吸、咳嗽、剧烈翻动，同时给予高浓度氧气吸入，积极配合抢救。 （八）出血并发症的观察用药前了解病人有无出血性疾病，用药后观察有无临床出血倾向或出血发生，观察有无牙龈出血、鼻衄、伤口渗血或血肿、泌尿道或消化道出血，要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，对老年人及儿童，既使凝血指标正常，也应密切观察患者神志、瞳孔、血压及四肢活动等情况，一旦出现头痛、呕吐、血压突然升高或意识障碍，应立即通知医生及时处理。 （九）弹力袜和弹力绷带的应用急性期过后，开始下床活动时，需穿医用弹力袜或使用弹力绷带，通过将外部压力作用于静脉管壁来增加血液流速和促进血液回流，及维持最低限度的静脉压，有利于肢体肿胀的消退。应注意，包扎弹力绷带或穿弹力袜应在每日晨起床前进行，若患者已起床，则应嘱其重新卧床，抬高肢体１０分钟，使静脉血排空，然后再包扎。弹力袜大小必须适合患者腿部周径。包扎弹力绷带应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕，注意松紧适度，平卧休息时解除。应用期间应注意肢端皮肤色泽及患肢肿胀情况。 预防 （九）预防卧床期间定时进行下肢肢体的主动活动或被动活动，护士进行指导、监督并检查病人的活动情况。定时更换体位，1～2h/次，膝下垫枕，避免过度屈髋，鼓励患者进行深呼吸及咳嗽。需长期输液或经静脉给药者，避免在同一部位、同一静脉处反复穿刺，尤其是使用刺激性药物更要谨慎。3尽早下床活动是预防下肢深静脉血栓形成的最有效措施。 4注意患者双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张和肌肉有无深压痛，重视病人主诉，若病人站立后下肢有沉重、胀痛感，应警戒下肢深静脉血栓形成的可能。如有改变应及时通知医师。5低脂饮食，宜清淡，忌辛辣刺激、肥腻之品，多食纤维素丰富食物，必要时用开塞露、芦荟胶囊等，避免因排便困难引起腹压增高，影响静脉回流。 各种术后病人应慎用止血药物，可适当垫高下肢或对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩或尽早下床活动，以利静脉血回流；应用下肢弹力绷带包扎等。长期卧床的病人应鼓励病人作足背屈活动，必要时对小腿进行按摩，使小腿肌肉被动收缩，防止静脉血栓形成。 7勿使用过紧衣物避免血液瘀滞。8高危病人应适当服用活血化瘀中药或抗凝药物。9戒烟由于烟中尼古丁刺激血管收缩，影响静脉回流，故应告知病人及时戒烟。 思考题 对下肢深静脉血栓的护理中，错误的是（）A卧床休息，抬高患肢高于心脏水平20—30cmB严禁冷热敷C按摩患肢D加强功能锻炼 ThankYou! 电容器的充电和放电及电场能量主讲：詹盛君 一、电容器的充电充电过程中，随着电容器两极板上所带的电荷量的增加，电容器两端电压逐渐增大，充电电流逐渐减小，当充电结束时，电流为零，电容器两端电压UC=E 二、电容器的放电放电过程中，随着电容器极板上电量的减少，电容器两端电压逐渐减小，放电电流也逐渐减小直至为零，此时放电过程结束。 三、电容器充放电电流充放电过程中，电容器极板上储存的电荷发生了变化，电路中有电流产生。其电流大小为由，可得。所以需要说明的是，电路中的电流是由于电容器充放电形成的，并非电荷直接通过了介质。 四、电容器质量的判别利用电容器的充放电作用，可用万用表的电阻档来判别较大容量电容器的质量。将万用表的表棒分别与电容器的两端接触，若指针偏转后又很快回到接近于起始位置的地方，则说明电容器的质量很好，漏电很小；若指针回不到起始位置，停在标度盘某处，说明电容器漏电严重，这时指针所指处的电阻数值即表示该电容的漏电阻值；若指针偏转到零欧位置后不再回去，说明电容器内部短路；若指针根本不偏转，则说明电容器内部可能断路。 五、电容器中的电场能量1．能量来源电容器在充电过程中，两极板上有电荷积累，极板间形成电场。电场具有能量，此能量是从电源吸取过来储存在电容器中的。 2．储能大小的计算图4-6uC—q关系电容器充电时，极板上的电荷量q逐渐增加，两板间电压uC也在逐渐增加，电压与电荷量成正比，即q=CuC，如图4-6所示。图4-6uC—q关系 把充入电容器的总电量q分成许多小等份，每一等份的电荷量为q表示在某个很短的时间内电容器极板上增加的电量，在这段时间内，可认为电容器两端的电压为uC，此时电源运送电荷做功为即为这段时间内电容器所储存的能量增加的数值。 当充电结束时，电容器两极板间的电压达到稳定值UC，此时，电容器所储存的电场能量应为整个充电过程中电源运送电荷所做的功之和，即把图中每一小段所做的功都加起来。利用积分的方法可得式中，电容C的单位为F，电压UC的单位为V，电荷量q的单位为C，能量的单位为J。电容器中储存的能量与电容器的电容成正比，与电容器两极板间电压的平方成正比。 六、电容器在电路中的作用当电容器两端电压增加时，电容器从电源吸收能量并储存起来；当电容器两端电压降低时，电容器便把它原来所储存的能量释放出来。即电容器本身只与电源进行能量交换，而并不损耗能量，因此电容器是一种储能元件。实际的电容器由于介质漏电及其他原因，也要消耗一些能量，使电容器发热，这种能量消耗称为电容器的损耗。'