最新下肢深静脉血栓的形成及预防PPT课件PPT课件.ppt 76页

'下肢深静脉血栓的形成及预防PPT课件 什么是下肢深静脉血栓？下肢深静脉血栓形成(deepvenousthrombosis，DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，好发于下肢。多见于多见于长期卧床、肢体制动、大手术或创伤后、晚期肿瘤或有明显家族史的患者。 血栓是如何形成的？ 临床表现下肢深静脉血栓形成有三种类型：中心型周围型混合型 临床表现 临床表现严重的下肢DVT患者可出现股白肿甚至股青肿。股白肿为全下肢明显肿胀、剧痛，股三角区、胭窝、小腿后方均有压痛，皮肤苍白，伴体温升高和心率加快。股青肿是下肢DVT最严重的情况，静脉回流严重受阻，组织张力极高，导致下肢血管痉挛，肢体缺血；临床表现为患肢剧痛，皮肤发亮呈青紫色、皮温低伴有水疱，足背动脉搏动消失，全身反应强烈，体温升高；如不及时处理，可发生休克和静脉性坏疽。 大约80%DVT临床上是无症状的 实验室检查D一二聚体检测(D-dimer)主要反映纤维蛋白溶解功能，对DVT/PTE的诊断具有重要的临床价值。但是多种因素如创伤、重症感染以及曾经使用抗凝药物等均可影响D-二聚体的检测水平，尤其对于老年患者，干扰因素更多。阴性一般可排除DVT，升高者需行影像学检查进一步明确。 影像学诊断侵入性-静脉造影金标准静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。 静脉造影缺点：1.有创检查2.静脉造影价格昂贵3.存在造影剂的过敏反应,并可引起血栓形成4.有潜在的肾毒性 影像学诊断非侵入性-多普勒超声检查敏感度92％特异性98%多普勒超声检查为一项非创伤性和易重复性的检查. 彩色多普勒超声检查局限性：对于近端血栓的诊断比较准确但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓 影像学检查螺旋CT静脉成像：准确性较高，可同时检查腹部、盆腔以及下肢深静脉情况。MRI静脉成像：能准确显示髂、股、腘静脉血栓，但不能满意地显示小腿静脉血栓。无需使用造影剂。 ←DVT的临床可能性评估参考Wells临床评分DVT诊断流程→→ DVT威胁来临之前的预防 指南：DVT预防方法预防方法1、基本预防：尽早下床活动、腿部抬高练习等。2、物理预防：推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜9 DVT预防方法预防方法3、药物预防：低分子肝素（LMWH）普通肝素（UFH）维生素K拮抗剂（华法林）Xa因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日， DVT预防药物预防的绝对禁忌症：被证实的活动性大出血和致命性出血。药物预防的相对禁忌症：临床可疑但无法证实的出血。机械预防的绝对禁忌症：双下肢创伤、皮肤/肌肉/骨移植、肢体手术。机械预防的相对禁忌症：不能耐受。 DVT预防对存在高出血风险的重症患者，应采用机械方法预防DVT；一旦高出血风险减低，应开始药物预防联合机械预防。对存在中度DVT风险并排除外高出血风险的患者，应采用LMWH或者UFH预防。对存在DVT高风险的患者，应采用LMWH预防。对具有发生动脉粥样硬化风险或已有动脉粥样硬化的患者，阿司匹林能有效减少血栓事件的发生。但是目前更多报道阿司匹林对预防DVT无显著意义。 DVT治疗一般治疗：1.绝对卧床，抬高患肢2O°-30°，膝关节屈曲15°，禁止按摩患肢，注意保暖2.保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞3.鼓励其多饮水，2000～3000ml DVT治疗早期治疗：1、抗凝治疗：抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，从而减轻症状、降低PE发生率和病死率。药物包括普通肝素、低分子肝素、维生素K拮抗剂、直接Ⅱa因子抑制剂、Xa因子抑制剂等。 DVT治疗(1)普通肝素：一般采用静脉持续给药。起始剂量为80~100U/kg静脉推注，之后以10~20U/g.h静脉泵入。每4~6小时根据INR做调整，保持INR在1.5~2.5。普通肝素可引起血小板减少症(HIT)，在使用的第3～6天应复查血小板计数；HIT诊断一旦成立，应停用普通肝素。 DVT治疗（2）低分子肝素：出血副作用少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测凝血功能。临床按体质量给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用 DVT治疗（3）维生素K拮抗剂（如华法林）：是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测INR。治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗首日常与低分子肝素或普通肝素联合使用，建议剂量2.5~6.0mg/d，2~3d后开始测定INR，当INR稳定在2.0~3.0并持续24h后停低分子肝素或普通肝素，继续华法林治疗。 DVT治疗（4）直接Ⅱa因子抑制剂（阿加曲班）：能进入血栓内部，对血栓中凝血酶的抑制能力强于普通肝素。HIT及存在HIT风险的患者更适合使用。（5）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠）治疗剂量个体差异小，每日1次，无需监测凝血功能。对肾功能影响小于低分子肝素。（6）直接Xa因子抑制剂（如利伐沙班）治疗剂量个体差异小，无需监测凝血功能。单药治疗DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。 DVT治疗指南推荐：1.急性期DVT：建议使用维生素K拮抗剂联合低分子肝素或普通肝素；在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素或普通肝素。也可以选用直接（或间接）Xa因子抑制剂。2.高度怀疑DVT者：如无抗凝治疗禁忌证，在等待检查结果期间可行抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝。3.有严重肾功能不全的患者建议使用普通肝素。 DVT治疗2、溶栓治疗（1）溶栓药物：尿激酶最为常用，对急性期血栓起效快，溶栓效果好，过敏反应少；一般首次剂量为4000U/kg，30min内静脉推注；维持剂量为60~120万U/d，持续48~72h，必要时持续5~7d。（2）溶栓方法：包括导管接触性溶栓和系统溶栓。 DVT治疗指南推荐：对于急性期中央型或混合型DVT，在全身情况好、预期生存期≥1年、出血风险较小的前提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可行系统溶栓。 DVT治疗3、手术取栓指南推荐：出现股青肿时，应立即手术取栓。对于发病7d以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍也可行手术取栓。 DVT治疗4、下腔静脉滤器置入：下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生。推荐：对多数DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器；对于有抗凝治疗禁忌证或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。 DVT治疗（二）长期治疗DVT患者需长期行抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。根据DVT的发生情况，抗凝的疗程也随之不同。 DVT治疗对于继发于一过性危险因素的初发DVT患者：维生素K拮抗剂3个月；危险因素不明的初发DVT患者：维生素K拮抗剂6~l2个月或更长；伴有癌症并首次发生的DVT：应用低分子肝素3~6个月后，长期使用维生素K拮抗剂。对于反复发病的DVT患者和易栓症患者：建议长期抗凝，但需定期进行风险效益评估。2016ACCP指南推荐：如果伴有低度或中度出血风险，建议延长抗凝治疗（6-12月或者更长），优于抗凝治疗3个月；如果伴有高度出血风险，推荐抗凝治疗3个月，优于延长抗凝。2016ACCP指南推荐：有出血高风险者，建议延长抗凝治疗（未设定停药日期），优于抗凝治疗3个月。2016ACCP指南推荐：对于无诱因的近端DVT或PE患者，停用抗凝治疗且没有阿司匹林禁忌症时，建议使用阿司匹林预防DVT复发，优于不使用阿司匹林。 如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：出血事件的处理不予处理（轻症）推迟下次给药时间或适时终止治疗适当的对症治疗，例如:机械性地压迫、外科手术、补液以及血液动力学的支持、应当考虑输注血制品或成分输血如果采用上述措施无法控制危及生命的出血，可以考虑给予重组因子Ⅶa 谢谢！ 抗结核药物常见不良反应屠德华中国防痨协会 定义药物不良反应：是指合格药品在正常用法，用量下出现的与用药目的无关的或意外的有害反应。不良事件：患者服药期间发生的任何不良结果，它的发生不一定与所用药物有关或根本无关 药源性疾病：指药品在正常用法用量下和包括超量、误服、错用等情况下导致机体器官伤害，功能障碍的疾病。 ADR严重程度轻度：指轻微的反应，症状无发展或有好转，无需特殊治疗中度：指有较明显不良反应症状，重要器官或系统功能损害，需要治疗处理或停药 严重不良反应：药品引起以下损害情形之一的反应：①引起死亡；②致癌、致畸、致出生缺陷；③对生命有危险并能够导致人体永久的或显著的伤残；④对器官功能产生永久损伤；⑤导致住院或住院时间延长。 不良反应分析①用药与不良反应有无合理的时间关系；②反应是否符合该药已知的不良反应类型；③停药或减量后，反应是否减轻或消失；④如再次用可疑药是否出现同样不良反应；⑤反应是否可用并用药，结核病进展，其他影响来解释。 关联性评价肯定：用药及反应发生时间顺序合理；停药以后反应停止，或迅速减轻或好转（根据机体免疫状态某些ADR反应可出现在停药数天以后）；再次使用，反应再现，并可能明显加重（即激发试验阳性）；同时有文献资料佐证；并已排除原患疾病等其它混杂因素影响。很可能：无重复用药史，余同“肯定”，或虽然有合并用药，但基本可排除合并用药导致反应发生的可能性。 可能：用药与反应发生时间关系密切，同时有文献资料佐证；但引发ADR的药品不止一种，或原患疾病病情进展因素不能除外。可能无关：ADR与用药时间相关性不密切，反应表现与已知该药ADR不相吻合，原患疾病发展同样可能有类似的临床表现。待评价：报表内容填写不齐全，等待补充后再评价，或因果关系难以定论，缺乏文献资料佐证。无法评价：报表缺项太多，因果关系难以定论，资料又无法补充。 关联性评价表时间关系佐证资料停药减轻再用药混杂因素肯定++++－很可能+++？－可能++±？？±？可能无关——±？？±？待评价需补充材料无法评价材料不足，无法补充 药品不良反应发生频率含义十分常见：不良反应发生率≥10%常见1%≤不良反应发生率＜10%偶见0.1≤不良反应发生率＜1%罕见0.01≤不良反应发生率＜0.1%十分罕见不良反应发生率＜0.01% 抗结核药物常见不良反应及处理 1、肝损害引起肝损害的主要药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺，其次是乙胺丁醇和氟喹诺酮类药。（一）肝损害定义：间隔2周以上、连续2次检测ALT＞40U/L（正常值上限,ULN）或TB＞19μmol/L（正常值上限，ULN），如转氨酶/碱性磷酸酶＞5时，提示肝细胞损害，转氨酶/碱性磷酸酶＜2时，提示胆管损害，2－5间时，为混合性损害。 （二）严重程度分级：1、肝功能异常：40U/L＜ALT≤80U/L，患者无相关症状和体征。2、轻度肝损害：80U/L＜ALT≤120U/L，或38μmol/L＜TB≤57μmol/L，病人无症状或仅有轻微症状。3、中度肝损害：120U/L＜ALT≤200U/L，或57μmol/L＜TB≤95μmol/L；或80U/L＜ALT≤120U/L和TB＞38μmol/L（或伴有肝损害症状和体征）。4、重度肝损害：肝酶明显升高,或/和TB＞95μmol/L（正常值上限5倍），病人出现明显肝损害症状和体征。 5、肝衰竭：以下客观检查（1）（2）或（3）及临床表现（4）（5）（6）（7）（8）中具备两条。（1）   ALT＞200U/L（正常值上限5倍）；（2）   胆红素平均每天上升17μmol/L；（3）   凝血酶原活动度＜40%；（4）   病人极度乏力、厌食、呕吐；（5）   肝脏进行性缩小，黄疸进行性加深；（6）   出现腹水、浮肿、出血倾向；（7）   发病10天内出现精神症状；（8）   肝性脑病，肝肾功能衰竭。 （2）临床表现：①药物性肝炎，70－80%发生在用药后2个月内，可表现为乏力、食差、恶心、呕吐、上腹不适、胀痛、肝肿大、压痛，尿色加深，如伴有黄疸可有皮肤、巩膜黄染。肝功能检查异常。②急性、亚急性肝衰竭，病情迅速进展，极度乏力、厌食、呕吐、肝脏进行性缩小，黄疸加深，出现腹水、出血倾向，可发生肝性脑病，肝—肾功能衰竭，如不及时抢救可引起死亡。③肝内胆汁淤积，全身一般情况尚好，主要表现黄疸加深持续时间长，尿色深，皮肤痒、胆汁酸明显增高。④单纯肝功能异常，转氨酶超过正常值，但在上限2倍以内，无明显症状。 （3）高危因素：老年人、乙肝病毒携带者及肝炎史者，嗜酒、营养不良，肝脏病患者等。（4）诊断依据：①应用有损肝脏的抗结核药物。②有肝损害症状和/或体征。③肝功能异常达到肝损害标准。④除外其他原因引起的肝损害。⑤关联性评价 合理的时间关系：初次应用相关抗结核药后5天至用药结束；再次用药开始至结束期间发生的肝损害。怀疑的药品类型：已知对肝脏有损害的抗结核药物或药物组合。停药或减量后，不良反应消失或减轻的标准：停药或减量后30天内ALT或/和TB降低50%。再次使用后再次激发肝损害。 （5）临床处理：①单纯转氨酶异常或轻度肝损害，转氨酶＜3ULN，无明显症状，无黄疸，可在密切观察下保肝治疗观察，如肝功能异常加重或出现明显症状应停用有关抗结核药物。②转氨酶≥3ULN，有症状或伴有血胆红素增高，应停止有关抗结核药，保肝治疗密切观察。③转氨酶＞5ULN，有明显症状或黄疸，应立即停用抗结核药，积极保肝治疗，严重肝损害应住院采取综合治疗措施，有肝衰竭表现应积极采取抢救措施。 2、胃肠道反应常见药物：有利福平、吡嗪酰胺、对氨基水扬酸、乙胺丁醇、丙硫异烟胺及氟喹诺酮类。（1）临床表现：已排除因肝损害所致的恶心、呕吐，胸口烧灼感，腹胀、腹痛和腹泻；一般症状较轻，个别病人可引起胃炎、胃溃疡及出血。（2）高危因素：有胃炎、胃溃疡及胃部疾病史、胃肠功能紊乱、胃肠切除术后等。 （3）临床处理：轻微症状可观察，加重时可先采用改变用药方法，根据病人情况、体重在不影响疗效情况下适当减少可疑药物剂量，和给予胃复安、抗酸药物等辅助治疗。在反应严重，发生胃炎、胃溃疡或出血时应停用可疑药物，在严重呕吐、腹泻时要注意电解质监测，住院治疗。 3、神经系统损害第八对颅神经损害主要药物：链霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、卷曲霉素。 （1）临床表现①听力损害早期为双耳或单耳高频听力损失（4000—8000HZ），晚期影响低频（语言频率500—2500HZ），也可发展为全频听力丧失。②听力损失有明显的延迟作用，可在停药后继续发展。③前庭损害，显示前庭功能低下或丧失，表现眩晕、恶心、呕吐、平衡失调、步太不稳等。 （2）高危因素高日剂量，与其他耳毒性药联用，高强度噪声环境，儿童、老年人，曾有听力异常史，有耳毒反应的家族史。（3）临床处理主要是早期发现，及时停用有关药物，并予以对症和支持治疗，一般可给多种维生素、氨基酸、ATP、辅酶A、细胞色素C、核苷酸等，防止进一步发展，耳毒性往往是不可逆的。 视神经损害主要药物：乙胺丁醇（1）临床表现：①早期表现眼不适、异物感、疲劳、畏光、流泪等，视力下降不明显。②轴型视神经炎中央纤维受损，表现视力下降，中心暗点，绿色视觉丧失，有时红色也受影响。③轴旁型视神经炎周围纤维受损，表现视野缺损。④视网膜炎表现视力下降，黄斑病变，视网膜下出血。 （2）高危因素：应用乙胺丁醇剂量过大，原有视神经损害，糖尿病人等。（3）临床处理：早期发现及时停药，可用大剂量维生素B类，烟酸、复方丹参、硫酸锌等辅助治疗。 外周神经炎主要药物：异烟肼、乙胺丁醇、环丝氨酸（1）临床表现：肢体末端感觉异常、麻木、继而出现刺痛、烧灼感，常为双侧对称。（2）高危因素：营养不良、老年人、嗜酒、慢性肝病、糖尿病患者，异烟肼慢乙酰化型或大剂量应用时。（3）临床处理：应用维生素B6（100—200mg/日）和多种维生素及对症（非甾体抗炎药或对乙酰氨基酚）。 中枢神经损害主要药物：异烟肼、环丝氨酸、氟喹诺酮类，其次是丙硫异烟胺。（1）临床表现：①记忆力下降、失眠、头痛头晕、兴奋或抑郁。②诱发癫痫发作。③个别出现精神异常、幻觉等。 （2）高危因素：精神病史和癫痫史、大剂量应用。（3）临床处理：轻者可对症治疗维生素B6、安定等，有精神症状时应停用有关药物，症状可逆转。 4、过敏反应各种抗结核药物均可引起过敏反应。（1）临床表现：①Ⅰ型超敏反应（速发型），表现为过敏性休克、哮喘，血管性水肿、皮疹、腹泻等。主要药物为利福平、链霉素、氟喹诺酮类。 ②Ⅱ型反应（细胞毒型），表现在血液方面改变，血小板减少，白细胞减少，贫血等。主要药物为利福平、对氨基水扬酸。③Ⅲ型反应（免疫复合物型），表现为血清病样反应，发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结肿大、嗜酸细胞增多等。主要药物为利福平、对氨基水扬酸。④Ⅳ型反应（迟发型），表现为皮肤痒、丘疹等。各种抗结核药均可发生。 （2）高危因素：有过敏史和药物过敏史，其次是有过敏反应家族史。（3）临床处理：严重反应者包括高热、过敏性休克、疱性皮炎、血小板严重减少等应立即停抗结核药物。应用肾上腺素、糖皮质激素、补液等住院抢救。轻反应者停可疑药物，对症、抗过敏治疗，避免引起过敏食物。注意观察病情变化，一般在停致敏抗结核药后症状逐渐消失。 5、肾损害主要药物：链霉素、阿米卡星（丁胺卡那霉素）、卷曲霉素。（1）临床表现：主要损伤肾小管引起蛋白尿，管型和血尿，严重的出现氮质血症甚至肾功衰竭。（2）高危因素：老年人、糖尿病和肾脏疾病。（3）临床处理：当发现尿检异常时，应先停药观察肾功能和尿常规，当肾功能不全时注意液体出入量平衡，适当应用利尿剂，必要时需透析疗法 6、血液系统损害主要药物：利福平、异烟肼、丙硫异烟胺、对氨基水扬酸。（1）临床表现：粒细胞减少、贫血、血小板减少，出、凝血时间和凝血酶原时间延长。（2）高危因素：有过敏反应史，间断用药（利福平），血液系统疾病。（3）临床处理：首先是停药观察，根据具体情况予以，必要时予以短期糖皮质激素。鲨肝醇、利血生、铁剂、维生素B12、叶酸、维生素C等辅助治疗。 7、骨关节肌肉损害主要药物：氟喹诺酮类、吡嗪酰胺、偶见于乙胺丁醇、丙硫异烟胺。（1）临床表现：氟喹诺酮类主要是影响儿童软骨发育，引起骨关节损害、肌肉疼痛。吡嗪酰胺影响尿酸排泄造成高尿酸血症，可出现痛风样关节痛和/或功能障碍。偶见乙胺丁醇引起急性痛风。（2）高危因素：骨发育还不完全的儿童、少年，血尿酸增高者。（3）临床处理：停氟喹诺酮药后对软骨影响消失，由吡嗪酰胺出现高尿酸血症时，首先调整饮食，不食引起尿酸增高的食物，如仍高出现关节痛时需停药 8、其他卷曲霉素可致电解质紊乱，血钾、钙和镁降低，特别是可引起钾的降低；丙硫异烟胺、对氨基水杨酸可引起甲状腺功能降低，丙硫异烟、佛喹诺酮、吡嗪酰胺可影响血糖水平；丙硫异烟胺引起唾液增多。应注意相关内容的观察和检测。 药物不良反应处理程序列举（一）例1恶心、呕吐恶心、呕吐疑有呕血是住院急诊处理否口渴无力低血压等脱水症状是住院，主动补液，平衡电解质否有上腹胀痛，有或无黄疸是了解有无肝损害否 发热、头痛，颈强直是了解有无结脑否关联分析，相关否针对其他因素处理是症状严重是停用相关抗结核药，对症处理否恶心、呕吐较轻是一般对症/改变用药方法、时间 指（趾）麻木“针刺感”、烧灼感、腿痛糖尿病、酒精中毒维持缺乏HIV感染等是相应疾病对症处理否非抗结核药引起是停用相关药物，予B6等否关联分析，相关症状严重是停用有关抗结核药，予B6，对症必要时神否经科会诊症状较轻是减少药物剂量或替换有关药物，予B6（二）例2外围神经炎 （三）例3肝损害严重肝损害、可疑肝衰竭表现是急诊住院处理否存在病毒性肝炎、其他病毒感染酒精中毒、非抗结核药因素等是进一步相关检查及处理否关联分析，相关重度肝损害是停用抗结核药，积极保肝，必要时住院否中度肝损害是停用相关药物，保肝，密切观察否轻度肝损害或是在密切观察下继续抗结核治疗，保肝，单纯转氨酶异常有加重趋势时停用相关药物'