最新中医知识-咳嗽(1)课件PPT.ppt 88页

'中医知识-咳嗽(1) 【概述】一、定义：咳嗽是肺系疾病的主要证候之一。由于外感（六淫外邪侵袭肺系）、内伤（脏腑功能失调伤及于肺），致肺气不清，失于宣肃。以咳嗽咯痰为主要表现。有声无痰为咳，有痰无声为嗽。 二、讨论范围：重点在于以咳嗽为主要表现的病证，其它疾病兼见咳嗽的，可与本篇联系互参。外感咳嗽----上呼吸道感染，急性支气管炎痰热郁肺----肺炎，支扩并感染内伤咳嗽痰湿郁肺----慢支肺气肿肝火犯肺----胸膜炎，肺炎肺阴亏耗----支气管扩张 【病因病机】病因：有外感、内伤两大类。外感咳嗽为六淫外邪，侵袭肺系；内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。病机：无论外感或内伤咳嗽，均属肺系受病，宣肃失常，肺气上逆所致，发为咳嗽。 外感六淫口鼻皮毛肺卫邪壅气道邪束卫表肺失宣肃肺失布津气逆而咳津聚为痰寒热身痛外感表证外感咳嗽 饮食劳倦伤脾脾失健运湿聚为痰痰阻气逆情志刺激肝郁化火灼津为痰内伤咳嗽（邪实） 肺肾两虚久病劳损禀赋不足阴虚火旺灼津为痰阳虚水泛为痰肺不主气，肾不纳气肃降无权痰阻气逆内伤咳嗽（正虚） 病位：在肺。涉及肝、脾、肾。病理属性：外感咳嗽属于邪实，内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。外感咳嗽与内伤咳嗽还可相互影响为病，久延则邪实转为正虚。 【类证鉴别】1、与喘证、哮病鉴别：三者均肺气上逆的病症，喘证、哮病可兼有咳嗽。喘证—呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。哮病—喉中哮鸣有声为特征。 2、与肺胀鉴别：肺胀虽以咳嗽症状为主，但咳、痰、喘、肿、悸。病情缠绵，经久难愈。 3、与肺痨鉴别：二者均有咳嗽症状，但肺痨为感染瘵虫所致，具有传染性，以干咳、咯血、潮热、盗汗、消瘦为特点。4、与肺癌鉴别：肺癌—以刺激性咳嗽，咯血，胸痛，恶液质为特点。 【辨证论治】一、辨证要点：1、辨外感、内伤：外感咳嗽—为新病，起病急，病程短，以咳嗽伴肺卫表证为证候特点，邪实为主。治疗以祛邪利肺为法，忌收敛。内伤咳嗽—多属久病，起病慢，病程长，以咳嗽伴脏腑内伤证为证候特点，虚实夹杂。治疗以调理脏腑为主，兼以祛邪止咳，忌辛散。 2、辨寒热虚实：寒证：多有“冷、淡、清、稀、青、白、迟”的特点热证：多有“热、渴、稠、秘、红、黄、数”的特点。 3、辨咳嗽的特点：干咳多属肺燥阴虚；咳声粗浊者多为风热；咳嗽声重，或咽痒则咳者，多为外感风寒；咳而声低气怯者属虚；咳声洪亮有力者属实。 4、辨痰的性质：咳而少痰的多属燥热、气火、阴虚；痰多的常属湿痰、痰热、虚寒；痰白而稀薄的属风、属寒；痰黄而稠者属热。 痰白质粘者属阴虚、燥热；痰白清稀透明呈泡沫样的属虚、属寒；咯吐血痰，多为肺热或阴虚；有热腥味或腥臭气的为痰热；味甜者属痰湿；味咸者属肾虚。 二、治疗原则：外感咳嗽：疏风宣肺祛邪内伤咳嗽：调理脏腑（健脾，清肝，养肺、补肾）；祛邪止咳（化痰降气） 三、证治分类：外感咳嗽—〈1〉风寒证：证候：咳嗽声重，气急，咽痒，咳痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体痠楚，恶寒，发热，无汗等表证。舌脉：舌苔薄白，脉浮紧。证候分析： 病机：风寒袭肺，肺失宣通。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三抝汤、止嗽散加减方歌：三抝汤用麻甘杏，宣肺散寒咳嗽宁。止嗽散中用桔梗，紫苑荆芥百部陈，白前甘草共为末，姜汤调服止嗽频。 方解：二方均能宣肺止咳化痰。前方用麻黄、杏仁、甘草—重在宣肺散寒，适用于初起风寒闭肺。后方用紫苑、百部—润肺止嗽；荆芥、桔梗、甘草、陈皮—祛风宣肺，化痰利咽；白前—降气祛痰，适用于外感咳嗽迁延不愈，表邪未净，或愈而复发。 加减：若夹痰湿,咳而痰粘,胸闷，苔腻者,加半夏、厚朴、茯苓以燥湿化痰；若热为寒遏，咳嗽音嗄，气急似喘，痰粘稠，口渴，心烦，或有身热者，加石膏、桑皮、黄芩以解表清里。 外感咳嗽—〈2〉风热证证候：咳嗽频剧，气粗或咳声嗄哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，肢楚，恶风，身热等表证。舌脉：舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。证候分析： 病机：风热犯肺，肺失清肃。治法：疏风清热，肃肺化痰。方药：桑菊饮加减方歌：桑菊饮中桔杏翘，芦根甘草薄荷饶，清疏肺卫轻宣剂。风温咳嗽服之消。 方解：方中桑叶、菊花、薄荷、连翘—辛凉解表而清风热；桔梗、杏仁、甘草、芦根—宣肺止咳，清热生津。亦可加前胡、牛蒡以增强宣肺之力。加减：肺热内盛加黄芩、知母清肺泄热；咽痛、声嗄配射干、赤芍、挂金灯清热利咽；热伤肺津，咽燥口干，舌质红，酌加南沙参、天花粉清热生津。夏令夹暑加六一散、鲜荷叶清解暑热。 外感咳嗽—〈3〉风燥证证候：干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而粘连成丝，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞、头痛、微寒、身热等表证。舌脉：舌苔薄白或薄黄，质红而少津。脉浮数或小数。 证候分析：病机：风燥伤肺，肺失清润。治法：疏风清肺，润燥止咳。方药：桑杏汤加减。方歌：桑杏汤中象贝宜，沙参栀子与梨皮，干咳鼻燥右脉大，辛凉甘润燥能医。 方解：方用桑叶、豆豉疏风解表，杏仁、象贝母化痰止咳，南沙参、梨皮、山栀生津润燥清热。共凑清宣凉润，用于风燥伤津，干咳少痰，外有表证者。加减：津伤较甚者配麦冬、玉竹滋养肺阴；热重者酌加石膏、知母清肺泄热；痰中挟血配白茅根清热止血。 内伤咳嗽—〈1〉痰湿蕴肺证证候：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰粘腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏。舌脉：舌苔白腻，脉象濡滑 证候分析：病机：痰湿壅肺，肺气上逆。治法：健脾燥湿，化痰止咳。方药：二陈汤、三子养亲汤加减。方歌：二陈汤用夏和陈，益以茯苓甘草臣。三子养亲痰火方，芥苏莱菔共煎汤。 方解：前方用半夏、茯苓燥湿化痰；陈皮、甘草理气和中。适用咳嗽而痰多稠厚，胸闷，脘痞，苔腻之证。后方用苏子、白芥子、莱菔子降气化痰止咳，适用于痰浊壅肺，咳逆痰涌，胸满气急，苔浊腻之证。加减：若寒痰较重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、细辛温肺化痰；久病脾虚，神倦，酌加党参、白术、炙甘草益气健脾。 内伤咳嗽—〈2〉痰热壅肺证证候：咳嗽气息粗促，喉中有痰声，痰多质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥昧，或吐血痰，胸肋胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干欲饮。舌脉：舌苔薄黄腻，质红，脉滑数。 证候分析：病机：痰热阻肺，肺失清肃。治法：清热化痰肃肺。方药：清金化痰汤加减。方歌：清金化痰栀桔芩，麦冬桑皮栝楼苓，橘红甘草知贝母，痰热咳嗽服之灵。 方解：药用桑白皮、黄芩、山栀、知母—清泄肺热；贝母、栝楼、桔梗—清肺止咳；麦冬、橘红、茯苓、甘草—养阴化痰。加减：如痰黄如脓或腥臭，酌加鱼腥草、金荞麦根、薏苡仁、冬瓜子清化痰热；胸满咳逆，痰涌，便秘，配葶苈子、风化硝泻肺逐痰；痰热伤津，酌加南沙参、天冬、天花粉养阴生津 内伤咳嗽—〈3〉肝火犯肺证证候：咳逆阵作，咳时面赤，咽干，常感痰滞咽喉，咯之难出，量少质粘，或痰如絮条，胸胁胀痛，口干苦。症状可随情绪波动增减。舌脉：舌红苔薄黄少津，脉象弦数。 证候分析：病机：肝郁化火，上逆侮肺，肺失肃降。治法：清肺平肝，顺气降火。方药：加减泻白散合黛蛤散方歌：泻白桑皮地骨皮，甘草梗米四般宜，参苓知芩皆可入，肺热喘嗽此方施 方解：前方用桑白皮、地骨皮知母、黄芩、甘草清热泻火；桔梗、青皮、陈皮化痰顺气。后方用青黛、蛤壳清肝化痰。二方相合，使火气下降，肺气得以清肃，咳逆自平。 加减：还可酌加山栀、丹皮清肝泻火；苏子、竹茹、枇杷叶化痰降气。胸闷气逆，加枳壳、旋复花利肺降逆，胸痛配郁金、丝瓜络理气和络；痰粘难咯，酌加海浮石、贝母清热化痰；火郁伤津，咽燥口干，咳嗽日久不减，酌加沙参、麦冬、天花粉、柯子养阴生津敛肺。 内伤咳嗽—〈4〉肺阴亏耗证候：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中挟血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热颧红，手足心热，夜寐盗汗，起病缓慢，消瘦，神疲。舌脉：舌质红，少苔，脉细数。 证候分析：病机：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。治法：滋阴润肺，止咳化痰。方药：沙参麦冬汤加减方歌：沙参麦冬饮豆桑，玉竹甘花共合方，秋燥耗伤肺胃液，苔光干咳此堪尝。 方解：方用沙参、麦冬、花粉、玉竹、百合—滋养肺阴；桑叶—清散肺热；扁豆、甘草—甘缓和中。 加减：可加川贝母、甜杏仁润肺化痰；桑白皮、地骨皮清肺泻火。如咳而气促，加五味子、柯子以敛肺气；潮热，酌加功劳叶、银柴胡、青蒿、鳖甲、胡黄连以清虚热； 加减：盗汗加乌梅、瘪桃干、浮小麦收敛止涩；咯吐黄痰加海蛤粉、知母、黄芩清热化痰；痰中带血加丹皮、山栀、藕节清热止血。 内伤咳嗽—〈5〉肺气亏虚证候：病久，咳声低微，咳痰清稀色白，伴气喘乏力，自汗畏寒。舌脉：舌质淡，苔白，脉弱。证候分析：病机：肺气亏虚，肺失宣降。 治法：补益肺气，止咳化痰。方药：甘草干姜汤加补肺汤加减方歌：补肺汤中用黄芪，再加紫苑桑白皮，人参熟地五味子，补益肺气此方宜。 四、其他疗法：验方：药茶：p10针灸：穴位帖敷：温阳散寒药帖敷背腧穴。 【转归预后】外感咳嗽—病浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽；燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽。 内伤咳嗽—多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。反复病久，由肺伤及脾肾，可发展成为痰饮、咳喘、肺胀、虚劳。 【预防】首应注意气候变化，做好防寒保暖，避免受凉；饮食不宜甘肥、辛辣及过咸；戒烟酒；适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。内伤咳嗽在缓解期间，应坚守“缓则治其本”的原则，补虚固本以图根治。 【转诊原则】诊断不明确，需进一步行CT、纤维支气管镜检查；有不明原因发热，长期吸烟伴明显消瘦者；常规治疗无效或病情加重者；——转诊 病例分析（诊断、辨证分型、治法、方药）王某，男，65岁，退休厨师，形体肥胖，嗜烟，以反复咳嗽咯痰四年，加重两周为主诉入院。患者于四年前开始出现咳嗽咯痰，痰多色白，症状反复，未作系统治疗，痰量逐渐增多，尤以晨起咳甚。两周前因受凉而见恶寒发热，鼻塞流涕，咳嗽咯痰增多，曾在门诊求治，服用宣肺解表的中药，外感症状缓解，仍发热，咳嗽，咯痰，痰多黄稠难咯出，胸满气粗，口干欲饮，舌红苔黄腻，脉滑数。 诊断：咳嗽辨证分型：痰热郁肺治法：清热化痰方药：清金化痰汤去知母、陈皮或千金苇茎汤加味：鱼腥草、海蛤壳、葶苈子、瓜蒌皮、花粉 谢谢！ 第一节微生物在自然界的分布 一、土壤、空气、水中的微生物 （一）土壤中的微生物1、种类细菌、放线菌、真菌、螺旋体、噬菌体等2、分布不均匀3、来源土壤中固有的微生物类群动物尸体、分泌物、排泄物等污染4、土壤中的病原微生物人畜分泌物、排泄物、动物尸体等污染 土壤中病原微生物的生存情况大多数存活时间较短，少数形成芽孢和对理化因素抵抗力强的细菌，能在土壤中存活较长时间。此类微生物能以土壤为媒介，引起人和动物感染，称土壤感染或土壤传播。 （二）空气中的微生物1、种类霉菌孢子、酵母菌、细菌芽孢、抵抗力强的球菌和放线菌2、来源土壤人和动物3、分布一般在畜舍、公共场所、医院、城市街道的空气中较多 4、空气中的病原微生物空气中一般没有病原微生物，但在病人、病畜的附近，医院、兽医院的周围及一些公共场所的空气中，往往含有病原微生物。它们附着在飞沫及尘埃上，人和动物往往因吸入而感染，称飞沫传染或尘埃传染。病原微生物在空气中存活的时间一般不长，只有一些抵抗力强的细菌，如化脓球菌、结核杆菌、炭疽杆菌等可在空气中存活一定的时间。 （三）水中的微生物1、来源①水中固有的微生物②来自土壤的微生物③空气中的微生物落入④人畜排泄物、分泌物的污染等 2、分布水中微生物的种类和数量受多种因素的影响，如水的类型、水中有机物的含量、水的深度及流速、季节、温度、阳光照射及水中微生物的拮抗作用等。通常静水较流动水含微生物多，地表水比地下水含菌数多，有机物含量高、污浊度大的水含微生物最多。 3、水中的病原微生物是由人和病畜的排泄物、分泌物、动物尸体及植物残体等污染而来。特别是医院、兽医院、屠宰场、皮毛加工厂等附近的水源最容易受到污染。水源受到污染即可引起传染病的传播，借水源传播常见的病原微生物有伤寒杆菌、副伤寒杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等几十种。 二、土壤、空气、水的细菌学检验 1、细菌总数检验细菌总数是指于固体培养基上，在一定条件下培养后，单位重量（g）、容积（ml）、表面积（cm2）或体积（m3）的被检样品所生成的细菌菌落总数。它可反映被检样品受污染的程度，作为卫生学评价的一个指标。我国规定的卫生标准是：饮用水每毫升中的细菌总数不得超过100个。 2、大肠菌群数检验大肠菌群指一群在37℃培养24h能分解乳糖产酸产气、需氧和兼性厌氧的革兰氏阴性无芽孢杆菌。包括大肠杆菌属、枸橼酸菌属、肠道菌属、克雷伯菌属中的一部分和沙门氏菌属肠道亚种的细菌。由于大肠菌群主要来自人畜粪便，故以大肠菌群数作为土壤、水和食品等受粪便污染的指标，以其含量多少来判定卫生质量。 大肠菌群数100g（或1000ml）检样内所含大肠群菌的最可能数（MPN）我国规定的卫生标准饮用水每1000毫升中大肠菌群数不得超过3个。 第二节正常动物体的细菌 一、正常动物体细菌的分布（一）哺乳动物1、体表体表微生物随动物所处环境、动物的种类和体表部位而变化大多数为腐生菌也常见引起化脓的葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等；偶尔也见其他病原菌，如结核杆菌、布氏杆菌等 2、呼吸道鼻腔细菌最多，气管粘膜也有，而肺泡和支气管末梢无菌。上呼吸道常可发现葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌和巴氏杆菌等，这些菌常呈无害状态寄生，但在动物抵抗力下降时，就可能成为原发、并发或继发感染的病原菌。 3、消化道消化道的细菌随动物种类、消化道部位等不同而异。初生幼畜的消化道是无菌的，生后随着吮乳、采食等就开始有微生物进入。 消化道不同部位细菌分布口腔：常见葡萄球菌、链球菌、乳酸杆菌、棒状杆菌、螺旋体等。食道：细菌数极少。胃：胃中细菌较少，可见一些抗酸性细菌，如乳杆菌、幽门螺杆菌、胃八叠球菌等，偶尔也见芽孢杆菌。 反刍动物的前胃的微生物反刍动物前胃存在着大量的微生物，其中瘤胃的微生物更具有代表性，瘤胃的细菌据报道有29个属69个种，大多数为无芽孢的厌氧菌，也有一些兼性厌氧菌，这些菌在反刍动物的消化过程中起重要作用。 小肠：细菌较少。可见大肠杆菌、肠球菌、芽孢杆菌、产气荚膜杆菌等。大肠：细菌数量最多，约有100种以上的细菌，每克粪便含菌数达1000亿以上，以厌氧菌为主，如双歧杆菌、拟杆菌及真杆菌等，占总数的90～99%；其次才是肠球菌、大肠杆菌、乳杆菌及其他细菌。 4、泌尿生殖道通常肾脏、输尿管、睾丸、卵巢、子宫以及输精管、输卵管是无菌的，仅在外阴部和阴道粘膜才有细菌。阴道中主要是乳杆菌，其次是葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和抗酸性细菌等，有些还可检出霉形体；外阴可检出葡萄球菌、棒状杆菌及螺旋体等。 5、其他组织器官动物的其他组织器官正常情况下是无菌的，但在隐性感染过程中、传染病的恢复期和动物的频死期，其他器官也可出现一些相关的细菌。 （二）禽类在胚胎期一般是无菌的，出壳后受到外界环境污染，消化道内很快就有细菌繁殖并定居下来，形成一个微生物群体。嗉囊中主要为乳杆菌；小肠段兼性厌氧菌逐渐增多，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和芽孢杆菌等；大肠和盲肠主要是厌氧菌，如双歧杆菌、乳杆菌和拟杆菌等。 二、正常动物体内细菌的生态关系正常菌群正常动物的体表或体内腔道经常存在的自身菌系称为正常菌群。正常菌群不仅在菌群之间能相互制约，维持相对平衡，而且与动物也是处于一种平衡状态。正常菌群的存在不仅对动物无害，反而是有益的和必须的。 （一）不同微生物种群间的相互关系1、共生两种以上微生物同处一环境，彼此互不损害，互得其利。2、拮抗两种以上微生物共同生存时，一种微生物抑制另一种微生物生长的现象。3、寄生一种生物生活在另一种生物的体内或体表，从中获取营养生长繁殖，并以不同方式对后者呈现毒害作用。 （二）正常菌群与宿主的相互关系1、营养作用消化道正常菌群可通过帮助消化、合成维生素等对宿主起营养作用。2、免疫作用正常菌群对宿主免疫器官的发育，体液免疫、细胞免疫和局部免疫均有一定的影响，尤其对局部免疫影响更大。3、生物拮抗正常菌群对病原菌有一定程度的拮抗作用。 益生菌与益生元某些细菌有利于宿主胃肠道微生物区系的平衡，能抑制对宿主有害的微生物生长，这些菌称为益生菌或益生素（probiotics）。饲料或食品中的某些成份如果寡糖（FOS）等不被宿主消化吸收，但能选择性地刺激宿主消化道有益微生物或益生菌的生长，此类成分称益生元（prebiotics）。二者均对动物具有一定的保健作用。 正常菌群的相对性正常菌群对机体有重要作用，但正常菌群也这一概念也是相对的，正常菌在下述条件下也能致病：①菌群失调时②正常菌群寄居部位改变时③机体抵抗力受某些因素影响下降时'