最新中医辩治慢性咳嗽(1)课件PPT.ppt 79页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅中医辩治慢性咳嗽(1) 一、定义 1.咳嗽通常按时间分为三类:☞急性咳嗽时间＜3周;☞亚急性咳嗽3~8周;☞慢性咳嗽≥8周。 西医规范的诊断流程病种列举明白针对病种进行治疗仍有相当一部分病例疗效不理想。中医求治者众，获效者众优势病种之一报道较多，差异性大 三、传统中医观 1．外感与内伤不少学者对持续2个月以上的慢性咳嗽认为外感已不重要，强调本病应以内伤咳嗽为主。 ☞张景岳所指的内伤咳嗽是：“其病来有渐，或因酒色，或因劳伤，必先有微咳而日渐以甚，其征则或为夜热、潮热，或为形容瘦减，或而颧常赤，或气短喉干”；“内伤之咳，因于阴虚……宜补宜和，其治难”。☞按张景岳的理论，目前临床上所见到的慢性咳嗽也应该属于外感咳嗽为主。这里必须分清的概念：外感咳嗽不仅仅是感冒咳嗽，凡由外邪引发的咳嗽均属于外感咳嗽。 ☞张外感咳嗽迁延失治，或邪伤肺气，肺卫受损更易反复受邪，或素体阴虚少血，脾胃不和，肺系宿疾或肾气不足，宿痰内伏，因新邪引动均可咳嗽不愈而成慢性咳嗽。☞当然外伤咳嗽日久不愈致肺脾胃肾精气损伤，或素体阴虚血少者，脾肺肾精气不足者，由外感咳嗽转归为内伤咳嗽，或外感内伤互为因果也可见到，应引起重视。 2．实邪与正虚☞慢性咳嗽当责之邪实，治疗宜重视祛邪。《内经·咳论》指出：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也，其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒。肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳”。张景岳亦指出：“外感咳嗽，无论四时，必皆因于寒邪”。☞临床上麻黄、细辛等温肺之品仍为慢性咳嗽之主药。尤其反复使用抗菌素或反复使用苦寒清热之品而咳嗽罔效者，加用辛温之剂而收功者时见。 ☞目前临床报导慢性咳嗽邪实证型常以风寒咳嗽、风热咳嗽、风燥咳嗽、湿痰咳嗽、痰热咳嗽为主。☞慢性咳嗽风邪占有重要地位，祛风药的选用与疗效关系密切。荆芥：止嗽散防风：玉屏风散桑叶、菊花：散风热牛蒡子：散风利咽喉苍耳子、辛夷：散风利鼻窍僵蚕、蝉衣：祛风地龙为：解痉蜈蚣、全蝎：搜风通络蟾皮、蜂房：搜风通络解毒土鳖虫、水蛭、甲片：化瘀通络药 ☞“风咳”与咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘的特点为阵咳、突然发作、呛咳、挛急，咽痒、气道痒，痒即咳而难以抑制，受风冷及异味刺激诱发。中医认为“风为百病之长”、“风善行而数变”。 ☞慢性咳嗽多见邪实正虚，扶正之法以舌脉为主。舌苔白，脉缓以玉屏风散加党参或太子参为主；舌白腻，加化湿消导之品；舌少苔、无苔，舌质红，以沙参、参麦、玉竹为主；见内热或烦热者加青蒿、鳖甲、生地、知母之属；邪热已去，阳虚依然，可重用黄芪、仙灵脾、苁蓉、巴戟天补气补肾而收功；临床多见偏向不明确，症状不典型者，扶正之法以补脾为主。☞“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤火不炽，咳不甚，其大较也”——沈金鳌。 3．治咳与治嗽☞有声无痰谓之咳，有痰无声谓之嗽，有痰有声称为咳嗽。☞干咳责之于肺，责之于肝，而痰多责之于脾，责之于肺。☞咳嗽同时存在，有声有痰就应该治痰为先，痰去而声自息。刘河间谓治嗽当先治痰，因以南星、半夏之属似得治痰之法矣。朱丹溪：“善治痰者，不治痰而治气，气顺一身之津液亦随气而行”。以二陈汤系列方如温胆汤、导痰汤等为主。气滞痰壅可选泻肺理气之法，如葶苈大枣泻肺汤、四磨饮、五磨饮、六磨饮子脾虚而痰湿壅滞者香砂六君之类为益气化痰，亦是常用之法 ☞慢性咳嗽，持续2个月以上，治痰之法与一般外感咳嗽的治痰之法有什么不同？☞慢性咳嗽痰多者为热，痰黄为热甚，或为痰火。此寒郁、气郁化热化火之征兆。痰热者蒲公英、紫地丁、鱼腥草、半枝莲、蛇舌草酌选；属火者紫草、青黛、炒山栀；遇顽痰黏稠，不易咯吐，皂角、桔梗、皂角刺；清痰热的天竺黄、竹沥、海浮石、川贝均可选用。病情好转或稳定以后，健脾之法为主要调摄之法，香砂六君子、苍白术合用为常法。根据舌脉及其它症状加减。 ☞干咳的治疗责之于肺、肝。治肺之法以养肺阴、润肺燥为主法，而治肝之法当以清肝、凉肝、泻肝、柔肝、通肝络为主要治法。清肝：菊花、桑叶、炒山栀；泻肝：龙胆草、青黛、车前子；凉肝：生地、丹皮、紫草；柔肝：白芍、女贞子、桑椹子、阿胶；通肝络：茅根、旋覆花、甲片、蜈蚣、全蝎。 4．宣肃与收敛☞宣肺常带宣表、透邪、祛痰和输布水气，如雾露之溉者兼寒邪常选用辛温透表之品兼热邪常选用辛凉透邪之品☞肃肺之品常具降气、止咳、下气、润肠、通调水道者 ☞笔者在临床上常宣肃并用相求于肺大肠组成药对。麻黄、杏仁麻黄、桃仁、郁李仁、白果仁前胡、白前牛蒡子、苏子旋覆花、老鹳草胡颓叶、野荞麦根、黄荆子☞收敛之品适用于肺虚久咳无痰者，原则上在有痰时，表未清不宜使用。白果仁、百部、乌梅、五味子、粟壳等。九仙散笔者使用粟壳的指征是久咳不愈，多种药物效果不著，即使有痰，稍见咯血也可使用。同时加用清热解毒、燥湿化痰之品，可避免痰不易排出而邪恋日久。处方中煎服以4.5~6克为宜，用量大有催吐泛恶等胃肠道症状。收涩敛肺药马兜铃因含马兜铃酸，久服引起肾损害，近年已少有人使用。 5．肺胃与肝胃☞《内经·咳论》在总结咳嗽病机时说：“聚于胃，关于肺”；☞“诸痿喘呕，皆属于上”，“上”指肺胃；☞“诸逆冲上，皆属于火”，“逆”、“冲上”包括咳嗽。☞所以肺胃为咳嗽的主要病位，气逆于上是咳嗽的主要病机，寒热是咳嗽的主要病因。 《伤寒论》麻黄汤桂枝加厚朴杏子汤射干麻黄汤厚朴麻黄汤小青龙汤《金匮要略》皂荚丸厚朴麻黄汤泽漆汤 ☞泽漆汤是咳而上气，水饮内结，病已在里时用的处方。☞主要是咳嗽，中焦水气不行证型。☞取和中降逆消痞之半夏泻心汤加重行气泻水降逆作用的药物。☞结合仲景旋覆代赭汤引申和中降逆止咳，此皆肺胃之治。☞属中医治咳之正治。 ☞咳嗽系肺胃气上逆所致，而肝主疏泄，既疏泄肝气，又疏泄胆汁。☞肝胃不和，肝脾不协，气机不利，亦为咳嗽之病机。☞张仲景小柴胡汤加减法中明确提到：“若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜”。说明咳嗽也可应用小柴胡汤治疗。☞日本医家将《金匮要略》治妇人炙挛的半夏厚朴汤与小柴胡汤组合成一方，称之谓柴朴汤，治疗咽喉不利、胁胀胸闷之咳喘。☞肝胃不和，肝郁化火常引起吞酸、泛恶，或口苦吐苦水，肝郁化火也是干咳久咳的一个重要病机。黛蛤散、左金丸也成为慢性咳嗽的常用方剂。 6．瘥后调理☞防止反复或减少复发。☞调整体质，争取更健康的状态。☞中医治疗的优势。☞瘥后调理的原则扶正不忘祛邪扶正肺脾为主见气短气促以脾肾为主兼顾全身症状 四、病下辨证观 1.咳嗽变异性哮喘☞主要病机：风邪所犯，肺失宣肃，邪阻肺络，气道痉挛。☞以干咳为主者，沙参麦冬汤、清燥救肺汤加祛风通络之品。☞若咳嗽遇风寒加重，容易感冒或怕冷，或痰色白、量不多者仍按风寒咳嗽论治。寒甚小青龙汤痰多射干麻黄汤痰化热厚朴麻黄汤加祛风通络之品☞《杂病源流犀烛》称之为风嗽，所出处方为金沸草散 2.上气道综合征☞鼻后滴漏综合征或感染后咳嗽病机为风邪伏于肺窍，犯于咽喉。☞重点在治咽治鼻，常用疏风宣肺，化痰通络为治则。☞常用麻杏石甘汤或止嗽散☞如过敏性鼻炎加用辛夷散或苍耳子散或滋肺苍耳合剂（经验方：沙参、麦冬、百合、熟地、山茱萸、苍耳子、辛夷、白芷、薄荷）等。 ☞犯于咽喉而形成的久咳与《内经·咳论》描述的心咳之状“咳则心痛，喉中介介如梗状，甚则咽肿喉痹”有相似处。☞此为肺热咽燥，心火上炎。☞润肺利咽止咳方中加入清心解郁火之品。润肺利咽如木蝴蝶、诃子、牛蒡子、挂金灯、马勃、藏青果等。清心解郁火之品，如黄连、郁金、炒山栀等。 3．胃-食管反流性咳嗽☞应以治肺胃为主。☞旋覆代赭汤、小柴胡汤、半夏泻心汤等加减为主方。以反酸为主：加左金丸，瓦楞子或煅螺丝壳、海螵蛸等；吞酸、上脘或胸骨柄后烧灼感：加芙蓉叶、蒲公英；反吐苦水或胆汁反流者：加延胡索、郁金、木香、枳壳；甚则加大黄降气止逆。 4．嗜酸性细胞性支气管炎☞若以干咳为主者取养阴清热法，如沙参麦冬汤、青蒿鳖甲汤。☞平时以小柴胡汤合止嗽散更合适。 五、笔者临床常用药对 1．麻黄、法半夏、姜、辛、味☞这五味药是小青龙汤、射干麻黄汤、厚朴半夏汤所共有的药物，是张仲景治咳喘的用药重点。麻黄宣肺治咳喘法半夏化痰止咳组成药对姜、辛、味是张仲景治咳嗽时常用的加味药。 2．胡颓叶、野荞麦根、黄荆子胡颓叶——化痰、止咳、清热野荞麦根——清热、化痰、止咳黄荆子——止咳（喘）、化痰、清热三者合用相互协助共襄清热化痰止咳之功。 3．川贝、桔梗、陈皮、紫菀☞川贝、桔梗是张仲景桔梗白散的组成，不用泻下的巴豆。☞痰胶固加皂荚或皂角刺，即张仲景皂荚丸之意。☞桔梗、陈皮、紫菀是止嗽散中治痰的重点药物。 4．蒲公英、紫地丁鱼腥草、鸭跖草半枝莲、蛇舌草穿心莲、虎杖☞这四对清热解毒药可以替代古方中需要清肺热时使用石膏、黄芩等药物，临床使用效果更佳。 5．旋覆花（金沸草）、老鹳草、佛耳草（矮地茶）☞本组药降气化痰，联合使用对久咳或咳喘有效。 6．蝉衣、僵蚕、地龙蜈蚣、全蝎蜂房、蟾皮土鳖虫、甲片☞此四对药祛风、搜风、解毒、通络在咳喘中选用确当效果明确。☞另外，过敏性鼻炎的治疗常可配桂枝汤或使用附片引药至窍。咽部不适，☞咽部有痰可选用四磨、五磨、六磨、百合台乌汤等方药。 谢谢！ 第六章以社区为范围的健康照顾海南医学院附属医院全科医学教研室郑强 第一节社区医学一、社区二、社区医学三、以社区为导向的基层医疗 一、社区1、社区（community）的概念早在1881年，德国学者（F.Tonnies）腾尼斯曾定义社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的结合。我国著名社会学家费孝通给社区下的定义是：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里形成一个生活上相互关联的大集体。世界卫生组织1978年在关于初级卫生保健国际会议报告中指出：“所谓社区，它是以某种经济的、文化的、种族的或某种社会的凝聚力，使人们生活在一起的一种社会组织”。 2、社区的构成要素社区的构成可概括为五个基本要素：（1）人群（2）地域（3）生活服务设施（4）特有的文化背景、生活方式和认同意识（5）一定的生活制度和管理机构 3、社区的特点是一个维持自身运行能满足基本需求的功能单位；是一个与其他机构可以相互交流，即形成社会互动的单位；是一个在诸如风俗习惯、文化背景或某种特征方面具有一致性的单位；是一个人们聚集一起通过政治行为共谋变化的社会单位。 4、社区的大小：社区是宏观社会的缩影，可大可小（人口10-30万、面积5000-50000平方千米）；社区有共同的利益需求、有共同的服务，如交通、学校、市场等，同时面临着共同的问题，如卫生、教育、环境等。长居社区的人群，产生共同的习俗及生活方式，为了达到共同的目标，社区必须组织起来相互合作、集体行动、共同发展。 二、社区医学一、社区医学概念1、社区医学（communitymedicine）社区医学是确认和解决社区群众健康照顾问题的一门科学。通常采用流行病学、医学统计学方法进行调查，做出社区诊断，确定社区群众健康问题及其医疗保健照顾需求，并拟定出社区预防疾病促进健康的目的，动用社区资源，改善群体健康问题，且对实施的健康计划进行评估，以达到预防疾病促进健康的目的。是一门充分发掘利用社区资源，满足社区卫生需求，富有卫生政策和管理机制的宏观公共医学。2、社区医学的特点，是把人群中个体的普遍卫生问题，归纳到群体的机制，并与他们的家庭、社区和社会联系起来去认识、分析和处理卫生问题。 二、社区医学的产生社区医学是伴随社区的形成而产生的。有以下几个发展阶段：16世纪文艺复兴时期—1848年，都强调了环境和社会因素对健康的影响；1、19世纪—20世纪初，称为公共卫生（从个体防治转到社区的防治）；2、20世纪初—20世纪60年代，称为社区保健（强调不同社区的不同需求及自主性）；3、20世纪60年代至今，称为社区医学（以社区为基础）。 三、社区医学教育1、随着科技及工农业发展，都市化建设影响社区人群健康的因素增多，如环境污染、意外伤亡、心因性疾病、人际交往障碍、快节奏生活压力等，世界卫生组织提出卫生人员的培训必须与社区卫生服务相适应，明确了医学教育改革发展社区医学的方向。20世纪70年代中期，社区医学教育在国外形成了完整的教学体系，为社区培养新型医师。2、社区医学教育是根据社区医学卫生保健的需求和可利用的资源，以个人、家庭和人群健康促进、疾病预防、治疗和康复为重点，培养从事社区卫生人才为目标教育活动。 社区医学教育目标、课程、实习基地、达到的能力和技能：1、社区医学教育围绕社区卫生保健需求设计培养。2、选择与社区卫生有关的预防医学、流行病学、卫生统计学、妇幼保健、计划生育、卫生宣教、卫生政策等方面的基本理论知识和技能，作为必修课。3、深入社区实习基地，体验熟悉社区情况，包括人口结构、地理、社会环境、文化、民俗等。4、训练社区调查、社区诊断，提出干预措施，有处理实际问题的能力。5、掌握社区常见病、多发病的诊断治疗技能。 社区医学教育，是突出社区大卫生的管理和人群疾病防治的定向教育，培养从事初级医疗保健的专门人才。目前有1、许多发展中国家及发达国家的偏远地区仍延续社区医学的照顾模式；2、而发达国家的环境卫生、传染病等问题已基本解决，服务转向以个人和家庭医学知识和以社区为导向的基层服务。3、我国的社区医生必须兼顾社区医学及家庭医学知识和以社区为导向基层服务。 社区卫生服务，是以家庭或全科医生为依托，实施可及、经济、公正、高质量的基层卫生保健服务。其特点：1、符合社会、成本、和经济效益；2、社区人人参加；3、形成卫生服务网络；4、防、治、保、康一体化，政府、医疗、居委会共同参与；5、重视发掘利用社区资源。 三、以社区为导向的基层医疗以社区为导向的基层医疗（COPC）是20世纪30年代以色列医生KARK依据多年实践总结并推荐的基层医疗模式。强调健康问题与社区的生物性、文化性、社会性特征密切相关，不能把初级保健局限于个体疾病的治疗，应该把服务的范围从单一的临床治疗扩大到社区，以流行病学的观点提供完整的照顾。该观点成为同时解决个体医疗和社区保健的基层医疗模式称之为以社区为导向的基层医疗。 以社区为导向的基层医疗（COPC）是对社区医学和家庭医学在社区实践中的优化组合，以社区医学为指导，基础医疗为基地，以家庭/全科医疗的形式实施照顾。COPC关注社区，通过社区诊断发现问题，分析社区内影响健康的因素，动员基层医疗和社区的力量，实施以社区为范围的健康目标。 （一）COPC的基本要素1、基层医疗；2、社区人群；3、解决问题的过程（二）以社区导向的意义1、通过以社区为范围的服务，了解人群健康问题的缘由。2、社区是健康隐患的重要背景。3、以社区为范围，关心健康人群、求助者和患者，这样才能完整的维护居民健康，将预防、病患、传播方式包含其中。4、以社区为范围的服务，能合理利用有限的卫生资源，动员群防群治，最大限度满足居民的健康需求。5、以社区为范围的服务，有效地控制疾病在社区的流行。6、以社区为主体的基层医疗，是“人人享有卫生保健”的途径。 （三）COPC分级0级：以传统的医疗模式，只对就诊者提供非连续性的医疗，没有社区的概念，不关注社区的健康问题。1级：对所在社区的健康资料有所了解缺乏第一手资料，以医生主观印象推断解决健康问题的方案。2级：对所在社区的健康问题有一定了解，有间接的二手资料，有计划和评价的能力。3级：通过社区调查或社区健康档案资料掌握90%以上居民的健康状况，针对健康问题采取解决方案，但缺乏有效预防措施4级：建立了社区居民的健康档案，掌握所有健康问题，具有有效预防和治疗措施，建立了社区健康问题资料收集和评价系统，具有解决问题和管理社区资源的能力。 第二节影响社区人群健康的因素一、影响人体健康的因素二、环境因素对健康的影响三、生物因素对健康的影响四、生活方式对健康的影响五、健康照顾系统对健康的影响 一、影响人体健康的因素20世纪中叶之前，影响人类健康的突出问题是传染病。当传染病基本控制以后，科技发展给人们带来了生活水平的提高，同时疾病谱也发生了转变，迎来了慢性病时代。因此应重新认识健康，认识社区生态环境隐患及影响健康的因素，有利于对慢性病的预防。现代医学界认为，影响社区人群健康的主要因素包括：环境因素、生物因素、生活方式和健康照顾系统从1977年美国卫生部门的统计显示，疾病的影响因素比例：微生物10%、遗传因素10%、环境因素30%、与生活方式50%。 二、环境因素对健康的影响（一）自然环境因素对社区健康的影响：1、主要指地理和气候因素。有些传染及自然疫源性疾病都有较严格的地域性和季节性（如血吸虫病、钩体病、出血热等，农村社区常流行蛔虫病等，地方病在特定社区流行）；2、现代的城市社区环境污染已成为影响健康的重大问题，如废气污水排放、噪声、生活垃圾、食品污染、工业粉尘、化学原料等已成极大公害（如肿瘤病因大多以环境污染直接有关。 （二）社会环境因素对社区健康的影响：1.文化背景社区文化背景决定着人群的健康信念、就医行为和对健康维护的态度，影响群体的生活行为方式和自我保健态度（如吸烟、酗酒、不节制食欲、劳逸结合等）2、经济因素经济发达社区：人群健康改善、人均寿命延长；保健意识滞后可有心脑血管病、肥胖病、糖尿病、空调病、电视综合症、交通车祸、运动缺乏症等经济欠发达社区：营养不良、佝偻病、维生素缺乏等。 3、社会心理社会心理因素对人群健康至关重要，现今全社会已深刻意识到，社会心理因素是招致心理和心身疾病的重要原因。心理因素常与社会环境在一起，环境的不良刺激影响人的情绪，如：生活节奏快、人际关系复杂、工作竞争带来紧张和压力，产生心理失衡、焦虑、抑郁，甚或精神疾病、自杀。长期不良刺激招致心因性疾病，如溃疡病、高血压、心脑血管病等。心理因素也是癌症的致病原因。 三、生物因素对健康的影响（一）传染性疾病对健康的影响：如甲肝、乙肝、禽流感、结核病等（二）慢性病对健康的影响：慢性非传染性疾病和退行性疾病成为人群的主要疾病谱。如高血压、糖尿病、心脑血管病、肿瘤、类风湿、慢阻肺等，严重影响生活质量，缺乏有效的治疗。唯一的途径是及早预防。 （三）遗传病对健康的影响遗传性疾病该健康带来严重危害。人群中约有25%-30%受遗传病危害，造成了严重的疾病或畸形。如造成弱智儿童，给家庭和社会带来了负担；许多常见病如精神病、糖尿病、动脉粥样硬化、恶性肿瘤都与遗传相关，预防措施主要是避免近亲结婚、婚前检查、生育指导、围生期保健、宫内诊断等。 四、生活方式及行为对健康的影响生活方式是在维持生存、延续种族和适应环境的变化中形成的行为模式，传统的生活习惯较难改变，但不是不能改变的。社会进步使人们越来越认识到不良的生活方式是影响健康的重要因素尤其是慢性病。而慢性病重在一级预防，即针对病因及危险因素。目前我国社区主要存在以下不良行为： 1、吸烟：相关疾病肺癌、支气管炎、肺气肿、冠心病等；吸烟者患癌症的危险度是不吸烟者的10-15倍2、酗酒：可诱发病重症肝炎、胃肠出血、脑出血、冠心病等；3、饮食不当：4、缺乏体育锻炼：5、药物滥用：6、不良性行为 五、健康照顾系统对健康的影响社区的健康照顾系统，是指社区的卫生、医疗和卫生人力的统筹安排。人群能否得到有效的健康照顾，与社区有无高水平的全科医师及医疗的可及性极为相关，是确保常见多发病能否在社区得到合理治疗的关键。当前我国社区健康照顾的瓶颈，是缺乏高品质的家庭/全科家庭医生和有效的廉价药物，及卫生服务的真诚态度。 第三节社区诊断社区诊断是引用国外社区医疗的经验，在国内因缺少实践，操作起来较难理会。自从有了以社区为范围服务的理念后，社区诊断显得十分必要。不断消除社区内疾病的共同隐患、维护社区群体的健康，只有采用社区诊断的途径才能实现。因此社区诊断是以减少疾病、为临床服务，并不等同于纯粹的流行病学调查，目的虽同，但目标各异。以流行病学为基础，体现整体人群的发病率、死亡率和环境致病因素对健康的影响，与社区群体的发病机制相关，其基本目标与传统的公共卫生相似，即预防、控制病消除疾病。 一、社区诊断的概念（一）社区诊断社区诊断名词出现于1950年，由于它将疾病的诊断从个体扩展到群体，具有革命性意义。社区诊断以流行病学为基础，追究与社区人群相关的发病因素、死亡原因和环境因素对健康的影响，目的为探明群体的发病机制。因此，社区诊断是围绕社区疾病和疾病隐患而服务于临床，基本目标与传统的公共卫生相似，即预防、控制和消除疾病。以社区为范围的服务内容：1、社区医疗；2、社区诊断。 以社区诊断评估社区的健康问题，制订卫生计划，实施群体干预的措施，是有目的、有针对性地改善社区人群的健康面貌，提升整体的健康水平。实施社区诊断，应熟知整个社区的概况，掌握社区的人口结构、人口动态、居住分布、文化、职业结构等，及社区的地理位置、气候条件、历史文化背景等环境资料，人们的健康意识、行为方式、疾病状况、危害因素及高危人群的分布，即整个社区的人文地理环境，综合分析判断社区常见突出的健康问题和所需的卫生服务，并设定解决问题的顺序。 社区诊断与临床诊断的比较临床诊断社区诊断1）对象就诊者社区=人群+环境2）症状发热、头痛患病率、死亡率、死因、环境污染3）检查病史、检体社区资料、调查实验室检查4）诊断确认疾病以健康问题订出社区卫生计划5）治疗治疗计划计划干预、评估效果 （二）社区诊断的目的1、发现社区的健康问题，辨明社区的需要和需求；2、判断造成社区健康问题的原因，了解解决问题的程度和能力；3、提供符合社区需求的卫生计划资料。 （三）收集有关的社区资料1．社区人群健康状况：1）人口学指标：包括人口数、年龄结构及性别分布，人口增长趋势，平均期望寿命等；2）疾病指标：各种疾病的发病率和患病率，社区疾病谱的变化及影响因素；3）死亡指标：包括死亡率、死因谱、婴儿死亡率、孕产妇死亡率；4）居民生活习惯和行为方式的指标：包括吸烟率、吸烟量、饮酒率、饮酒量和食盐消耗情况；5）居民健康的意识、求医行为的指标包括体育锻炼情况、刷牙率、定期体检率等。 2．社区环境状况：1）自然环境：包括地理位置、气候、地貌、矿产资源、江河湖泊、更低、病媒昆虫密度等，地理条件和安全饮水普及率，空气、水、土壤污染情况等等。2）社会环境：包括社会风俗习惯、文化教育、政治、宗教、公众道德修养、经济水平和产业结构等。收集到相关资料后分析资料，找出与本社区健康有关的卫生问题、产生原因和影响因素，借助统计学及流行病学方法进行处理。 （四）社区诊断的步骤1，汇集诊断资料2,确定解决卫生问题的优先顺序依据收集调查的结果，根据本社区当前需求，社区资源状况的可行性，设定卫生计划及目标。3,社区计划实施准备好实施中使用的表格及详细的记录以便后续统计。4,计划效果的评估将在人群中实施的真实记录，经过系统整理及统计分析，得出本次行动的效果，并进行效果评估 二、社区调查社区调查的任务是为社区诊断收集凭据资料，提供科学的依据。调查范围包括人群健康状况、社区环境状况、资源的可动员潜力，及居民的健康意识、对卫生事业的关心程度、居民素质、政策倾向等社区调查应具有真实及实用性，避免不切实际的大面积调查。要瞄准减少疾病、获得健康，来自实际、操作于实际，而并非专门的流行病学调查。 （一）社区调查的步骤1、调查设计：即制订调查计划，明确调查目的、调查对象和方法，及如何组织开展调查和分析收集到的资料。2、实施：包括调查员培训、调查表的准备、资料的收集等3、总结：对收集的资料进行整理分析，并结合专业知识统计推断，揭示社区人群健康状况的规律。 （二）调查计划一个科学严谨的调查计划，包括以下内容：1、确定调查目的和调查指标2、确定调查对象和观察单位3、调查方法：普查、抽样调查、典型调查、病例对照研究和队列究4、搜集资料的方法、5、确定调查项目和调查表6、调查的实施计划7、调查资料的整理计划：设计分组、归组方法、设计整理表8、调查资料的分析计划 三、社区诊断案例（一）案例列举案例1：在墨西哥，契亚巴斯的米通高地农村社区，进行一次以社区为基础的病例对照研究，新发腹泻病例由志愿参加的母亲确认，然后教母亲给腹泻儿童口服补液治疗。研究结果：在腹泻高峰季节，腹泻发生率达30%，但儿童患腹泻病前2周母亲先有腹泻，与水源、储水器具、垃圾处理等无关。 这是一个简述腹泻流行原因调查的案例也是社区诊断案例。1、这一发现，对社区医疗很有意义；2、这一发现不需要高级技术设备；3、更多的钱和先进设备在社区不适宜；4；先进设备及研究并不能提供人群健康最完整的信息。以上有关腹泻案例表明：1、社区诊断是围绕社区医疗、寻找疾病的危险因素及诱因，以便采取符合实际的预防措施，达到消除和减少社区的疾病；2、社区的一些群体性卫生问题，必须以社区诊断的方法查明原因，且操作易行、切合实际、有效。 （二）社区诊断的实际意义1、适宜于社区2、便捷、经济社区诊断操作不需要先进设备和高级技术，适合基层卫生服务3、公共卫生管理4、适宜慢性病当今人类已进入慢性病时代，疾病的发生源自于日常生活行为与危害因素，是今后早期预防、唯一不患病的途径5、辨明社区表症在实施过程中，逐渐沉淀出社区的主要疾病及死因，即社区的表症6、提升健康水平'