最新中国尿石症诊疗指南解读 课件PPT课件.ppt 102页

'中国尿石症诊疗指南解读课件 《尿石症诊疗指南》1.背景2.泌尿系结石分类3.病因及危险因素4.诊断5.治疗6.预防及随访 《尿石症诊疗指南》－－－背景1.背景治疗逐渐向微创发展结石的代谢危险因素愈来愈为泌尿外科工作者所重视结石的预防，尤其是结石复发的预防，成为泌尿外科工作者关注的重点国内对于泌尿系结石的治疗和预防并无统一的规范，各地各医院对治疗方案和预防措施的选择有一定的差距 《尿石症诊疗指南》－－－诊断（一）影像学检查1.B超（推荐）＞2mm的X线阳性、阴性结石了解结石以上尿路的扩张程度输尿管中下段结石的敏感性较低超声可作为尿路结石的常规方法，在肾绞痛时可作为首选方法2.KUB平片（推荐）发现90%左右X线阳性结石确定结石的位置、形态、大小和数量X线阴性：单纯性尿酸结石、黄嘌呤结石KUB平片可以作为结石检查的常规方法 《尿石症诊疗指南》－－－诊断（一）影像学检查3.静脉尿路造影（IVU）（推荐）了解尿路的解剖，确定结石的位置发现X线阴性结石鉴别平片上可疑的钙化灶了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用加大造影剂剂量（双剂量或大剂量）或者延迟拍片的方法往往可以达到肾脏显影的目的肾绞痛发作时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影或显影不良，对结石的诊断会带来困难 《尿石症诊疗指南》－－－诊断（一）影像学检查6.磁共振水成像（MRU）（可选择）诊断效果极差，一般不用于结石的检查。能够了解上尿路梗阻的情况，不需要造影剂，不受肾功能改变的影响适合于不宜做静脉尿路造影的患者（例如造影剂过敏、严重肾功能损害、儿童和孕妇等）7.放射性核素（可选择）不能直接显示泌尿系结石显示泌尿系统的形态，提供肾脏血流灌注、肾功能及尿路梗阻情况等信息对手术方案的选择以及手术疗效的评价具有一定价值评估体外冲击波碎石对肾功能的影响情况 《尿石症诊疗指南》－－－诊断（二）实验室检查1.常规检查2.复杂性肾结石的尿液分析3.尿液采集方案4.检查结果评价（三）结石成分分析物理分析法比化学分析法精确化学分析法的主要缺点是所需标本量较多，且分析结果不很精确 《尿石症诊疗指南》－－－治疗（一）肾绞痛的治疗药物治疗非甾体类镇痛抗炎药物（双氯芬酸钠和吲哚美辛）阿片类镇痛药（哌替啶、曲马多）解痉药M型胆碱受体阻断剂（硫酸阿托品和654-2）黄体酮钙阻滞剂　（心痛定）α受体阻滞剂（坦索罗辛）对首次发作的肾绞痛治疗应该从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药物。吗啡和其他阿片类药物应该与阿托品等解痉药一起联合使用当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯芬酸钠片剂或栓剂50mg，2次／d，3～10天 （一）肾绞痛的治疗2.外科治疗：当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm时，应考虑采取外科治疗措施体外冲击波碎石治疗（ESWL）输尿管内放置支架，还可以配合ESWL治疗经输尿管镜碎石取石术经皮肾造瘘引流术《尿石症诊疗指南》－－－治疗 （二）排石疗法1.排石疗法的适应症：结石直径≤0.6cm结石表面光滑结石以下尿路无梗阻结石未引起尿路完全梗阻，停留部位少于2周特殊成分的结石，对尿酸结石和胱胺酸结石推荐排石疗法腔镜碎石及ESWL术后辅助治疗《尿石症诊疗指南》－－－治疗 （二）排石疗法每日饮水2000-3000ml肛塞二氯酚酸钠栓剂（推荐级别A）口服a-受体阻滞剂（坦索罗辛）或钙离子通道拮抗剂（推荐级别B）中医中药溶石疗法（推荐应用于尿酸结石和胱氨酸结石）适度运动《尿石症诊疗指南》－－－治疗 （三）肾结石的治疗1.治疗选择直径≤20mm或表面积≤300mm2的小结石，ESWL是其标准治疗方法直径＞20mm首选PNL或PNL+ESWL巨大肾结石推荐PNL尿酸结石首选口服溶石药物《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 2.体外冲击波碎石术⑴结石的大小≤20mm的肾结石应首选ESWL治疗；＞20mm的结石和鹿角形结石可采用PNL或联合应用ESWL，若单用ESWL治疗，建议于ESWL前插入双J管，结石越大，需要再次治疗的可能性就越大⑵结石的位置肾盂结石容易粉碎，肾中盏和肾上盏结石的疗效较下盏结石好⑶结石的成分磷酸铵镁和二水草酸钙结石容易粉碎一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWL⑷解剖异常马蹄肾、异位肾和移植肾结石等⑸ESWL治疗次数和治疗间隔时间推荐治疗次数不超过3～5次认为间隔的时间以10～14天为宜《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 2.体外冲击波碎石术------禁忌症孕妇不能纠正的出血性疾病结石以下尿路有梗阻严重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭严重心律失常泌尿系活动性结核《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 3.经皮肾镜取石术------适应证所有需开放手术干预的肾结石输尿管上段L4以上、梗阻较重或长径>1.5cm的大结石，或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效或输尿管置镜失败的输尿管结石特殊病人的肾结石肥胖病人、合并UPJ梗阻或输尿管狭窄马蹄肾、孤立肾、移植肾、无萎缩、无积水肾结石、小儿肾积水梗阻明显者《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 3.经皮肾镜取石术------禁忌证未纠正的全身出血性疾病严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者未控制的糖尿病和高血压者盆腔游走肾或重度肾下垂者脊柱严重后凸或侧弯畸形、极肥胖或不能耐受俯卧位者亦为相对禁忌证，但可以采用仰卧、侧卧或仰卧斜位等体位手术服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药2周，复查凝血功能正常才可以进行手术《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 3.经皮肾镜取石术------治疗方案和原则经皮肾取石术应在有条件的医院施行，推荐首选微通道PNL开展手术早期宜选择简单病例复杂或体积过大的肾结石手术难度较大，应由经验丰富的医生诊治，不排除开放手术处理合并肾功能不全者或肾积脓先行皮肾穿刺造瘘引流，待肾功能改善及感染控制后再二期取石完全鹿角状肾结石可分期多次多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，多次PNL后仍有直径＞0.4cm的残石，可联合应用SWL。《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 4.输尿管镜取石术------适应症逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主,其损伤介于ESWL和PNL两者之间透X线的肾结石（＜2cm），ESWL定位困难ESWL术后残留的肾下盏结石嵌顿的肾下盏结石，ESWL治疗效果不好极度肥胖、严重脊柱畸形，建立PNL通道困难结石坚硬（如一水草酸钙结石、胱氨酸结石等），不利于ESWL治疗伴盏颈狭窄的肾盏憩室内结石《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 4.输尿管镜取石术------禁忌症不能控制的全身出血性疾病严重的心肺功能不全，无法耐受手术未控制的泌尿道感染。严重尿道狭窄，腔内手术无法解决严重髋关节畸形，截石位困难《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗 《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗5.开放性手术------适应症ESWL、URS和/或PNL作为肾结石治疗方式存在禁忌症ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾脏内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等 《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗5.开放性手术------可供选择的手术方式单纯性肾盂或肾窦内肾盂切开取石术肾盂肾实质联合切开取石术无萎缩性肾实质切开取石术放射状肾实质切开取石术肾脏部分切除术和全切除术 《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗6.特殊类型肾结石的治疗------鹿角状肾结石新发的鹿角状结石应积极治疗在大多数情况下，PCNL应作为首选的治疗手段体积小的鹿角形肾结石若肾解剖正常，可考虑单用ESWL若结石无法通过合理次数的微创技术处理，可考虑采用开放手术若无很好的条件和经验开展PNL，鹿角状结石可采用开放性手术治疗 《尿石症诊疗指南》－－肾结石的治疗6.特殊类型肾结石的治疗------鹿角状肾结石完全鹿角状肾结石可分期多次取石巨大结石行多通道取石，但手术次数不宜过多（一般单侧取石≤3次），每次手术时间不宜过长，或联合应用ESWL辅助或“三明治”方法治疗 《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗（四）输尿管结石的治疗1.治疗选择输尿管上段结石直径≤1cm首选ESWL，＞1cm的结石可选择ESWL、输尿管镜（URS）和PNL取石；输尿管中段结石可选用ESWL和URS，或上推后ESWL输尿管下段结石可选用ESWL和URS 《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗2.输尿管镜取石术------适应症输尿管下段结石输尿管中段结石ESWL失败后的输尿管上段结石ESWL后的“石街”结石并发可疑的尿路上皮肿瘤透X线的输尿管结石停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难 2.输尿管镜取石术------术后放置双J管遇有下列情况，建议放置双J管：较大的嵌顿性结石（＞1cm)输尿管粘膜明显水肿或有出血输尿管损伤或穿孔伴有息肉形成伴有输尿管狭窄，有/无同时行输尿管狭窄内切开术较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石碎石不完全或碎石失败，术后需行ESWL治疗伴有明显的上尿路感染《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗 2.输尿管镜取石术------并发症及其处理近期并发症及其处理感染：应用敏感抗生素积极抗感染治疗黏膜下损伤：放置双J支架管引流1~2周假道：放置双J支架管引流4~6周穿孔：小的穿孔放置双J支架管引流2~4周，穿孔严重，应进行手术修补(输尿管端端吻合术等)输尿管黏膜撕脱：为最严重的急性并发症之一，应积极手术重建（自体肾移植、输尿管膀胱吻合术或回肠代输尿管术等）远期并发症及其处理输尿管狭窄：输尿管狭窄内切开或狭窄段切除端端吻合术输尿管闭塞：狭窄段切除端端吻合术或输尿管膀胱再植术输尿管反流：轻度：随访；重度：行输尿管膀胱再植术《尿石症诊疗指南》－－输尿管结石的治疗 （五）结石治疗的注意事项双侧上尿路结石的处理原则合并尿路感染的结石的处理原则残石碎片的处理石街的治疗《尿石症诊疗指南》－结石治疗的注意事项 1.双侧上尿路结石的处理原则双侧输尿管结石肾功能正常,先处理梗阻严重一侧的结石肾功能较差，先治疗肾功能较好一侧的结石条件允许，可同时行对侧经皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状较重或技术上容易处理的一侧结石一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结石双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，肾功能差，先行经皮肾穿刺造瘘，一般情况改善后再处理结石孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性无尿，应及时外科处理，如不能耐受手术，试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术，一般情况好转后再治疗肾功能处于尿毒症期，建议先行血液透析，并同时行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺造瘘术《尿石症诊疗指南》－结石治疗的注意事项 2.合并尿路感染的结石的处理原则取石之前使用抗生素梗阻表现明显、集合系统有感染的结石患者，需进行置入输尿管支架管或经皮肾穿刺造瘘术等处理。上尿路结石梗阻并发感染、尤其是急性炎症期的患者不宜碎石或输尿管镜取石经皮肾微穿刺造瘘术及体外冲击波碎石两者合并应用是上尿路结石梗阻伴感染的理想治疗方法《尿石症诊疗指南》－结石治疗的注意事项 3.残石碎片的处理残余碎片结石≤4mm残余结石结石≥5mm随着时间延长，残片逐渐增大，结石复发率增加，部分患者需重复进行取石治疗上、中组肾盏的结石，可采用输尿管软镜直接碎石下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失的患者，下极肾部分切除术可以作为治疗选择之一经皮化学溶石残余结石＞20mm，用ESWL或PNL治疗，在行ESWL前，推荐置入双J管《尿石症诊疗指南》－结石治疗的注意事项 4.石街的治疗输尿管石街形成的原因有：一次过多结石未能完全粉碎间隔时间太短输尿管有梗阻过早大量活动引起肾功能损害ESWL术后综合治疗不够石街3周内需及时处理；6周后肾功能将会完全丧失较大的肾结石ESWL之前常规放置双J管有感染，给予抗生素治疗，并尽早予以充分引流对于输尿管远端的石街，URS治疗为主，联合ESWL、PNL是治疗复杂性输尿管石街的好方法《尿石症诊疗指南》－结石治疗的注意事项 谢谢！ 第二章泻下剂 概念一、含义（泻下药、泻下、里实证）二、立法依据《内经》：“其下者，引而竭之；中满者，泻之于内……其实者，散而泻之” 分类与适应证寒下——攻下积滞，荡涤实热（里热积滞实证）——代表方：承气类温下——攻下积滞，温中散寒（里寒积滞实证）——代表方：温脾汤3.润下——润燥缓下（津亏肠燥便秘证）——代表方：麻子仁丸4.逐水——攻逐水饮（水饮壅盛于里实证）——代表方：十枣汤5.攻补兼施——扶正攻下（里实正虚之便秘证）——代表方：黄龙汤 使用注意若表证未解，里实积滞已成，治应先表后里或表里双解，不宜单独应用下法。除润下剂之外，其余均属峻烈之剂，故孕妇、产后、月经期间及年老体弱、病后伤津或亡血者，宜慎用。必要时可先攻后补或攻补兼施以虚实兼顾。泻下之法，每易伤及胃气，故应用时须得效即止，慎勿过剂。服泻下剂得下后，当忌食油腻、生冷等，以顾护胃气。 第一节寒下 大承气汤《伤寒论》张仲景 【组成】大承气汤大黄四两(12g)炙厚朴半斤(24g)炙枳实五枚(12g)芒硝三合(9g） 【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄、更煮二升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服（现代用法：水煎，先煮厚朴、枳实，后下大黄、芒硝溶服）。【主治】阳明腑实证热结旁流热厥、痉病或发狂大承气汤 大承气汤邪热与燥屎内结成实壅滞气机，腑气不通频转矢气脘腹痞满胀痛拒按大便秘结化热伤寒邪气入里阳明胃腑日哺潮热神昏谵语手足濈然汗出舌苔黄燥起刺或焦黑燥裂脉沉实阳明腑实证 【病机】实热与积滞壅于肠胃，腑气不通；热盛津伤【功用】峻下热结大承气汤痞——胸脘痞塞不通满——腹满胀大燥——肠有燥屎，干结不下实——腹痛拒按等实证表现 【方解】君：大黄—泻下热结，荡涤胃肠邪热积滞（实）臣：芒硝—软坚泻热，助大黄泻下燥结（燥）佐：厚朴—行气消胀消满（满）枳实—破气开痞散结（痞）大承气汤二药一苦寒偏于攻下，一咸寒偏于软坚。相须为用，清泻热结力强，燥、实并治。二药为行气之猛药，消满开痞，助泻下热结 【运用】辨证要点：临床以痞、满、燥、实四症，及舌红苔黄，脉沉实为辨证要点。加减运用：若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。大承气汤 现代运用：急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。4.使用注意：气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、体弱等慎用；注意中病即止，以免损耗正气。大承气汤 【附方】小承气汤《伤寒论》组成：大黄、炙厚朴、炙枳实功效：轻下热结主治：阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重。调胃承气汤《伤寒论》组成：大黄、炙甘草、芒硝功效：缓下热结主治：阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发斑吐衄，牙龈、咽喉肿痛等。大承气汤 复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》组成：厚朴、炒莱菔子、枳壳、桃仁、赤芍、大黄、芒硝功效：通里攻下，行气活血主治：单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者。大承气汤 【方歌】大承气汤大黄硝，枳实厚朴先煮好，峻下热结急存阴，阳明腑实重证疗。去硝名为小承气，轻下热结用之效。调胃承气硝黄草，缓下热结此方饶。大承气汤 第二节温下 孙思邈温脾汤《备急千金要方》 大黄五两(15g)当归三两(9g)干姜三两(9g)附子二两(6g)人参二两(6g)芒硝二两(6g)甘草二两(6g)【组成】温脾汤 【用法】上七味，“口父”咀，以水七升，分服，一日三次（现代用法：水煎服）。【主治】阳虚寒积证。脾阳不足传导失司—大便秘结，苔白脉沉弦寒邪积滞气机壅滞—腹痛，脐下绞痛，绕脐不止阻结肠中阳气不达—喜温（得温则减）手足不温温脾汤 【病机】脾阳不足，寒积内结（肠胃）素体脾阳不足或过食生冷，损伤中阳阴寒内盛，积滞不行寒积内结，大便秘结【治法】攻下冷积，温补脾阳温脾汤 【方解】君：附子—温壮脾阳—温散寒凝，以宣通寒积大黄—荡涤泻下，攻积通滞臣：干姜—助附子温中阳以散寒凝佐：人参—补脾益气，防大黄泻下伤中使：甘草—调和诸药附、黄相配，以温制寒，温中阳，下冷积温脾汤 【运用】辨证要点：腹痛，便秘，手足不温，苔白，脉沉弦。加减运用：腹中胀痛者，加厚朴、木香以行气止痛腹中冷痛，加肉桂、吴茱萸以增强温中祛寒之力3.现代运用：急性单纯性肠梗阻或不全梗阻等属“中阳虚寒，冷积内阻”者。温脾汤 【方歌】温脾附子大黄硝，当归干姜人参草，攻下寒积温脾阳，阳虚寒积腹痛疗。温脾汤 第三节润下 张仲景麻子仁丸《伤寒论》 【组成】麻子仁丸麻子仁二升(500g)芍药半斤(250g)炙枳实半斤(250g)大黄一升(500g)炙厚朴一尺(250g)杏仁一升(250g) 【用法】上六味，蜜和丸，如梧桐子大，饮服十丸，日三服，渐加，以知为度（现代用法：上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1~2次，温开水送服。亦可按原方用量比例酌减，该汤剂煎服）。麻子仁丸 【主治】胃肠有热，脾约便秘证。胃有燥热，脾津不足（胃强脾弱）脾的功能为胃所约束（脾约）津液输布失调（肠道失以濡润）（但输膀胱）大便干结小便频数麻子仁丸 【病机】胃肠燥热，脾津不足。【治法】润肠泄热，行气通便。麻子仁丸 【方解】君：火麻仁—滋脾润燥，滑肠通便臣：杏仁—苦泄降气，润肠通便白芍—养阴以助润下佐：大黄—通便泄热以除燥结之屎枳实厚朴佐使：蜂蜜—润燥滑肠，调和诸药麻子仁丸*麻、杏、芍合用，养阴增液，润肠通便下气破气，行滞消胀，助黄、麻以降泄通便 【运用】辨证要点：大便秘结，舌苔微黄少津。加减运用：痔疮便秘者，可加桃仁、当归以养血活血、润肠通便痔疮出血属胃肠燥热者，可酌加槐花、地榆以凉血止血燥热伤津较甚者，可加生地、玄参、石斛以增液通便麻子仁丸 3.现代运用：虚人及老人肠燥便秘、习惯性便秘、产后便秘、痔疮术后便秘等属“胃肠燥热”者。4.使用注意：年老体虚，津亏血少者不宜常服。孕妇慎用。麻子仁丸 【方歌】麻子仁丸脾约治，杏芍大黄枳朴蜜，润肠泄热又行气，胃肠热燥便秘施。麻子仁丸 【附方】五仁丸《世医得效方》组成：桃仁、杏仁、松子仁、柏子仁、郁李仁、陈皮功效：润肠通便主治：津枯肠燥证。大便艰难，以及年老和产后血虚便秘。舌燥少津，脉细涩。麻子仁丸 张景岳济川煎《景岳全书》 【组成】济川煎当归三至五钱(9~15g)牛膝二钱(6g)肉苁蓉二至三钱(6~9g)泽泻一钱半(4.5g)升麻五至七分或一钱(1.5~3g)枳壳一钱(3g) 【用法】水一盅半，煎七分，食前服（现代用法：作汤剂，水煎服）。【主治】肾阳虚弱，精津不足证。肾阳虚弱肠失濡润—大便秘结，舌淡脉沉细气化无力津液不布—小便清长肾虚精亏腰腹失养—腰膝酸软济川煎 【病机】肾虚津亏，肠道失以滋润便秘【治法】温肾益精，润肠通便。济川煎 【方解】君：肉苁蓉—温肾益精，润肠通便臣：当归—养血和血，润肠通便牛膝—补肝肾，强筋骨佐：泽泻—渗湿以泄浊枳壳—下气宽肠以助通便升麻—宣以升清阳*三药降泄浊气而升清阳，以助通便济川煎 【运用】辨证要点：大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。加减运用：“如气虚者，但加人参无碍；如有火加黄芩；若肾虚加熟地”“虚甚者，枳壳不必用”济川煎 3.现代运用：习惯性便秘、老年便秘、产后便秘等属“肾虚津亏肠燥”者。4.使用注意：热邪伤津及阴虚者忌用。济川煎 【方歌】济川苁蓉归牛膝，枳壳升麻泽泻齐，温肾益精润通便，肾虚精亏便秘宜。济川煎 第四节逐水 张仲景十枣汤《伤寒论》 【组成】十枣汤芫花甘遂大戟各等分 【用法】三味等分，各别捣为散。一水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快利后，糜粥自养（现代用法：上三味等分为末，或装入胶囊，每服0.5g~1g，每日1次，以大枣10枚煎汤送服，清晨空腹服，得快利后，糜粥自养）。十枣汤 【主治】悬饮证水肿腹胀之实证一身悉肿，身半以下为甚，腹胀喘满，二便不利。上迫于肺咳嗽痰唾，短气，甚则不得卧犯胃干呕上扰清阳头痛目眩饮留胸胁阻滞气机咳唾胸胁引痛，心下痞硬十枣汤 【病机】水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体【治法】攻逐水饮十枣汤 【方解】君：甘遂—善行经隧络脉之水臣：大戟—善泻脏腑之水芫花—善消胸胁伏饮痰癖佐：大枣—缓和诸药毒性—益气护胃，减少药后反应—培土制水，邪正兼顾十枣汤 【运用】辨证要点：渴唾胸胁引痛，或水肿腹胀，二便不利，脉沉弦。现代运用：渗出性胸膜炎、结核性胸膜炎、肝硬化、慢性肾炎所致的胸水、腹水或全身水肿，以及晚期血吸虫病所致的腹水等属“水饮内停里实”者。十枣汤 3.使用注意：只可暂用，不可久服。泻后精神胃纳俱好，而水饮未尽去者，可再投本方；若泻后精神疲乏，食欲减退，则宜暂停攻逐；若患者体虚邪实，又非攻不可者，可用本方与健脾补益剂交替使用，或先攻后补；或先补后攻。年老体弱者慎用，孕妇忌用。十枣汤 【方歌】十枣非君非汤剂，芫花甘遂合大戟，攻逐水饮力峻猛，悬饮水肿实证宜。十枣汤 第五节攻补兼施 陶华黄龙汤《伤寒六书》 【组成】黄龙汤大黄(9g)芒硝(12g)枳实(6g)厚朴(3g)当归(9g)人参(6g)生甘草(3g) 【用法】水二盅，姜三片，枣子二枚，煎之后，再入桔梗煮一沸，热服为度（现代用法：上药加桔梗3g、生姜3片、大枣2枚，水煎，芒硝溶服）。【主治】阳明腑实，气血不足证。热结肠胃大便秘结，脘腹胀满腑气不通身热口渴，苔焦黄热结旁流—自利清水热邪耗灼神昏谵语，肢厥，循衣撮空神衰气脱神倦少气，脉虚黄龙汤 【病机】热结阳明，气血不足【治法】攻下通便，补气养血黄龙汤 【方解】大黄、芒硝枳实、厚朴人参、当归—益气养血，即扶正以祛邪，又使下不伤正桔梗—宣肺（上）以助通下生姜、大枣甘草—调和诸药邪热通便，行气除积黄龙汤调补脾胃 【运用】辨证要点：大便秘结，或自利清水，脘腹胀满，身热口渴，神倦少气，舌苔焦黄或黑，脉虚。加减运用：“老年气血虚者，去芒硝”，以减缓泻下之力加人参、当归用量以加强补虚扶正之力3.现代运用：伤寒、副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、乙型脑炎、老年性肠梗阻等属“阳明腑实，而兼气血不足”者。黄龙汤 【附方】新加黄龙汤《温病条辨》组成：细生地、生甘草、人参、生大黄、芒硝、玄参、麦冬、当归、海参、姜汁功效：泄热通便，滋阴益气主治：热结里实，气阴不足证。大便秘结，腹中胀满而硬，神倦少气，口干咽燥，唇裂舌焦，苔焦黄或焦黑燥裂。黄龙汤 【方歌】黄龙汤中枳朴黄，参归甘桔枣硝姜，攻下热结养气血，阳明腑实气血伤。黄龙汤 病案分析王某，男，18岁主诉：腹痛，时时下痢，下恶臭清水1周。患者因幼年丧父，家境贫寒，靠穿街走巷，贩卖爆米花度日。时值新年，尤为辛苦，经常饮食失时，饥餐冷饮，更受风寒遂以致病。又初因劳碌，未能及时就医，十余日后，病情加剧，始来求诊。就诊时症见脘腹痞满，疼痛拒按，时时下痢，色纯青，气甚臭，口渴，舌红苔黄厚，脉滑而实。 【辨证】阳明腑实，热结旁流【治法】峻下热结【处方】大承气汤 病案分析患者，女，56岁。自述前三天因气候炎热，贪凉饮冷，后感腹中不适，继而便秘难解，腹中冷痛不止，脐下绞洁，绕脐不止，手足欠温，苔白不渴，脉沉弦而迟。【辨证】阳虚寒积【治法】攻下寒积，温补脾阳【处方】温脾汤加减 病案分析患者，男，76岁。数日大便秘结难解，自觉腰膝酸软，手足不温，头晕目眩，神疲少气，小便清长，舌淡苔白，脉沉迟。【辨证】肾阳虚衰，精津不足【治法】温肾益精，润肠通便【处方】济川煎加减'