最新中国创面诊疗指南解读课件PPT.ppt 63页

'中国创面诊疗指南解读 难愈性创面封闭式负压引流治疗创伤性难愈性创面优于普通换药（B）持续封闭式负压引流技术能有效封闭创伤性溃疡面，彻底清除创面分泌物和坏死组织，改善局部循环，刺激肉芽组织生长，加速缩短治疗时间，效果可靠。（B） 难愈性创面高压氧治疗骨折术后伤口，能改善切口局部血液供应和局部缺氧状态，可减少术后切口不愈合的发生率（B）采用高压氧治疗创伤后切口不愈合以及皮肤溃疡，可有效促进愈合；缩短患者切口愈合的时间。(B) 糖尿病足病自体游离皮片移植是治疗糖尿病足的有效方法，联合应用负压创面治疗有助于伤口愈合。C 糖尿病足病皮瓣移植可以有效的修复糖尿病足溃疡创面，选择恰当的皮瓣修复可以尽可能的保留肢体的外观。B带腓浅神经踝上皮瓣有可能部分恢复术后移植区感觉功能。B 糖尿病足病在常规治疗的基础上加用HBO治疗可以提高糖尿病足患者溃疡愈合率，降低高位截肢率，且不良反应少，是一种安全有效的方法（A）注意随着高压氧治疗的时间延长也会在局部溃疡组织内引起氧化应激反应（B）氧化应激是指机体在遭受各种刺激时,体内高活性分子如活性氧自由基和活性氮自由基产生过多,氧化程度超出氧化物的清除,氧化系统和抗氧化系统失衡,从而导致组织损伤。 糖尿病足病创面负压治疗有助于促进糖尿病足溃疡愈合，降低截肢率，闭塞血管开通后使用效果更佳。（B）创面负压治疗有助于糖尿病足溃疡伤口床的准备，利于后期缝合创面及组织修复。（B） 糖尿病足病与传统敷料相比，新型保湿敷料更有助于糖尿病足溃疡的愈合（B）含银敷料能够提高糖尿病足溃疡的愈合率，缩短愈合时间减少换药次数。银离子敷料和水胶体敷料联合应用有助于糖尿病足溃疡的愈合（A）目前临床上应用的一些敷料（如：无机诱导活性敷料，朝氧化液体敷料等）可能对创面有帮助，但需更多研究证实。 糖尿病足病局部应用臭氧有助于糖尿病足溃疡创面愈合（B） 糖尿病足病蛆虫治疗有可能有助于提高溃疡愈合率，减少细菌属种数量（B）：联合清创，蛆虫治疗可用于糖尿病足合并骨髓炎的治疗。（C） 糖尿病足病自体骨髓干细胞可改善患者血液循环，改善症状，降低致残率，无不适症状及不良反应发生（B），促进伤口愈合（B）。说明：我国目前除造血干细胞移植治疗白血病外，尚未批准任何成熟的干细胞治疗技术和产品上市。 糖尿病足病表皮生长因子有助于加速创面肉芽组织生成和上皮组织的形成（B），提高创面愈合速度（B），未发现有任何严重不良反应（B），还可联合山莨菪碱在创面生肌阶段使用（B），均能有效愈合创面。还可联合使用银离子敷料，或0.02%高锰酸钾溶液泡足可有效控制感染。（B） 糖尿病足病京万红软膏可能会减轻糖尿病足湿性坏疽的疼痛（B） 糖尿病足病生肌橡皮膏有可能促进创面愈合作用（C） 糖尿病足病百克瑞纱布具有抗菌作用，能促进压疮创面愈合。（B） 糖尿病足病超声清创是辅助治疗皮肤慢性溃疡（包括压疮）的有效方法（C） 动脉硬化闭塞症血管腔内治疗技术（经皮球囊扩张术、支架置入术、长球囊成形术等）能够改善下肢血供，有利于动脉性伤口的愈合（B） 动脉硬化闭塞症中药外治对创面有加快愈合的作用（B）蜂房膏外用治疗可加快动脉性伤口的愈合（B） 动脉硬化闭塞症微波深部热疗治疗下肢动脉硬化闭塞症动脉性溃疡可能有效（D） 血栓闭塞性脉管炎肾上腺糖皮质激素能够控制血栓闭塞性脉管炎急性期发展，治疗血栓闭塞性脉管炎急性期伤口有效（C） 血栓闭塞性脉管炎前列腺素E1，西洛他唑治疗动脉缺血性伤口有效（C）局部注射尿激酶溶解血管内血栓，可促进血栓闭塞性脉管炎伤口的愈合。（B） 血栓闭塞性脉管炎腰交感神经节切除术能够改善血栓闭塞性脉管炎的下肢供血，促进伤口愈合。（B）长段大隐静脉移植+静脉动脉化治疗血栓闭塞性脉管炎患者有效，并有利于伤口的愈合。（C）深组动脉静脉化治疗下肢动脉闭塞有效，并有利于伤口愈合。（C） 静脉性溃疡经皮静脉溃疡缝扎术有助于下肢静脉性溃疡的愈合（B）交通支静脉结扎术、大隐静脉高位结扎及剥脱术、血管腔内激光闭合术均有助于下肢静脉性溃疡（B） 血栓闭塞性脉管炎复方溃疡宁、复黄生肌膏、利福平、紫草油膏对下肢静脉性溃疡治疗可能有效（D） 急性伤口敷料皮肤粘合剂和传统5-0丝线缝合相比，操作简便易行，效果满意，能够增加美观满意度（B）纳米银敷料用于包皮手术换药较普通凡士林具有防粘连、减轻疼痛和促进愈合的作用。（B）藻酸盐敷料用于脓肿切开引流伤口换药，可以促进伤口愈合，减少更换敷料的次数，减轻患者的疼痛，并缩短疗程。（B） 药物性溃疡重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子对治疗羟基脲所致皮肤顽固性溃疡有促进愈合作用。（C） 放射性皮炎在治疗放射性皮炎的过程中，能防止患者活动所致的创面机械性牵拉，以及更换敷料时造成的再次机械性损伤，可减轻患者疼痛，促进创面愈合。 谢谢大家 咳嗽 病名咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。为肺系疾病的主要症候之一。就症状而论，有声无痰为咳，有痰无声为嗽。临床上往往痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。 沿革«内经»对咳嗽的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等进行了较为详细的论述。咳嗽之名始见于《素问•阴阳应象大论》：“秋伤于湿，冬生咳嗽”。《素问·咳论》提出了“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”的观点。《诸病源候论·咳嗽候》有十咳之称，除五脏咳外，尚有风咳、寒咳、久咳、胆咳、厥阴咳等。《景岳全书·咳嗽》中，首次执简驭繁地把咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容。 在分类上，有繁有简，明李挻以因分证，《医学入门》曰咳嗽诸证，有风嗽、寒嗽、湿嗽、热嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、酒嗽、久嗽、夜嗽、天行嗽共15种；张景岳在《景岳全书》中提纲挈领提出咳嗽一证，“诸家立治太繁、以余观之，止惟二证，一曰外感，一曰内伤，而尽之矣。”以后医家多拥景岳之说，如叶天士亦云“咳嗽一证，有外感内伤之分，阴阳虚实之别。” 在病机上，《医贯》指出咳嗽与肺脾肾的关系，并强调肾的重要。提出“金实不鸣，金破亦不鸣”。《医学入门》提出咳嗽与瘀血的关系，云“瘀血则喉间常有腥气……肺胀满，即痰与瘀血碍气”。《医门法律》提出秋燥之说，制清燥救肺汤治燥热伤肺所致之干咳喘逆。 在辨证上，明戴复庵曰“风寒嗽者，鼻塞声重恶寒；火嗽者有声少痰面赤；劳嗽者，盗汗出多做寒热，肺胀嗽者，动则喘窒重；湿嗽者嗽动便有痰声，痰出嗽止。”张景岳曰：“外感之嗽其来暴；内伤之嗽其来徐。”清张璐曰“一嗽痰即出者，脾湿胜而痰滑也。连嗽十数声，痰不即出者，肺燥胜而痰涩也。”这些至今辨证时仍在沿用。 在治疗上，叶氏《临证指南医案》有咳为气逆，嗽为有痰，内伤外感之因甚多，不离乎肺脏为患，若因于风者，辛平解之；因于寒者，辛温散之，因于暑者，当与微辛微凉，苦降淡渗；因于湿者，有兼风、兼寒、兼热之不同，以理肺治胃为主；若因秋燥，则喻氏之义最精；因于火者，以甘寒为主。至于内因为病，有刚亢之威、木扣而金鸣者，当清金制木，佐以揉肝入络；若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉，甘温二法。又因水虚痰泛，元海竭而诸气上冲者，则有金水双收，阴阳并补之治，或大剂滋镇摄，保固先天一炁元精。至于饮邪致嗽，另有专门、兼参可也。 病因病机外感：六淫之邪，从口鼻或皮毛而入，肺卫受侵，肺气壅遏不宣，清肃失常，痰液滋生，阻塞气道，引起咳嗽。刘完素《素问病机气宜保命集•咳嗽论》云“寒暑燥湿气火六气，皆令人咳嗽” 病因病机内伤：总由脏腑功能失调，内邪干肺所致，可分肺脏自病或他脏病及于肺。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”1、肺脏虚弱因肺脏自病者多由肺原发疾病迁延不愈，肺脏虚弱，阴伤气耗，肺的主气功能失常，宣肃无权，气逆为咳。2、痰湿蕴肺饮食伤脾，运化不健，痰浊内生，上干于肺致咳；3、肝火犯肺肝郁气滞，郁而化火，熏灼肺脏，炼液为痰，痰火犯肺，引起咳嗽；4、肾脏亏虚肾气衰弱，气失摄纳，气化无权，水渍泛溢于肺，而发咳嗽。 诊断1、咳逆有声或伴喉痒咯痰。2、外感咳嗽多起病急，病程短，常伴恶寒发热等表证；内伤咳嗽多为久病，常反复发作，病程较长，常伴有其他脏腑失调的表现。听诊可闻及两肺呼吸音增粗，或伴有干湿啰音。血常规化验，胸部X线检查等，有助于诊断。 类证鉴别外感咳嗽与感冒：外感咳嗽虽有风寒、风热、风燥之别，但总以咳嗽为主证，而风寒、风热之感冒则以发热、恶寒、身痛等表证为主证，咳嗽只是一兼见症状。 类证鉴别1、内伤咳嗽与痰饮证：痰湿咳嗽当与饮证之饮犯胸肺及痰证之痰浊壅肺区别。此三者病机虽相似，但病情则有差别。饮犯胸肺及痰浊壅肺两证就全身症状而论远较痰湿咳嗽为重，其病程亦较之为长。饮犯胸肺者因肺气上逆，咳喘胸满，不能平卧，痰多白沫；痰浊壅肺可有热痰、湿痰、燥痰之不同，咳嗽喘满，气促不安。 类证鉴别2、肺虚咳嗽当与肺痨、肺痿相鉴别：严格讲肺痨、肺痿均属肺虚咳嗽之中，然肺痨咳嗽以咳嗽伴有消瘦、咳血、潮热、盗汗为特征，而肺阴虚咳嗽不一定都是肺痨；肺痿是因肺脏的慢性虚损所致的肺叶痿弱不用。临床以咯吐唾沫为主症，咳嗽并非必见。无论虚寒或虚热肺痿病情均较重，且病程长。 类证鉴别3、与喘证鉴别喘证也可以兼有咳嗽症状，但是主要以呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为特征。咳嗽日久不愈，可转变为喘证。4、与肺胀鉴别肺胀是多种慢性肺系疾病反复迁延而致，除咳嗽症状外，并有胸部膨满，喘咳上气，烦躁心慌，甚则肢体浮肿，面色晦暗等，病机为肺脾肾功能失调，痰浊、水饮与瘀血互结，病情缠绵，经久难愈。 辩证要点1、辨内伤外感：外感咳嗽多起病急，病程短，咳嗽之外兼有表证，属实证，治宜疏邪，宜通肺气，忌收敛。内伤咳嗽多起病慢，病程长，除咳嗽外兼脏腑内伤之证，属虚实夹杂或虚证，治宜按标本虚实调理脏腑、健脾、清肝、补肾，忌过辛散。 辩证要点2、辨寒热虚实：外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主---多属实。内伤咳嗽痰湿痰热、肝火---多属实或虚实并见。从痰及咳而辨从四个方面进行。①痰之有无、性状、色泽、痰质稀稠、量之多少，有无气味。痰之有无：干咳无痰属燥属火。气味：痰甜为脾热；痰酸辣为肝气犯肺；痰咸为肾虚水泛。有痰又当详辨如下： 辨痰见图↗稀泡沫→风燥伤肺或风寒伤肺↗色白→粘泡沫→风热伤肺痰少↘色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热内伤或外感）↘粘块→老痰热甚或津亏（内伤多）↗水泡→痰湿阻肺↗色白→清稀→寒痰水饮阻肺痰多↘粘稠→寒湿有化热之势↘↗稀→湿热或风热色黄→粘稠→热伤肺（虚热或实热）↘脓样→火热伤肺（实热） 辨证要点②辨咳嗽声音：咳声重浊---多属风寒或夹湿；咳声粗亢---多属风热；咳声嘶哑---多属燥热；咳声如串、阵作---多属肝胆火旺；咳声低弱无力，时作时止，断续而咳---内伤，肺阴不足或肺气虚弱。 辨证要点③辨咳嗽发作时间：咳嗽新发，日夜不休---为外感；久咳绵绵不止---为内伤；冬重夏轻，遇风寒加重---为寒或阳虚；夏秋加剧---多为暑热秋燥。平旦咳多---内有痰饮。上午咳重---多胃中有火。午后咳重---为阴虚。 辨证要点④辨咳嗽兼夹症：咳而喉痒---多兼风邪；咳而多尿---见于肾气不固；咳兼骨蒸潮热颧红---为阴虚火旺。咳而疲极---兼气虚。咳声频连---多为燥热或肝火。 分型论治外感咳嗽1、 风寒袭肺症状：咳嗽新起，咳声重浊，痰稀色白，气急，常伴头痛鼻塞，流清涕，咽痒，肢体酸楚，恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。治法：疏风散寒，宣肺止咳。方药：三拗汤合止嗽散加减。 分型论治2、风热犯肺症状：咳嗽频剧，咳声粗亢，咽喉疼痛，咳痰不爽，痰粘稠色黄，常伴有发热恶风，头痛汗出，口渴思饮，鼻流黄涕等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。治法:疏风清热，宣肺化痰。方药：桑菊饮加减。 分型论治3、风燥伤肺症状：干咳喉痒，咳声嘶哑，无痰或痰少粘稠难出，或痰中带血丝，多伴有鼻咽干痛。发热。恶风。身痛等表证。舌尖红，苔薄黄而干，脉浮数或小数治法：疏风清肺，润燥止咳方药：桑杏汤加减 分型论治内伤咳嗽：1、痰湿蕴肺症状：咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多易出，痰白粘稠，因痰而嗽，痰出咳平，胸脘痞闷，呕恶，食少，神疲乏力，大便时溏，舌苔白腻，脉濡滑。治法：健脾燥湿，化痰止咳方药：二陈汤合三子养亲汤加减 分型论治2、痰热郁肺症状：咳嗽气息粗促，痰多稠黄，咯吐不爽，喉中有痰声，或咯痰有腥臭味，胸胁引痛或身热面赤，口干欲饮，舌质红，苔薄黄腻，脉滑数。治法：清热化痰，肃肺止咳方药：清金化痰汤加减 分型论治3、肝火犯肺症状：上气咳逆，阵咳无痰或少痰，咳引胸胁胀痛，面赤喉干，口干而苦，症状可随情绪波动而增减，舌边尖红，苔薄黄少津，脉弦数治法：清肺泻肝，化痰止咳方药：泻白散合黛蛤散加味 分型论治4、肺阴亏耗症状：久咳干咳，咳声短促，痰少粘白或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，午后潮热，颧红盗汗，手足心热，心烦失眠，神疲消瘦，舌质红，少苔，脉数或细数。治法：滋阴润肺，化痰止咳方药：沙参麦冬汤加减 治咳六法—宣降温清润敛1、“宣”：宣法指用宣散发表，宣疏肺气，以及宣郁理气、宣通壅滞等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麻黄、桂枝、杏仁、荆芥、苏叶、防风、桔梗、牛蒡子、射干、马勃等。2、“降”：降法指用肃降肺气，降气化痰，降火肃肺、肃肺祛瘀等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有苏子、杏仁、桃仁、旋复花、白前、沉香、半夏、枇杷叶、瓜蒌、槟榔、莱菔子、葶苈子、青朦石等。 3、“温”：温法指用温肺理气，温肺化痰，温阳化饮，温中化痰，温肾纳气等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有白芥子、干姜、桂心、薤白、附子等。4、“清”：清法指用清肺化痰，清肺泻火，清暑益肺等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有桑皮、栀子、生石膏、寒水石、黄芩、知母、青黛、滑石、板蓝根、大青叶、鱼腥草、锦灯笼等。 5、“润”：润法是运用生津润肺、滋阴润肺，润燥化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有麦冬、沙参、阿胶、天冬、梨及梨皮，生地、元参、杏仁泥、柿霜等。6、“敛”：敛法是用敛肺补气，敛肺化痰等方药治疗咳嗽的方法。常用药物一般有五味子、乌梅、马兜铃、柯子、白果、白芨等。 思考题1、咳嗽的基本病因、病机是什么？为什么内伤咳嗽的主要病理因素为“痰”与“火”？2、如何辨别外感咳嗽与内伤咳嗽？3、咳嗽治疗原则是什么？为何故治疗咳嗽不能单纯地“见咳止咳”？4、风寒、风热、风燥咳嗽，痰湿蕴肺、痰热郁肺、肝火犯肺、肺阴亏耗等证候的主症、治法、主方是什么？如何加减变化？ 课后参考学习1、中华医学会呼吸病学分会哮喘学组．咳嗽的诊断与治疗指南(2009版)．中华结核和呼吸杂志．2009：32（6）2、慢性咳嗽病中医诊疗方案（试行）.24个专业105个病种中医诊疗方案.国家中医药管理局医政司.2011年'