最新中风患者的康复治疗(2)课件PPT.ppt 55页

'中风患者的康复治疗(2) 中风的定义中风也叫脑卒中，是以猝然昏倒、不省人事，伴发口角歪斜、语言不利、半身不遂为主要症状的一类疾病。中医学因其起病急骤类风而称为中风。西医学称为脑血管意外，指供应脑部的血液因脑动脉被阻塞或血管破裂而中断，继而使脑功能受到影响而致的疾病。分为两种类型：缺血性脑卒中（包括脑梗塞、脑栓塞）和出血性脑卒中（包括脑出血、蛛网膜下腔出血等）。高血压、动脉硬化、脑血管畸形、脑动脉瘤常可导致出血性中风；风湿性心脏病、心房颤动、细菌性心内膜炎等常形成缺血性中风。头颅CT、核磁共振检查可确诊。2 中风的原因1、高血压性动脉硬化2、先天发育异常3、各种感染或非感染性动静脉炎4、中毒、代谢及全身疾病5、血流动力学改变（血压过高或过低、血容量改变、心脏病）6、血液成分异常（血粘度异常、血小板异常）3 中风后可以康复吗？功能性永久缺失的悲观论点统治了多个世纪，认为中枢神经系统损伤无法修复，但临床观察和实践证实丧失的功能是可以恢复的，提出了脑的可塑性理论。即脑损伤后残留部功能重组，以新的方式完成已丧失的功能，强调此过程中特定的康复治疗与训练是必须的。7 中风康复的原理-脑的可塑性脑的可塑性是指脑有适应能力，即在结构和功能上有修改自身以适应改变了现实的能力。中枢神经系统在受到打击后重新组织保持适当的功能，不是再生而是功能重新组织。广义——将所有的学习都认为是脑有可塑性的表现，因为通过学习和训练，脑可以完成原先不能完成的功能。狭义——脑必须有重新获功能的形态学基础才是可塑性的表现。8 Brunnstorm偏瘫康复六阶段理论中风康复过程是运动模式的质变过程。脑细胞受损后不能再生，但是可以通过病灶周围组织、对侧半球、功能不同的系统进行代偿，从而使丧失的功能得到一定程度的恢复。第一阶段：即中风后急性期（从发病后数日到2周）。患者肌肉呈弛缓状态四肢没有主动活动。。第二阶段：发病约2周后。肢体功能开始恢复，肌张力开始增加，痉挛开始出现，但无随意主动运动。运动形式以基本的共同运动和联合反应为主。第三阶段：可随意引起共同运动，痉挛达到病程中的极值，共同运动的活动受限，不能在某关节的全范围内进行活动。第二、三阶段约持续2周9 第四阶段：随着病程延长，病情进一步恢复，痉挛不再加强而有所减轻，共同运动模式削弱，脱离共同运动的分离运动，即正常运动模式的主动运动开始出现。此时的主动运动虽然困难，但逐渐开始变得容易。第五阶段：基本的四肢共同运动失去了优势，可以从事较难的分离运动或较难的功能活动，痉挛明显减轻。第四、五阶段相当于后第5周到3个月。第六阶段：共同运动完全消失，痉挛基本消失，各关节运动较灵活，协调运动大致正常。如果早期介入康复训练，诱发分离运动，偏瘫的康复过程可能直接从第一阶段直接进入第四或第五阶段，这将大大缩短康复的时间，使偏瘫康复取得好的效果。10 中风康复的目标通过以物理疗法、作业疗法为主的综合医疗手段，最大限度地促进功能障碍的恢复，防治废用和误用综合症，减轻后遗症；充分强化和发挥残余功能，通过代偿和使用辅助工具，以及生活环境的改造等，争取患者达到生活自理，回归社会。分阶段康复目标：弛缓阶段预防并发症，诱发正常运动模式；痉挛阶段控制痉挛及异常运动模式，促进分离运动的出现；恢复阶段使运动模式接近正常。11 中风康复的一般规律在脑卒中发作后，经急救病情逐渐稳定。这时病人躯干和四肢近端（如肩、髋）的活动恢复较早。病人开始转动身体、翻身，然后靠坐、独坐，进而站立到逐渐恢复行走。从身体部位来说，下肢比上肢恢复得早，大关节比小关节恢复得早。下肢活动的恢复的顺序是髋部→膝部→踝部→足趾，而上肢恢复的顺序是肩部→肘部→手腕→拇指。在时间上，运动功能的恢复经过3个月，进入所谓“运动恢复平台”，即活动能力的改善相对缓慢、进展较为稳定的阶段。到6个月时，运动障碍基本稳定。了解这些规律有助于病人和其家属建立起正确的认识，心平气和地配合康复训练。12 中风康复的最佳时机脑梗塞只要生命体征稳定，48小时后即可开始康复治疗。脑出血为出血后半月至一月。因为脑出血后2周内脑水肿严重，出血急性期颅内压高反射性血压增高，急性期情绪不稳易致血压不稳。13 中风的分期康复（1）急性期：自脑血管病发生至第2周末。这一时期的特点是病情不稳定，常有骤然变化和意外发生。治疗以挽救生命和控制进展为重点。主要考虑坏死组织及出血的吸收，脑循环和代谢改善，以及脑水肿减轻等所引起的自然恢复，（2）恢复期：从急性期过后到病后的l～6个月。此期病情有一定程度改善并渐趋稳定。这一时期病情进一步好转的可能性较大。脑的可塑性方面的恢复占优势。可以恢复者，则在这一阶段可康复至较好水平；不可逆者，则症状、体征持续下去，转入后遗症期。这一时期的治疗以理疗、针灸、运动疗法为主。（3）后遗症期：中风经半年治疗后，即转人后遗症期。此期没有一定的时限，除非本病再次发作。特征是病情平稳，失去的功能不再有明显好转。但是经认真功能锻炼后，由于脑其他部分的代偿作用，亦有进一步恢复功能的可能性。这一时期主要是防止再发、治疗基础疾病和防止合并症。医疗方式主要是功能锻炼和必要的护理。14 中风康复治疗的内容（1）各种理疗：包括电疗、光疗、水疗、蜡疗以及中西医结合的电针疗法、超声疗法、穴位磁疗、中西药直流电导人疗法等。（2）作业疗法：包括衣、食、住、行的日常生活基础动作、职业劳动动作及工艺劳动动作训练等。目的是让患者逐渐适应个人生活、家庭生活、社会生活的种种需要。（3）医疗体育：是康复医疗的主要方法之一。常用的有现代医疗体操及中医传统体疗，如气功、按摩等。（4）语言训练：对失语患者施行语言训练，可在一定程度上恢复其说话能力。（5）心理康复：研究患者的心理状态及智力状况，运用心理疗法促使患者的心理康复。（6）娱乐康复工程：娱乐不但有助于身体功能的改善，还可振奋患者的精神和情绪，避然产生孤独寂寞感。方式有听音乐、练习乐器、缝纫、绘画等。15 中风急性期的康复患者神志清楚、生命体征稳定、神经体征48小时后不再进展即可康复，但严重脑出血可稍延迟，此期主要预防并发症和继发痉挛，为功能训练作准备。实践证明早期运动可防止废用综合症，科学运动能防止误用综合症。包括1、正确体位（抗痉挛体位）2、肢体关节被动活动（预防关节挛缩、促进肢体血液循环和增加感觉输入）3、体位变换（预防压疮、防止出现痉挛模式）16 中风恢复期的康复软瘫期（BrⅠ期）设法恢复或升高肌张力，诱发肢体主动运动痉挛期（BrⅡ、Ⅲ期）控制肌痉挛和异常运动模式，促进分离运动改善期（BrⅣ、Ⅴ期）促选择性、精细、速度运动，继续控制痉挛。运动训练顺序：翻身坐坐位平衡双膝立位平衡单膝立位平衡坐到站站立平衡步行由被动运动过渡到患肢的主动运动。主要训练项目：床上翻身训练、桥式运动、坐位训练、站立训练、步行训练、作业治疗17 床上翻身训练18 上肢主动运动19 桥式运动可以训练骨盆的控制能力，诱发下肢的分离运动；提高患者床上的自理能力（垫床垫、穿脱衣服、减少压疮）20 床上坐位训练21 轮椅或椅上的座位训练用枕头支撑患侧上肢下肢屈曲90°脚平放在地上躯干伸直，紧靠椅背22 坐起训练23 下肢平衡练习24 转移练习25 步行训练26 上下楼训练健足先上患足先下27 中风后遗症期的康复科学合理评估，保证安全维持性训练，利用残余功能防止功能退化进行进食、穿脱衣服、个人卫生、简单家务及交流的训练适时使用辅助器具可使用健侧代偿重视职业、社会、心理康复28 几种常见康复器材及运用29 常见合并症的康复1、手痉挛2、肩关节脱位3、肩痛4、吞咽困难5、腿痉挛30 中风的预防心情舒畅注意饮食勿受寒凉起居有节戒烟限酒监测血压二便通畅控制血糖定期检查31 谢谢！2021/8/1832 §3.3多元线性回归模型的统计检验学习内容：一、拟合优度检验二、方程的显著性检验(F检验)三、变量的显著性检验（t检验）四、参数的置信区间学习目标：理解拟合优度检验以及F检验的原理及相互关系；理解t检验的原理和参数置信区间的计算掌握具体统计量的数值含义。 一、拟合优度检验1、判定系数与经调整的判定系数则总离差平方和的分解 由于=0所以有：注意：一个有趣的现象 判定系数该统计量越接近于1，模型的拟合优度越高。问题：在应用过程中发现，如果在模型中增加一个解释变量，R2往往增大（Why?)这就给人一个错觉：要使得模型拟合得好，只要增加解释变量即可。但是，现实情况往往是，由增加解释变量个数引起的R2的增大与拟合好坏无关，R2需调整。 经调整整的判断系数（adjustedcoefficientofdetermination）在样本容量一定的情况下，增加解释变量必定使得自由度减少，所以调整的思路是:将残差平方和与总离差平方和分别除以各自的自由度，以剔除变量个数对拟合优度的影响:其中：n-k-1为残差平方和的自由度，n-1为总体平方和的自由度。为什么RSS有(n-k-1)个df，TSS有(n-1)个df Why？如何计算出来的 *2、赤池信息准则和施瓦茨准则为了比较所含解释变量个数不同的多元回归模型的拟合优度，常用的标准还有(关键在RSS)赤池信息准则（Akaikeinformationcriterion,AIC）施瓦茨准则（Schwarzcriterion，SC）这两准则均要求仅当所增加的解释变量能够减少AIC值或AC值时才在原模型中增加该解释变量。 Eviews的估计结果显示：（where？）中国居民消费二元例中：AIC=6.68AC=6.83中国居民消费一元例中：AIC=7.09AC=7.19从这点看，可以说前期人均居民消费CONSP(-1)应包括在模型中。 二、方程的显著性检验(F检验)方程的显著性检验，旨在对模型中被解释变量与解释变量之间的线性关系在总体上是否显著成立作出推断。1、方程显著性的F检验即检验模型Yi=0+1X1i+2X2i++kXki+ii=1,2,,n中的参数j是否显著不为0。可提出如下原假设与备择假设：H0：0=1=2==k=0H1：j不全为0 F检验的思想来自于总离差平方和的分解式：TSS=ESS+RSS如果这个比值较大，则X的联合体对Y的解释程度高，可认为总体存在线性关系，反之总体上可能不存在线性关系。因此,可通过该比值的大小对总体线性关系进行推断。 根据数理统计学中的知识，在原假设H0成立的条件下，统计量服从自由度为(k,n-k-1)的F分布为什么是这两个df？给定显著性水平，可得到临界值F(k,n-k-1)，由样本求出统计量F的数值，通过FF(k,n-k-1)或FF(k,n-k-1)来拒绝或接受原假设H0，以判定原方程总体上的线性关系是否显著成立。 对于中国居民人均消费支出的例子：一元模型：F=285.92二元模型：F=2057.3给定显著性水平=0.05，查分布表，得到临界值：一元例：F(1,21)=4.32二元例：F(2,19)=3.52显然有FF(k,n-k-1)即二个模型的线性关系在95%的水平下显著成立。 2、关于拟合优度检验与方程显著性检验关系的讨论由可推出：与或Why？如何计算出来的 在中国居民人均收入-消费一元模型中，在中国居民人均收入-消费二元模型中，由于实际计算的两个判定系数大大高于以上两个临界值，无疑能通过拟合优度检验。 三、变量的显著性检验（t检验）方程的总体线性关系显著每个解释变量对被解释变量的影响都是显著的因此，必须对每个解释变量进行显著性检验，以决定是否作为解释变量被保留在模型中。这一检验是由对变量的t检验完成的。 1、t统计量由于以cii表示矩阵(X’X)-1主对角线上的第i个元素，于是参数估计量的方差为：其中2为随机误差项的方差，在实际计算时，用它的估计量代替: 因此，可构造如下t统计量 2、t检验设计原假设与备择假设：H1：i0给定显著性水平，可得到临界值t/2(n-k-1)，由样本求出统计量t的数值，通过|t|t/2(n-k-1)或|t|t/2(n-k-1)来拒绝或接受原假设H0，从而判定对应的解释变量是否应包括在模型中。H0：i=0（i=1,2…k） 注意：一元线性回归中，t检验与F检验一致一方面，t检验与F检验都是对相同的原假设H0：1=0进行检验;另一方面，两个统计量之间有如下关系： 在中国居民人均收入-消费支出二元模型例中，由应用软件计算出参数的t值：给定显著性水平=0.05，查得相应临界值：t0.025(19)=2.093。可见，计算的所有t值都大于该临界值，所以拒绝原假设。即:包括常数项在内的3个解释变量都在95%的水平下显著，都通过了变量显著性检验。 四、参数的置信区间参数的置信区间用来考察：在一次抽样中所估计的参数值离参数的真实值有多“近”。在变量的显著性检验中已经知道：容易推出：在(1-)的置信水平下i的置信区间是其中，t/2为显著性水平为、自由度为n-k-1的临界值。 在中国居民人均收入-消费支出二元模型例中,给定=0.05，查表得临界值：t0.025(19)=2.093计算得参数的置信区间：0：(44.284,197.116)1：(0.0937,0.3489)2：(0.0951,0.8080)从回归计算中已得到： 如何才能缩小置信区间？增大样本容量n，因为在同样的样本容量下，n越大，t分布表中的临界值越小，同时，增大样本容量，还可使样本参数估计量的标准差减小；提高模型的拟合优度，因为样本参数估计量的标准差与残差平方和呈正比，模型优度越高，残差平方和应越小。提高样本观测值的分散度,一般情况下，样本观测值越分散，(X’X)-1的分母的|X’X|的值越大，致使区间缩小。'