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'关于肺小结节诊疗的临床思考ppt课件 什么是肺部小结节？肺小结节为小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影。可单发或多发。不伴肺不张、肺门肿大和胸腔积液。局部病灶直径>3cm者称为肺肿块，肺癌的可能性相对较大，不在本次讨论范围内。 孤立性肺结节无典型症状，常为单个、边界清楚、密度增高、直径≤3cm且周围被含气肺组织包绕的软组织影。肺部结节直径>1cm大结节直径<1cm小结节直径≤5mm微小结节什么是肺部小结节？ 纯磨玻璃密度（pureground-glassopacity，pGGO；无实性成分）空泡型GGO 部分实性结节（part-solidGGN），可见支气管充气征。实性结节（solidGGN），可见胸膜凹陷征。 部分实性结节（part-solidGGN），荷包蛋型。 肺部结节诊治中国专家共识中华医学会呼吸病学分会肺癌学组中国肺癌防治联盟专家组共同制定（2015.04） 肺小结节的评估方法临床信息影像学方法肿瘤标志物临床肺癌概率 临床信息采集诊断和鉴别诊断相关信息如：患者年龄、职业、吸烟史、慢性肺部疾病史、个人和家族肿瘤史、治疗经过及转归等。为鉴别诊断提供重要参考意见。 影像学方法X线胸片和(或)胸部CT发现单个不明原因结节者，建议与患者的历史影像学资料对比。X线胸片发现单个不明原因结节者，建议行胸部CT检查(结节处行薄层扫描)，以便更好地描述结节特征。胸部CT检查可提高肺结节的鉴别诊断率。 肿瘤标志物目前尚无特异性肺癌标志物应用于临床诊断。常用的有：(1)胃泌素释放肽前体：作为小细胞肺癌的诊断和鉴别诊断的首选标志物；(2)神经特异性烯醇化酶：用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测；(3)癌胚抗原：目前血清中CEA的检查主要用于判断肺癌预后以及对治疗过程的监测；(4)鳞状细胞癌抗原：对肺鳞状细胞癌疗效监测和预后判断有一定价值。 恶性肿瘤的概率评估 直径>8mm的实性结节的评估 直径>8mm的实性结节的评估单个不明原因结节直径>8mm者：1.恶性肿瘤的预测概率为低、中度(5％～65％)者：建议行功能成像，有条件者可考虑PET／CT，以便更好地描述结节。2.恶性肿瘤的预测概率为高度(>65％)者：视情况决定是否使用功能成像描述结节。对高度怀疑肿瘤者可考虑直接做PET／CT，因其可同时进行手术前的预分期。 直径>8mm的实性结节的评估单个不明原因结节直径>8mm者，建议在下列情况下采用定期CT扫描随访：(1)当临床恶性肿瘤的概率很低时(<5％)；(2)当临床概率低(<30％～40％)，且功能成像检测结果是阴性；(3)当穿刺活检未确诊，或PET/CT显示病灶代谢不高时；(4)对单个不明原因结节直径>8mm者：进行随访，建议在3～6、9～12以及18～24个月进行薄层、低剂量CT扫描。 直径>8mm的实性结节的评估单个不明原因结节直径>8mm者，建议在伴有下列情况时采取非手术活检：(1)临床预测概率与影像学检查结果不一致；(2)恶性肿瘤的概率为低、中度(10％～60％)；(3)疑诊为可行特定治疗的良性疾病；(4)患者在被充分告知后，仍希望在手术前证明是恶性肿瘤，尤其是当手术的并发症风险高时。选择活检的类型应基于：①结节大小、位置和相关气道的关系；②患者发生并发症的风险；③可行的技术及术者的熟练程度。 直径>8mm的实性结节的评估单个不明原因结节直径>8mm者，建议在下列情况下行手术诊断：(1)临床恶性肿瘤概率高(>65％)；(2)PET／CT显示结节强烈高代谢或另一种功能成像检测为明显阳性时；(3)非手术活检为可疑恶性肿瘤；(4)患者在被充分告知后，愿意接受一个明确的诊断方法。选择外科诊断时，建议考虑胸腔镜诊断性亚肺叶切除术。对深部和难以准确定位的小结节，可考虑应用先进的定位技术或开胸手术。 直径≤8mm的实性结节的评估 直径≤8mm的实性结节的评估单个实性结节直径≤8mm且无肺癌危险因素者，建议根据结节大小选择CT检查的频率与持续时间：(1)结节直径≤4mm者需要进行随访，但应告知患者这种方法的潜在好处和危害；(2)结节直径4～6mm者应在12个月重新评估，如无变化，其后转为常规年度检查；(3)结节直径6～8mm者应在6～12个月之间随访，如未发生变化，则在18～24个月之间再次随访，其后转为常规年度检查。 非实性(纯磨玻璃)结节的评估非实性结节直径≤5mm者：建议进一步适当评估。非实性结节直径>5mm者：建议每年行胸部CT检查，需注意的是：(1)非实性结节的CT随访应对结节处采用薄层平扫技术；(2)非实性结节增大或出现实性成分增加，通常预示为恶性转化，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10mm，患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，则建议在其后3个月开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。 部分实性(>50％磨玻璃)结节的评估单个部分实性结节直径≤8mm者：建议在3、12和24个月进行CT监测，无变化者随后转为常规年度检查。监测中需要注意：(1)部分实性结节的CT随访检查应对结节处采用薄层平扫技术；(2)部分实性结节增大或实性成分增多通常提示为恶性，需要进一步评估和(或)考虑切除；(3)如果非实性结节直径>10mm，且患者不愿意接受或无法进行后续非手术活检和(或)手术切除，建议在3个月后开始早期随访；(4)如果患者同时患有危及生命的合并症，而肺部结节考虑为低度恶性不会很快影响生存，或可能为惰性肺癌而无需即刻治疗者，则可以限定随访时间或减少随访频率。 部分实性(>50％磨玻璃)结节的评估部分实性结节直径>8mm者：建议在3个月重复胸部CT检查，若结节持续存在，随后建议使用PET、非手术活检和(或)手术切除进一步评估。需注意的是：(1)PET不能用于实性成分≤8mm的部分实性病灶；(2)非手术活检可用于确立诊断并结合放置定位线、植入放射性粒子或注射染料等技术帮助后续手术切除的定位；(3)非手术活检后仍不能明确诊断者，不能排除恶性肿瘤的可能性；(4)部分实性结节直径>15mm者可考虑进行PET评估、非手术活检和(或)手术切除。 1个或多个额外的结节的评估结节评估中发现有1个占主导地位的结节和(或)多个小结节者，建议单独评估每个结节，除非有组织病理学证实转移，否则不可否定根治性治疗。如何对具有1个以上肺部病灶的肺癌患者进行分类和采取最佳治疗是困难的，建议多学科讨论（MDT）。 肺结节的评价和管理方案的利弊权衡表 小结合理管理肺结节患者极具挑战性，但可产生显著的社会和经济效益。对于>8mm的实性结节，应通过对比患者的历史影像学资料，评估恶性肿瘤的可能性，其中包括精确描述结节的影像学特征、评估各种替代管理方案的相关风险以及根据患者的意愿行CT扫描随访、非手术活检或手术诊断进行管理。对于实性结节直径≤8mm难以活检和切除风险大，且短时间内恶变和转移可能性小者，可考虑定期随访。 小结PET扫描或其他功能性影像学检查仅可为评估良恶性提供参考意见，最简便易行且价廉的检查为CT扫描监测随访，可以按专家共识推荐的监测频率和持续时间执行。亚实性结节往往是癌前病变或恶性肿瘤，需要延长监测时间以监视实性部分的增长或发展。 谢谢大家！ 肩关节周围炎多发生于50岁左右的人，中医称为“五十肩”。因露肩当风，感受风寒湿邪所致，又称为“漏肩风”。 本病早期多见于肱二头肌长头肌腱炎，肩峰下滑囊炎及冈上肌肌腱炎等。发病后肩关节僵硬，活动受限，故又称为“冻结肩”或“肩凝症”。此病女性发病率略高于男性，多见与体力劳动者，如不及时有效地治疗，有可能严重影响肩关节功能活动。 二、病因病机一般认为本病的发生与气血不足，外感风寒湿邪及外伤劳损有关。（一）气血不足年老体虚或因劳累过度而导致肝肾精亏，气血不足，筋失所养，血虚生痛。久之，则筋脉拘急而不用。 （二）外感风寒湿邪久居湿地，风雨露宿，夜寐露肩当风，以致风寒湿邪客于血脉筋肉。在脉则血凝而不流，脉络拘急而疼痛。寒湿之邪淫溢于筋肉则屈而不伸，痿而不用。（三）外伤筋骨跌扑闪挫，筋脉受损，瘀血内阻，脉络不通，不通则痛。久之，筋脉失养，拘急不用。 三、临床表现本症的临床表现主要是肩痛与肩关节功能活动受限。 （一）疼痛早期呈阵发性疼痛，常因天气变化及劳累而诱发，以后逐渐发展到持续性疼痛，并逐渐加重，昼轻夜重，夜不能寐，不能向患侧侧卧。肩部受到牵拉时，可引起剧烈疼痛。此外在肩关节周围有广泛的压痛，并可向颈部及肘部放射。 （二）功能活动受限由于关节囊及肌肉的粘连，长期费用而引起的肌力降低，且喙肱韧带固定于短缩的内旋位等因素，可使肩关节各向的主动和被动活动均受限。特别是当肩关节外展时，出现典型的“扛肩”现象。严重时，肘关节功能亦受限，屈肘时手不能摸肩。日久，三角肌等可以发生不同程度的费用性萎缩，出现肩峰突起，上臂上举不便，后伸欠利等状。 四、辨证治疗（一）治疗原则：舒筋活血滑利关节。（二）取穴及部位：合谷、曲池、缺盆、肩髃、肩贞、肩井、天宗等，肱二头肌长头腱、短头腱。（三）主要手法：滚、一指禅推、点、按、拿、扳、拔伸、摇、抖、搓等。 （四）操作方法：1.患者仰卧或坐位，医者站（或坐）于患侧，用扌衮法或一指禅推法施术于患侧肩前部及上臂内侧，往返数次，配合患肢的被动外展、外旋活动。 2.健侧卧位，医者一手握患肢的肘部，另一手在肩外侧和腋后部用扌衮法，配合按拿肩髃，肩贞，并作患肢上举，内收等被动活动。 3.患者坐位，点按上述穴位。4.医者站在患者的患侧稍后方，一手扶住患肩，一手握住腕部或托住肘部，一肩关节为轴心作环转运动，幅度由小到大然后医者一手托起前臂，使患者肘屈，患臂内收，患侧之手搭在健侧肩上，再由健肩绕过头顶到患肩，反复环绕5~7次，在此同时拿捏患肩。 5.医者站在患者患侧稍前方，一手握住患侧腕部，并以肩部顶住病人患侧肩前部。握腕之手将患臂由前方扳向背后，逐渐用力使之后伸，重复2~3次。 6.医者站在患者的健侧稍后方，用一手扶健侧肩，防止患者上身前屈，另一手握住患侧腕部，从背后将患肢向健侧牵拉，逐渐用力，加大活动范围，以患者能够忍耐为度。 7.医者站在患侧肩外侧，用双手握住患肢腕部稍上方，将患肢提起，用提抖的方法向斜上前拉。牵拉时要求患者先沉肩屈肘，医者缓缓向斜上方牵抖患肢。活动幅度逐渐增加，手法力量由小到大，须注意用力不能过猛，以防发生意外。 8.用搓法由肩部到前臂反复搓动，以此作为手法操作的结束动作。 按语在推拿治疗时用力要轻柔，尤其对该病的早期（疼痛期）不宜用重手法，同时要求患者在治疗的同时配合适当的肩部功能锻炼； （一）双手高举锻炼（二）弯腰摇肩法（三）扩胸松肩法（四）体后拉手（五）外旋锻炼（六）甩手锻炼（七）双肩内收、外展运动'