最新关注特殊人群用药问题课件PPT.ppt 65页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅关注特殊人群用药问题 特殊人群是指：新生儿及小儿老年人妊娠期及哺乳期妇女 儿童临床药物代谢动力学小儿药代动力学123小儿药物治疗特点小儿给药途径的选择4小儿用药原则5 一、小儿药动力学4.排泄(elimination)肾小球数量少(30%)，药物排泄减慢。(2)酸碱与水盐代谢调节能力差，易出现平衡失调。 二、小儿药物治疗特点对药物的反应因年龄而异吗啡对新生儿呼吸中枢的抑制作用明显高于年长儿；在未成熟儿中，麻黄碱使血压升高的作用却低得多。药物在组织内的分布因年龄而异巴比妥类、吗啡、四环素在婴幼儿脑中浓度明显高于年长儿肝脏解毒功能新生儿和早产儿，肝酶系统发育不成熟，使药物的半衰期延长肾的排泄功能新生儿特别是未成熟儿肾的排泄功能不足先天遗传因素家庭中有遗传病史、有药物过敏史的患儿应谨慎选择药物。 三、小儿给药途径的选择口服给药：口服难吸收注射给药：不宜肌肉注射给药，静脉注射是新生儿吸收最快、疗效可靠的最常用的方法经皮给药：给药方便，注意小儿勿手摸后误人口、眼直肠给药：不经肝直接进入体循环，如小儿退热栓呼吸道给药：吸入剂，吸收面积大，速度快；局部给药，用于呼吸道疾病的治疗和某些麻醉用药 四、小儿用药原则治疗过程中要抓住主要矛盾；病情变化及时更改治疗方案；用药时要掌握药物的性能、作用机制、不良反应和适应证；精确计算药物剂量和选择适当的方法；合并使用的药物不宜过多；嘱咐家长及时复诊以免病情变化而贻误治疗。 e.g.VPA（丙戊酸）血清浓度水平的测定中已报道其有效范围为40～100mg/L，但是如直接使用固定药物剂量则难以控制病情，因此，对于儿童良好的药物治疗尤为重要。临床中VPA治疗儿童癫痫，除了控制及改善发作症状外，同时还应减少不良反应，避免影响患儿的学习能力。VPA的药物代谢动力学显示，其口服药物的生物利用度接近100%，大部分药物在血液中分布，并存在与细胞外液的快速交换过程，同时药物也可在脑脊液(CSF)和大脑中分布，CSF中丙戊酸盐的浓度与血浆中游离药物浓度接近。儿童则很短。WeiSH,LiuCC,FanPC.PediatricDrugs,2014,16(1):83-89.VerrottiA,CarelliA,JournalofChildNeurology,2014,29(12):1757-64. 老年人临床药物代谢动力学老年人药动学特点12老年患者用药的基本原则 一、老年人药动学特点吸收(absorption)吸收少、慢而持久胃酸分泌减少胃排空速度、肠蠕动减慢胃肠、肝血流量减少（首过消除减慢） 一、老年人药动学特点2.分布(distribution)水溶性分布少，脂溶性分布广，结合型减少机体组成成分改变:水分减少、脂肪增加血浆蛋白改变:白蛋白合成减少，1酸性糖蛋白增加（弱酸性、中性药物）（弱碱性药物）主要影响高血浆蛋白结合率（＞80%）药物 一、老年人药动学特点3.代谢(metabolism)药物代谢减慢肝血流量减少肝体积减小，数目减少肝药酶活性降低，肝药酶诱导或抑制作用减弱用药量应为年轻人的1/3~1/2肝功能正常代谢功能正常 一、老年人药动学特点4.排泄(elimination)排泄减慢肾体积缩小（20%）肾小球数目减少（30%~50%）肾血流量降低（50%~60%）主要经肾排泄药物，需减量或延长给药间隔时间 二、老年患者用药的基本原则慎重区别疾病发生的主观和客观影响因素，要全面综合分析，权衡利弊缓急，做到合理用药。(1)明确用药目的，严格掌握适应证尽可能少用药、不用药，合理安排精神和物质生活(2)恰当选择药物种类及剂型选用温性药，液体、粉剂药，不宜用缓释剂型 二、老年患者用药的基本原则(3)用药个体化，必要时实行药物监测。一般来说，用药量宜小（3/4），间隔宜长。监测药物如:安全范围小、毒性大的药物非线性动力学特征药物心、肝、肾功能不全联合用药 二、老年患者用药的基本原则(4)控制嗜好与饮食。如烟、酒、茶、饮料、盐对药物作用的影响。(5)疗程不宜过长，防止药源性疾病，必要时定期复查或随访。(6)控制用补药，尤其疗效不确切。如抗衰老药、增智药。 阿托品可用来解除胃肠痉挛性疼痛，是常用的、效果肯定的解痉止痛药。但是这类药除了有解除平滑肌痉挛的作用外，还有散大瞳孔使眼压增高的作用，还可抑制汗腺分泌、加快心跳的作用。这对老年人均有不利的影响，因此老年人不宜用这类的药物治疗胃痛。e.g. 妊娠期及哺乳期妇女妊娠期药代动力学特点123妊娠期合理用药哺乳期妇女合理用药 一、妊娠期药代动力学特点母体药代动力学特点1.吸收：口服吸收慢、少、持久胃酸分泌减少胃肠排空、蠕动减慢 一、妊娠期药代动力学特点母体药代动力学特点2.分布分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。 一、妊娠期药代动力学特点母体药代动力学特点3.代谢妊娠期肝微粒体酶活性有所增加例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢。 一、妊娠期药代动力学特点母体药代动力学特点4.排泄早期心博量↑→肾血流量↑排泄↑晚期肾动脉受压→肾血流量↓排泄↓ 一、妊娠期药代动力学特点胎儿药代动力学1.吸收（三条途径）胎盘（脐静脉）胃肠道（羊水吞饮，羊水的肠道循环)胎儿皮肤2.分布肝、脑、心脏中游离浓度高，避免母体快速静脉给药。肝、脑体积大，脂性大，且20~40%药从脐静脉经静脉导管直接进入下腔静脉。 一、妊娠期药代动力学特点胎儿药代动力学3.代谢部位—胎肝、肾上腺等活性—比成人低可致某些药物浓度高于母体，代谢产物活性或毒性增加。4.排泄肾小球滤过率低，排泄慢水溶性代谢产物在体内蓄积（如沙利度胺事件） 二、妊娠期合理用药妊娠期用药原则单药有效的避免联合用药用疗效肯定的老药，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药；小剂量有效的避免用大剂量。早孕期间避免使用C类、D类和X类药物。若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。 破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素适用于预防和治疗因外伤感染引起的破伤风。两者均是一种蛋白制剂，分子量很大，很难透过胎盘屏障。FDA分类均为C类，参照美国ACOG第160条公告和美国免疫实践咨询委员会(ACIP)的建议，孕期暴露于破伤风后可预防性使用破伤风免疫球蛋白和破伤风抗毒素。且多项回顾研究显示，这种免疫球蛋白和破伤风抗毒素不会增加胎儿畸形的风险。e.g. 三、哺乳期妇女合理用药药物经母乳进入新生儿的量取决于：药物分布到母乳中的数量（一般1~2%）新生儿从母乳中摄入的药量新生儿特点：白蛋白少，代谢活性低，排泄能力弱 三、哺乳期妇女合理用药哺乳期妇女用药注意事项新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类；应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。 三、哺乳期妇女合理用药哺乳期用药原则严格掌握适应症，可用可不用的药物坚决不用;必须用药时，选择较成熟，安全性大，毒副作用小的药物；避开药物在乳汁中的浓度高峰期授乳;需应用对乳儿有害的药物时，应先断奶后在治疗，保证母亲与乳儿的健康安全。 甲苯咪唑在一个治疗母亲中诱导出奶产量略有下降。治疗结束后2-3天，这种现象也是可逆的，可能不应成为过度关注或避免治疗的原因。证实安全使用常规药物时有必要的，本研究旨在特异性评估甲苯咪唑对哺乳期母亲及其婴儿的不良影响，结果确实令人放心。KarraN,CohenR,BerlinM,etal.DrugsinR&D,2016,16(3):251.e.g. THANKYOU 第一节抗病毒药概述一、病毒简介二、抗病毒药的作用机制和分类 病毒简介病毒的物质构成非细胞型微生物，无完整细胞结构。仅由单链或双链核酸(RNA或DNA)的核心和外面的蛋白外壳（衣壳，capsid）组成，有些病毒具有脂蛋白包膜（envelope）。病毒核酸携带有病毒的全部遗传信息。病毒体（virion）：完整成熟的病毒颗粒，是其独立存在的形式，具有典型的形态结构和感染性。病毒蛋白质：结构蛋白和非结构蛋白。 结构蛋白：衣壳蛋白、包膜蛋白和基质蛋白，它们一般具有良好的抗原性。它们参与病毒体结构构成。非结构蛋白：由病毒基因组编码，但不参与病毒体的结构构成的蛋白或多肽。它们可存在于病毒体，也可以仅存在于宿主细胞中。蛋白水解酶、DNA多聚酶、核苷激酶和逆转录酶等属于非结构蛋白。病毒简介病毒的物质构成 病毒简介病毒的分类病毒体微小，体积20~300nm，可通过滤菌器。人类目前发现的病毒有4000多种，各种病毒有很大差异，分类有多种。可按病毒大小、形态结构特点、核酸类型、所致疾病、宿主细胞类型等进行分类。1995年国际病毒分类委员会把病毒分为DNA病毒、RNA病毒、DNA或RNA逆转录病毒。 病毒简介病毒的复制病毒生活代谢特征：没有自己的代谢系统，只能寄生于其他细胞内，利用宿主细胞的酶进行代谢、复制。增殖方式：不是二分裂，而是以其DNA或RNA为模板，通过转录和(或)逆转录、翻译等复杂的生化过程，复制DNA或RNA，合成蛋白质，通过组装产生更多的病毒颗粒。 生活周期：①吸附并穿透侵入易感细胞。②脱壳。③合成核酸多聚酶。④合成核酸。⑤合成蛋白质及翻译后修饰。⑥各部分组装成病毒颗粒。⑦从宿主细胞释放出更多的病毒体。病毒简介病毒的复制 抗病毒药的作用机制和分类按病毒种类分类：广谱抗病毒药、抗RNA病毒药和抗DNA病毒药。按病毒所致疾病分类：抗疱疹病毒药、抗艾滋病病毒药、抗流感病毒药、抗肝炎病毒药等。按药物来源和化学结构与性质分类：化学合成药物、生物制剂。按作用机制或靶点分类：阻止吸附穿透药（抗体）、干扰脱壳药（金刚烷胺）、抑制核酸合成药（嘌呤或嘧啶核苷类似药、逆转录酶抑制药）、抑制蛋白质合成药（干扰素）、干扰蛋白质合成后修饰药（蛋白酶抑制药）、干扰组装药（干扰素、金刚烷胺）、抑制病毒释放药（神经酰胺酶抑制药）等。 第二节广谱抗病毒药一、嘌呤或嘧啶核苷类似药：利巴韦林Ribavirin二、生物制剂干扰素Interferon胸腺肽α1Thymosinα1转移因子Transferfactor 利巴韦林Ribavirin又名病毒唑（virazole），是人工合成的鸟嘌呤类似物。OHONHONNHOH2NO 利巴韦林药理作用为广谱抗病毒药，对多种RNA和DNA病毒有抑制作用。对呼吸道合胞病毒、流行性出血热病毒、甲型肝炎病毒、麻疹病毒、乙型脑炎病毒、腺病毒、带状疱疹病毒和各种流感病毒均有抑制作用。抗病毒机制：尚未完全明了。各种给药途径：pomv气雾含片 利巴韦林Ribavirin临床应用①口服：甲型肝炎、单纯疱疹、麻疹、呼吸道病毒感染；②气雾剂喷雾：呼吸道病毒引起的鼻炎、咽炎等；③感染早期静脉滴注：流感、副流感病毒肺炎、小儿腺病毒肺炎、拉萨热和病毒性出血热等；④滴鼻：甲、乙型流感；⑤乳膏剂：带状疱疹和生殖器疱疹；⑥滴眼剂：流行性结膜炎、单疱病毒角膜炎等。 利巴韦林不良反应腹泻、乏力、白细胞减少、可逆性贫血等。动物实验表明本药有致畸作用，孕妇忌用。 干扰素干扰素：蛋白质，为一类强有力的细胞因子。药理作用：IFNs具有抗病毒、免疫调节和抗增生作用。IFNs与细胞内特异性受体结合，进而影响相关基因，导致抗病毒蛋白的合成。临床用于多种病毒感染性疾病慢性肝炎疱疹性角膜炎带状疱疹广泛用于抗肿瘤。 第三节抗RNA病毒药一、抗艾滋病病毒药二、抗流感病毒药 HIV&AIDSHumanimmunodeficiencyvirus（HIV，人免疫缺陷病毒）可引起人类acquiredimmunodeficiencysyndrome（AIDS，获得性免疫缺陷综合征，简称艾滋病）HIV属于逆转录病毒(retrovirus)。目前发现的HIV有HIV-1和HIV-2两种。 为嘧啶或嘌呤类似物。齐多夫定（zidovudine,ZDV）地丹诺辛（didanosine，DDI，双脱氧肌苷）拉米夫定（lamivudine）斯塔夫定（stavudine）扎西他宾（zalcitabine，双脱氧胞苷）abacavir。一、抗艾滋病病毒药 抗病毒作用机制首先必须在宿主细胞浆内的某些激酶的作用下发生磷酸化，最终形成活性药物—三磷酸核苷类似物。作用：①竞争性抑制病毒逆转录酶。②掺入病毒DNA链中，终止病毒DNA链的延长。齐多夫定 临床应用与疗效齐多夫定为治疗HIV感染的首选药，可减轻或缓解AIDS相关症状，减缓疾病进展，延长AIDS病人生存期。为增强疗效、防止或延缓耐药性产生，临床上须与其他抗HIV药合用。 二、抗流感病毒药金刚烷胺和金刚乙胺AmantadineandRimantadine扎那米韦Zanamivir 金刚烷胺和金刚乙胺AmantadineandRimantadineamantadinerimantadine AmantadineandRimantadine抗病毒作用两者的抗病毒机制可能有两方面：作用于具有离子通道作用的M2蛋白而影响病毒脱壳和复制；也可通过影响血凝素而干扰病毒组装。 AmantadineandRimantadine临床应用与疗效仅用于亚洲甲型流感病毒感染的预防和治疗。预防有效率为70％～90％。发病48h内治疗用药可改善症状，缩短病程1～2天，并可加速患者功能恢复。金刚烷胺还用于震颤麻痹症。 不良反应一般有轻微胃肠症状（食欲下降、恶心）和中枢神经症状（如神经过敏、注意力不集中、头昏）。金刚乙胺不良反应较轻。大剂量或金刚烷胺可出现精神错乱、幻觉、癫痫发作甚至昏迷和心律失常。金刚烷胺有胎毒作用和致畸作用，孕妇和哺乳期妇女慎用。 第四节抗DNA病毒药一、抗疱疹病毒药阿昔洛韦Acyclovir伐昔洛韦Valacyclovir碘苷Idoxuridine阿糖腺苷Vidarabine二、抗乙型肝炎病毒药拉米夫定Lamivudine泛昔洛韦Famciclovir和喷昔洛韦Penciclovir 阿昔洛韦Acyclovir又名无环鸟苷，是人工合成的无环鸟苷类似物 阿昔洛韦Acyclovir药理作用抗病毒谱较窄，为抗DNA病毒药，对RNA病毒无效。对Ⅰ型和Ⅱ型单纯疱疹病毒作用最强；对带状疱疹病毒作用较弱。 阿昔洛韦Acyclovir作用机制经磷酸化形成三磷酸无环鸟苷。1.与三磷酸脱氧鸟苷竞争病毒DNA多聚酶，抑制病毒DNA复制。2.掺入病毒DNA，使DNA延长终止，生成无功能DNA。 阿昔洛韦Acyclovir【临床应用】单纯疱疹病毒引起的生殖器感染、皮肤黏膜感染、角膜炎及疱疹病毒脑炎和带状疱疹。【不良反应】较少。 二、抗乙型肝炎病毒药肝炎病毒有很多种类，较常见有甲、乙、丙型肝炎病毒。其中乙型肝炎病毒（hepatitisBvirus，HBV）对人类健康危害最大，在我国HBV感染者和携带者高达1.2亿人，其中慢性乙型肝炎患者约有3000万。临床用于抗乙型肝炎病毒药物有IFN-α、拉米夫定、胸腺肽α1、泛昔洛韦和喷昔洛韦等。 拉米夫定Lamivudine药理作用为胸苷类似物，具有抑制HBVDNA多聚酶作用。经过被动扩散进入细胞内，在细胞内酶类作用下转化为三磷酸型，进而竞争性抑制HBVDNA多聚酶，并引起DNA链延长反应终止。HBV对本药可产生耐药性。 拉米夫定Lamivudine临床应用与疗效主要用于乙型肝炎和AIDS。有研究表明服用本药治疗乙型肝炎（100～300mg/d，3～12个月）可降低HBVDNA水平，病人生化指标趋于正常，肝脏组织学有所好转，有效率可达60％左右，而安慰剂对照组有效率约为30％。'