最新冠心病的抗血小板治疗(杨庆 四川大学华西医院心内科)(拜阿斯匹灵I级预防)课件PPT.ppt 110页

'冠心病的抗血小板治疗(杨庆四川大学华西医院心内科)(拜阿斯匹灵I级预防) 随年龄而来的冠状动脉粥样硬化 问题：冠心病是慢性病还是急性病？ 谁能救治大多数冠心病心脏骤停病人？是医生吗？还是院长？来得及处理吗？加强健康教育及电除颤培训、装备运气好者，获得生命 谁说好死不如赖活ICD放电心力衰竭换一种思维，还有比SCD更严重的状态 严重状态（SCD、心律失常、心衰）的预防把下列已发现的可能危险消灭，避免进入下一步稳定型心绞痛不稳定型心绞痛（UA）变异型心绞痛急性心肌梗塞（AMI）SCD、心律失常、心衰 女，70岁。既往身体良好。1天前爬楼时突发胸痛1次，持续约10分钟，疼痛位于胸骨后，巴掌样大小，伴胸部压迫感和大汗。休息后自行缓解。今日门诊就诊。有高血压病史，不抽烟。 T36.8℃、P68次/分、R18次/分、BP170/100mmHg；心界无扩大，心律齐，未闻及杂音，双肺未闻及啰音查体 持续10分钟，心电图门诊时刚好胸痛又发作一次 危险吗？有大汗还没有呕吐 初发的心绞痛都是不稳定的？可能发生急性心肌梗死可能因电生理特性的不稳定而发生恶性心律失常，严重者发生猝死为什么不稳定？ 看图想象不稳定型心绞痛的治疗哪一个阶段发生了不稳定型心绞痛？ 稳定心绞痛和不稳定心绞痛患者的冠状动脉病变处截面图比较斑块破裂，血栓形成不稳定型心绞痛稳定型心绞痛 斑块破裂，血栓形成 溶栓剂：尿激酶或其他阿司匹林肝素或低分子肝素硝酸甘油β-阻滞剂他丁ACE抑制剂：通便药：麻仁丸1包tid若只能选择一种药物，你选何种药物？ 血栓的模样，美丽的杀手 动脉局部血栓形成 动脉血栓形成高流速、高度依赖血小板动脉TMPGI2预防和治疗动脉系统血栓抗血小板+抗凝治疗 静脉血栓形成低流速对血小板依赖程度很低静脉TMPGI2预防和治疗静脉系统血栓抗凝治疗为主 血栓的类型动脉系统血栓形成高度依赖血小板抗血小板+抗凝治疗心腔内血栓形成对血小板依赖介入动静脉之间高危患者抗凝治疗为主，低危患者抗血小板治疗静脉系统血栓形成对血小板依赖较低抗凝治疗为主 在不稳定型心绞痛治疗中，因为在动脉里面，斑块不稳定，极易导致血小板凝聚，抗血小板理所应当的成为治疗核心 抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素PAF凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯 阿司匹林作用机制：①抑制前列腺素合成酶，减少PGH2和TXA2的合成；②抑制环氧化酶；③抗炎作用。临床评价：A最经济，应用最广泛的抗血小板制剂； 患者如果病情严重，为增加抗血小板作用，加用其他药物氯吡格雷血小板IIb/IIIa受体拮抗剂 但问题：心绞痛控制不住，只是一直加用抗血小板药物，出血风险会增加如何判断心绞痛控制不住是因为抗血小板不足导致的？ 抗血小板治疗如果足够强，而患者仍不稳定思考以下几个问题是否合并冠脉痉挛？抗痉挛治疗是否足够？是否血容量不足，导致血液浓缩是否有贫血，使血液携氧能力降低如果以上均无效，只有做冠脉介入 斑块不稳定不限于不稳定型心绞痛 PTCA（经皮冠脉内球囊扩张） PTCA开通血管后，需要支架支撑，以避免血管塌陷 StentPlacementStentDeliveryandExpansion PCI术中，人为挤压斑块，斑块能稳定吗？近期：必须积极抗血小板治疗。至少双联 后期要也一定加强抗血小板治疗裸支架3月到6个月双联，后单用阿司匹林药物涂层支架一年双联，后单用阿司匹林 把思维扩宽，用阿司匹林治疗高血压男性，70岁，高血压一直控制较好，近日老有波动。 病人男性，57岁，反复胸前区闷压痛半年，均因劳累后诱发，每次持续数分钟，休息或含化硝酸甘油可缓解。每月发作3-4次，近日发作频率和疼痛程度无明显增加，门诊就诊。典型稳定型心绞痛 溶栓剂：尿激酶阿司匹林100mg/天氯吡格雷75mg/天依诺肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油口服β-阻滞剂倍他乐克25mgbid他丁类：阿托伐他汀20mgqnACE抑制剂：洛丁新10mgqd若只能选择一种药物，你选何种药物？ 稳定型心绞痛的药物治疗控制使冠心病进一步发展的危险因素降脂降压糖尿病的控制戒烟、减肥、运动控制心绞痛硝酸甘油、钙通道阻滞剂、β-阻滞剂防止血栓形成阿司匹林哪一个最重要？ 稳定型心绞痛最重要的药物绝不是硝酸甘油他汀和阿司匹林是稳定型心绞痛药物治疗的基石，只能选一种，我选择他汀 男，75岁，因活动后气促，伴胸部压迫感2年，剧烈胸痛1+小时伴大汗入院过去体检发现血压升高，血甘油三酯升高，长期服用降压药（硝苯地平）和降脂药；吸烟，20支/日 查体：最重要的是生命体征：快速获得入院时查体，T36.8℃、P76次/分、R24次/分、BP160/80mmHg；平卧位。心界无扩大，心律齐，未闻及杂音；双下肺少许湿啰音，双下肢无水肿 溶栓剂：尿激酶或其他阿司匹林300mg/天氯吡格雷75mg/天依诺肝素40mg皮下,每天2次硝酸甘油静脉滴注β-阻滞剂倍他乐克25mgbid他丁类：阿托伐他汀40mgqnACE抑制剂：洛丁新10mgqd通便药：麻仁丸1包tid若只能选择一种药物，你选何种药物？ 急性心肌梗死（ST抬高） 急性心肌梗死（ST抬高）血栓形成堵塞血管，细胞在呐喊中逐渐死去 急性心肌梗死的风险电不稳定性导致室速、室颤发生，导致猝死细胞坏死，心功下降，心源性休克，死亡坏死面积过大，心衰逐渐加重，生不如死 治疗急性心肌梗死（ST抬高）最重要的是：恢复血流，挽救细胞能够恢复血流的方法开通血管导管扩开另建通道冠脉搭桥溶栓：溶通血管 如果没有PTCA条件，只能药物溶栓药物溶栓，一样要求时间越快越好FromDoortoNeedle,30minutes 如果只选择一种，只能选择溶栓剂，但单用溶栓剂够吗？人生理上的调节，惊人的动态平衡溶栓如果没有后续治疗，即便融通，血栓会再来 不能溶栓或溶栓失败，也必须使用使用抗血小板和抗凝药物？如果血栓增长，那将是灾难性的后果。 心肌梗死指南的描述，阿司匹林Ⅰ类一旦诊断急性心肌梗死，在出现STEMI之前没有服用过阿司匹林的病人必须咀嚼服用阿司匹林。首次剂量应为300mg（证据级别：Ａ） 阿司匹林服用后30-40分钟血浆峰值即可出现，服药1小时出现抑制血小板聚集作用，生物利用度为40%-50%。但如服用肠溶片，则血浆峰值于服药后3-4小时出现。阿司匹林可以胃吸收。因此，若为达到速效，而且在用肠溶片时，应嚼碎服用。阿司匹林 急诊PCI，口服300-600mg氯比格雷 总结抗血小板及抗凝药物在冠心病治疗中极其重要其中，抗血小板是基础不同类型冠心病，其机理决定抗血小板治疗的重要性 谢谢！ 阑尾炎吴长才教授郑州大学一附院外科 解剖生理概要阑尾是从盲肠下部内后方伸出的细长盲管，呈蚯蚓状；一般长5~10cm，直径0.5~0.7cm。阑尾在腹腔内的位置决定于盲肠的位置，随盲肠位置而变异，通常位于右下腹。其基底部位置一般固定于盲肠三条结肠带的汇合处。其体表投影约在脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，称为麦氏点（McBurney点）。 解剖生理概要阑尾尖端指向有六种类型：回肠前位盆位盲肠后位盲肠下位盲肠外侧位回肠后位 解剖生理概要阑尾系膜较短，易使阑尾弯曲。阑尾的组织结构与结肠基本相同，分为粘膜层、粘膜下层、肌层（环肌及纵肌）和浆膜层等。 解剖生理概要阑尾的血运来自阑尾动脉，它是一个无侧支的终末动脉，是肠系膜上动脉所属回结肠动脉的分支。因此，一旦发生血液循环障碍，易使阑尾发生坏死。阑尾静脉回流是经阑尾静脉、回结肠静脉、肠系膜上静脉、门静脉入肝。因此，当阑尾发生化脓性感染时，细菌栓子可引起门静脉炎和肝脓肿。 解剖生理概要阑尾是一个淋巴器官，其淋巴液回流方向与静脉血回流相一致，可达回结肠淋巴结。阑尾的淋巴组织在出生后就开始出现，12～20岁达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失，因此成人切除阑尾，无损于机体的免疫功能。阑尾的神经由交感神经纤维经腹腔丛和内脏小神经传入，因其传入的脊髓节段在第10、11胸节，所以急性阑尾炎发病开始时，常有第10脊神经所分布的脐周围牵涉痛。 解剖生理概要一般认为儿童和青年时期阑尾具有发达的淋巴组织，能转输有免疫活性的淋巴细胞，故阑尾可称为免疫器官之一，到成年人后，这种免疫功能已被全身淋巴结和脾脏所代替。此外，阑尾粘膜有分泌功能，阑尾壁也有蠕动功能。 急性阑尾炎（AcuteAppendicitis） 急性阑尾炎（acuteappendicitis)为阑尾的急性化脓性炎症，是急腹症中最常见的疾病（约占1/4）。急性阑尾炎的发病率约为1:1000。年龄涉及到不满1岁至90岁以上，但最多见于青年（2030岁），男性较多，男女之比为2:13:1。本病死亡率极低，为0.10.2%左右。 病因阑尾管腔阻塞胃肠道疾病影响细菌入侵 病理分型急性单纯性阑尾炎病变早期，阑尾管腔出现梗阻因素，内压升高，感染性炎症从粘膜和粘膜下层开始，渐向肌层和浆膜扩散。阑尾外观轻度肿胀，浆膜充血并失去光泽，表面附有少量纤维素渗出物，腔内亦有少量渗液。阑尾各层均有水肿和中性粒细胞浸润，粘膜表面有小溃疡和出血点。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。 病理分型急性化脓性阑尾炎（蜂窝组织性阑尾炎）此时炎症加重，阑尾肿胀明显，浆膜高度充血，有脓性渗出物附着。阑尾粘膜的溃疡面加大，管壁各层有小脓肿形成，腔内亦有积脓。阑尾周围的腹腔内有稀薄脓液出现，形成局限腹膜炎。坏疽性及穿孔性阑尾炎病变进一步加剧时，阑尾管壁坏死或部分坏死，呈暗紫色或黑色。如管腔梗阻又合并管壁坏死时，2/3的病例可发生穿孔，穿孔部位多在阑尾根部和近端。穿孔后如感染继续扩散，则可引起急性弥漫性腹膜炎。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。 病理分型阑尾周围脓肿急性阑尾炎化脓坏疽时，大网膜可移至右下腹部，将阑尾包裹并形成粘连，出现炎性肿块或形成阑尾周围脓肿。根据急性阑尾炎发病过程的病理解剖学变化，可分为四种病理类型。 病理分型炎症消退可不留解剖学上的改变，大部分转为慢性阑尾炎，易复发。炎症局限化如脓液较多即形成阑尾周围脓肿，脓液不多可渐被吸收。炎症扩散可发展为弥漫性腹膜炎，甚至引起化脓性门静脉炎、感染性休克等。急性阑尾炎的转归有以下几种： 临床表现腹痛转移性右下腹痛是急性阑尾炎疼痛的特点。大多数病人发病时有上腹部或脐周疼痛，开始不甚严重，位置不固定，呈阵发性，这是阑尾阻塞后，管腔扩张和管壁肌收缩引起的内脏神经反射性疼痛。数小时或十几小时（一般6~8小时）后转移并固定在右下腹，疼痛呈持续性。这是由于炎症侵入浆膜、壁层腹膜受到刺激引起的体神经定位疼痛。主要症状 临床表现腹痛约70%80%急性阑尾炎具有这种典型的转移性腹痛的特点，但也有一部分病例发病开始即出现右下腹痛。不同位置的阑尾炎，腹痛部位有区别。腹痛的性质和程度因病理类型不同而有差异。主要症状 临床表现胃肠道症状发病早期多伴有轻度恶心、呕吐，小儿可伴有腹泻。盆腔积脓时，因炎症刺激直肠而引起里急后重感。弥漫性腹膜炎时可并发肠麻痹而出现腹胀。全身反应初期一般不明显，有时可伴有头痛、乏力等。如出现寒战、高热，应警惕阑尾已积脓。若寒战、高热并伴有黄疸时，可能已并发门静脉炎。主要症状 临床表现腹部体征右下腹（特别是阑尾点）固定压痛是急性阑尾炎的重要体征。尤其当上腹部或脐周疼痛尚未转移至右下腹前，压痛已固定在右下腹，更具有重要的诊断意义。阑尾点又称麦氏（McBurney)点，为右髂前上棘与脐连线中、外三分之一交界处。压痛点可随阑尾位置的改变而变化，但始终固定在阑尾基底处。主要体征 临床表现腹部体征出现反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征，说明炎症已扩展到壁层腹膜，其程度轻重、范围大小，是区别各类型阑尾炎的重要依据。如发现右下腹饱满，可扪及压痛性包块，应考虑阑尾周围脓肿的可能。主要体征 临床表现结肠充气试验（Rovsing试验）用一手压住左下腹部降结肠区，再用另手反复压迫近侧结肠部，结肠内积气即可传至盲肠和阑尾部位，引起右下腹痛者为阳性。腰大肌试验左侧卧位后将右下肢向后过伸，引起右下腹痛者为阳性，说明阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。特殊体征 临床表现闭孔内肌试验仰卧位，将右髋和右膝均屈曲90。，并将右股向内旋转，如引起右下腹痛者为阳性，提示阑尾位置较低，靠近闭孔内肌。直肠指诊当阑尾位于盆腔或炎症已波及盆腔时，直肠指诊有直肠右前方触痛。如发生盆腔脓肿时，可触及痛性肿块。特殊体征 临床表现腹膜炎与腹腔脓肿内、外瘘形成门静脉炎急性阑尾炎的并发症 诊断如果阑尾在正常解剖位置上，依靠转移性右下腹痛和右下腹固定压痛的特点，即可确认。诊断时应明确右下腹痛呈转移性，而不是腹内其他部位病灶所致腹痛向右下腹的扩散。应注意转移性腹痛需要一定时间而不是立即转移到右下腹部。 诊断白细胞计数及中性粒细胞比例增高，如炎症已波及腹腔时，白细胞数常升至10×159/L以上。尿检查一般无阳性发现。实验室检查 诊断腹部平片B超CT影像学检查 诊断必要时诊断性腹腔穿刺对诊断也有一定帮助。有条件时，腹腔镜也可用于诊断急性阑尾炎并同时做阑尾切除术。 诊断单纯性阑尾炎右下腹有局限性固定压痛，可伴有轻度反跳痛，肌紧张不明显，体温和白细胞计数正常或稍增高。化脓性阑尾炎出现局限性腹膜炎，右下腹压痛、反跳痛和肌紧张均显著，体温和白细胞计数均增高，体温多在38℃上下，白细胞计数在15×109/L左右。坏疽穿孔性阑尾炎腹痛程度加剧，压痛范围广泛，反跳痛和肌紧张更加显著，或出现弥漫性腹膜炎，两下腹或全腹出现腹膜刺激征。体温和白细胞计数升高更明显，体温可达39℃，白细胞计数在10-20×109/L左右，并伴有全身中毒症状。阑尾周围脓肿有较长时间阑尾炎病史（如2～3d以上），右下腹可触及有压痛性肿块。体温多呈弛张热，白细胞计数亦增高。B型超声检查可显示右下腹包块，内有液性暗区。根据临床表现和辅助检查大致可判断出急性阑尾炎的病理类型： 鉴别诊断胃十二指肠溃疡穿孔穿孔溢液可沿升结肠旁沟流至右下腹部，很似急性阑尾炎的疼痛。病人既往有消化性溃疡病史，检查时除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直和肠鸣音消失等腹膜刺激症状较明显。如诊断困难，可行诊断性腹腔穿刺，加以鉴别。 鉴别诊断妇产科疾病在育龄妇女中应特别注意。宫外孕破裂常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，并有停经史；检查时有宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与宫外孕相似，但病情较轻。卵巢囊肿蒂扭转有明显腹痛和腹部肿块。急性输卵管炎和急性盆腔炎，常有脓性白带和盆腔的对称性压痛，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查可见革兰氏阴性双球菌。 鉴别诊断右侧输尿管结石腹痛多在右下腹，呈阵发性绞痛，并向会阴部、外生殖器放射。尿中查到多量红细胞。X线摄片在输尿管走行部位呈现结石影。急性肠系膜淋巴结炎儿童急性阑尾炎常需与之鉴别，病儿多有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定，并可随体位变更。 鉴别诊断其他右侧肺炎、胸膜炎急性胃肠炎胆道系统感染性疾病回盲部肿瘤、结核和慢性炎性肠病，美克耳（Meckel）憩室炎等 治疗适应症单纯性阑尾炎、阑尾周围脓肿或炎性包块、伴其他严重器质性疾病有手术禁忌证者。方法抗生素应用、补液治疗、以及中药治疗等。非手术治疗 治疗适应症绝大多数急性阑尾炎一旦确诊，应早期行阑尾切除术。手术方法一般行阑尾切除术，对于化脓性、坏疽穿孔性阑尾炎根据情况放置橡皮管引流；对于阑尾周围脓肿无局限趋向者应切开引流，根据术中具体情况决定是否切除阑尾。手术治疗 治疗麻醉切口选择寻找阑尾处理阑尾系膜处理阑尾根部切口处理和引流阑尾切除术 切口 钳夹系膜提出阑尾 切断阑尾系膜 结扎阑尾根部 埋没阑尾残端 埋没阑尾残端 阑尾切除术后并发症切口感染腹膜炎、腹腔脓肿出血粪瘘粘连性肠梗阻阑尾残株炎 特殊类型阑尾炎 小儿急性阑尾炎多发于上呼吸道感染、扁桃腺炎以及肠炎的同时，除腹痛外，高热、呕吐为突出症状。腹部体征不典型，即压痛范围广而肌紧张不明显。加上诉说病史不清，检查不合作等，使诊断增加了困难。阑尾壁薄，一旦发生血运障碍易致阑尾穿孔，穿孔率可达30%，并发症及死亡率也较高。由于大网膜发育不全，穿孔后炎症不易被包裹局限。治疗原则是早期手术。术前应及时纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。使用抗生素，高热时使体温降至38.5。C以下再手术为宜。术后注意预防肺炎发生和加强伤口护理。 妊娠期急性阑尾炎一般认为在孕期头6个月内发生急性阑尾炎，其临床表现和病理变化与同龄未孕妇女相同。在孕期末3个月，由于子宫体向上及两旁增大，阑尾位置随着上移，大网膜和小肠被推向一侧。阑尾炎所致腹部压痛不在右下腹，腹肌紧张也不明显，一旦发生穿孔，腹腔内炎症难以局限，常引起弥漫性腹膜炎。阑尾炎症刺激子宫可造成流产、早产或胎儿死亡，威胁母亲和胎儿的生命安全。治疗方面，除少数急性单纯性阑尾炎可在严密观察下用非手术疗法外，其余均应及早手术为宜。在临产期或临产时因阑尾炎或穿孔引起腹膜炎，可考虑行剖腹产术，同时切除病变阑尾。 老年人急性阑尾炎老年人的器官生理功能减退，机体反应能力低下，在发生急性阑尾炎时，临床表现往往与病理变化程度不相符合。腹痛多不剧烈，压痛和肌紧张均不显著，体温及白细胞计数增高亦轻微。治疗上以及时手术为宜。老年人常伴有心、血管和肺部疾病，这些疾病不但可影响预后，甚至成为手术后致死的重要原因。因此，在手术治疗全过程中必须重视这些疾病的处理，术后加强护理。 异位阑尾炎由于胚胎发育过程中肠旋转异常，阑尾位置可随盲肠位置的变异而异位。临床上多见于盆腔内、盲肠后腹膜外、肝下和左下腹等四个部位。异位阑尾炎的诊断较为困难，但在分析症状和体征时，应认识异位和非异位阑尾炎发病规律的共同点，同时勿忘记因其异位而出现的特殊表现。通过全面分析而明确诊断仍有可能。借助X线平片可能显示盲肠积气阴影部位来确定阑尾位置。异位阑尾炎的治疗原则和一般阑尾炎相同，手术切口的选择应根据异位阑尾的位置而定。 慢性阑尾炎（ChronicAppendicitis) 病因阑尾在急性感染阶段，经非手术治疗可使急性炎症缓解或消退，但部分病人阑尾仍存在残余病变，如阑尾壁纤维组织增生、管腔狭窄或闭塞、阑尾与周围发生粘连等。阑尾内因粪石、食物残渣、寄生虫或其虫卵堵塞以及阑尾先天性粘连、扭曲、淋巴组织增生等，均可使管腔狭细，导致慢性阑尾炎的发生。 临床表现右下腹间歇性隐痛或不适。腹痛常因剧烈运动或饮食不当而诱发或加重。伴有胃肠道功能紊乱表现，如消化不良或腹胀便秘或排便次数增多等症状。右下腹有局限性固定压痛是重要的体征。在急性发作时其临床表现与急性阑尾炎相类似。 诊断既往常有急性阑尾炎发作史，平日伴有胃肠道功能紊乱现象，右下腹有局限性固定压痛，这些是诊断慢性阑尾炎的主要依据。X线钡餐或钡灌肠检查，既可排除阑尾以外胃肠道疾病，又可根据阑尾的改变，如阑尾有扭曲或阑尾腔内有分节状或不显影等征象，结合阑尾部位有压痛而作出诊断。 治疗诊断明确后，宜行阑尾切除术。在急性发作时应按治疗急性阑尾炎方法处理。'