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'十二指肠球溃护理查房模板PPT课件 【十二指肠的解剖生理】1.位置：十二指肠是小肠的起始部，长约25～30cm，呈半月形包绕胰头，可分球部、降部、水平部和升部四部分。2.血液供应：十二指肠动脉血供源于肠系膜上动脉。3.生理功能：十二指肠是胆汁、胰液和自胃内排出食糜的汇集处，其粘膜腺体还可分泌碱性十二指肠液、胃泌素、胰泌素、缩胆囊素及促胰素等。2规范精细塑品牌完善创新铸卓越 3规范精细塑品牌完善创新铸卓越 水平部Horizontalpart十二指肠水平部又称下部，长约10cm，自十二指肠下曲起始，向左横行至第3腰椎左侧续于升部。肠系膜上动脉与肠系膜上静脉紧贴此部前面下行。肠系膜上动脉夹持的部分的胰腺组织，称钩突。此处若病变，早期中期症状不明显，晚期可表现为阻塞性黄疸，危及生命。肠系膜上动脉可以压迫水平部，引起肠梗阻。7规范精细塑品牌完善创新铸卓越 8规范精细塑品牌完善创新铸卓越升部Ascendingpart十二指肠升部长约2—3cm，自第3腰椎左侧向上，到达第2腰椎左侧急转向前下方，形成十二指肠空肠曲Duodenojejunalflexure，移行为空肠。十二指肠空肠曲由十二指肠悬肌连于膈右脚。此肌上部连于膈脚的部分为横纹肌，下部附着于十二指肠空肠曲的部分为平滑肌，并有结缔组织介入。十二指肠悬肌（又称Treitz韧带）是一个重要标志，手术时用以确定空肠的起点。 1．胃酸分泌过多：胃酸分泌过多是胃十二指肠溃疡形成的最重要因素，胃酸的存在是溃疡发生的必要条件。当胃液中胃酸过多（pH为1.5～2.5时），激活其中的胃蛋白酶，从而发生胃十二指肠粘膜的“自家消化”，形成溃疡。2．胃粘膜屏障受损：一些损伤性因素如服用某些药物、粗糙的食物或检查仪器损伤、胆汁反流、胃壁血供不足、年老体弱、营养不良等均可削弱粘膜的抵抗力，造成胃粘膜水肿、出血、糜烂而导致溃疡。（某些药物：阿斯匹林、消炎痛、皮质类固醇等。）3．其它因素：精神神经因素、遗传因素及幽门螺旋杆菌感染与溃疡发病有关，还有应激性溃疡、胰源性溃疡等。目前认为胃溃疡与十二指肠溃疡的发病机理有所不同，胃溃疡病人平均胃酸分泌量较正常人为低，胃溃疡的发生可能与胃粘膜抵抗力差有关。十二指肠溃疡的发生与胃酸分泌过多有密切关系。9规范精细塑品牌完善创新铸卓越【病因及发病机制】 10规范精细塑品牌完善创新铸卓越【临床表现】本病具有慢性过程，周期性发作与节律性疼痛三大特点。发病与季节、情绪波动、饮食失调等因素有关，其表现主要有：1.上腹痛：疼痛位于剑突下，有时可放射至腰背部、肩部，为烧灼痛、钝痛或胀痛。疼痛可有一定的规律性。（1）胃溃疡的疼痛开始于餐后30分钟～1小时，持续1～2小时，胃排空后胃酸分泌减少疼痛缓解。压痛点在剑突下略偏左，对抗酸药物效果不佳。（2）十二指肠溃疡疼痛可因进食胃酸被中和而缓解，餐后3～4小时胃内酸度再度增加又可疼痛，有明显延迟痛、饥饿痛和夜间痛，压痛点位于剑突下略偏右，服抗酸药能止痛。2.其他症状：可有返酸、嗳气等胃酸过多症状。幽门痉挛或梗阻时可有呕吐。溃疡侵及血管可有出血，长期慢性出血可引起缺铁性贫血。胃溃疡可导致营养不良、消瘦和贫血。 11规范精细塑品牌完善创新铸卓越3.几种常见严重并发症表现（1）上消化道出血：15％～25％病人可有出血，出血部位多在十二指肠球部后壁或胃小弯，表现为呕血或（和）黑便。（2）上消化道急性穿孔：常见部位为胃幽门区及十二指球部，穿孔后胃或十二指肠内容物流入腹腔引起急性弥漫性腹膜炎。（3）幽门梗阻：表现为进食后呕吐，有隔餐或隔夜的食物。长期呕吐可出现营养不良、脱水、电解质紊乱、碱中毒、消瘦、体重减轻。体检上腹部膨隆，可见扩大的胃型、胃蠕动波，可闻及振水音。 12规范精细塑品牌完善创新铸卓越【辅助检查】1.X线钡餐造影：溃疡时可在胃十二指肠壁显示龛影，可明确溃疡部位、大小及有无恶变。在站立位X线检查约有80～90%病人膈下见到半月状的游离气体影，对诊断帮助很大2.纤维内窥镜：可明确诊断，必要时做活组织病理检查，鉴别胃溃疡良恶性。3.大便潜血试验：可辅助诊断，阳性提示溃疡有活动性。4.胃液分析：胃溃疡胃酸分泌多在正常或稍低范围，十二指肠溃疡胃酸分泌较正常增高。 13规范精细塑品牌完善创新铸卓越 14规范精细塑品牌完善创新铸卓越诊断和鉴别诊断有溃疡病史的病人，在溃疡病发作期突然感到上腹部剧烈而持续性疼痛，随即累及整个腹部,同时出现轻度休克现象，应考虑是否有穿孔的可能。检查时如发现腹壁压痛，反跳痛、肌紧张腹膜炎症状，肝浊音区缩小或消失，经X线检查证实腹腔内有游离气体，诊断即可确定。腹腔穿刺抽出脓性液体，诊断更肯定。在少数病例还需与下列疾病相鉴别。 急性胆囊炎急性胆囊病人，一般既往有胆道系疾病史。疼痛多局限于右上腹部，向右肩背部放散。右上腹多能触及肿大的胆囊，超声检查可发现胆囊肿大或胆囊内有结石。一般鉴别并不困难。急性胰腺炎相似之处为突然发生上腹剧烈疼痛，伴有呕吐，也有腹膜炎症状，但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，可向腰部放散。早期腹膜刺激症一般不明显。发病前多有高脂餐史。检查时没气腹症。血清淀粉酶测定升高。超声检查85％以上的急性胰腺炎病人可发现胰腺肿大增厚。急性阑尾炎溃疡病穿孔时，内容物可沿升结肠旁沟流到右下腹，引起右下腹疼痛，可与阑尾炎粗混淆。但急性阑尾炎一般症状没有溃疡病穿孔那么严重。起病时多为转移性右下腹疼痛，可为阵发性逐渐加重，不伴有休克症状，也没有气腹。15规范精细塑品牌完善创新铸卓越 16规范精细塑品牌完善创新铸卓越【治疗原则】（一）手术适应证1.内科治疗无效、反复发作、症状较重以致影响正常生活者。2.严重并发症，如急性穿孔、大出血和瘢痕性幽门梗阻者。3.溃疡较大怀疑有癌变可能者。 17规范精细塑品牌完善创新铸卓越（二）手术方式1.胃大部切除术：切除胃远侧2/3～3/4，包括大部分胃体、整个胃窦、幽门和十二指肠球部。根据胃肠道的重建方式不同，分为两种：（1）毕氏Ⅰ式：将残胃直接与十二指肠吻合，术后并发症少，易导致复发，适用于胃溃疡的治疗。（2）毕氏Ⅱ氏：将十二指肠残端缝闭，胃残端与上段空肠吻合，吻合口无张力，溃疡复发率低，术后胃肠道功能失调多，适用于十二指肠溃疡的治疗。2.迷走神经切断术：主要用于治疗十二指肠溃疡，通过切断迷走神经，阻断迷走神经引起的胃泌素分泌，从而达到治愈十二指肠溃疡的目的。常用术式有三种：（1）迷走神经总干切断术（2）选择性迷走神经切断术（3）高选择性迷走神经切断术 18规范精细塑品牌完善创新铸卓越病情汇报40床患者张玲，女，60岁，诊断；上消化道穿孔。现病史：患者因突发上腹部疼痛三小时于2013-11-1802:40步入病房。患者于三小时前空腹突发上腹部剧痛，剑突下疼痛明显，疼痛为持续钝性刀割样绞痛，，不伴腰背部放射痛，无恶心呕吐，无呕血黑便，无腹胀腹泻，即来我院查CT示：膈下游离气体，门诊拟“上消化道穿孔、局限性腹膜炎”收住入院。既往史：患者有“胃溃疡”病史。过敏史：无食物药物过敏史。 19规范精细塑品牌完善创新铸卓越患者一日三餐，以米面为主，大小便正常，睡眠良好。入院时查体T：36.0℃P：84次/分R：18次/分Bp：150/80mmHg。入院后予胃肠减压，胃管置入深度为45cm，补液、抗炎、制酸治疗。患者08:00诉疼痛加剧后即予术前准备，急诊在全麻下行十二指肠球部前壁溃疡穿孔修补术+腹腔冲洗引流术于10:50清醒返病房。术后予双鼻腔吸氧，流量4L/分，补液、抗炎、营养支持治疗，心电监护示窦性心律，有胃肠减压管，腹腔皮管，导尿管各一根，疼痛评分为2分，引流管风险评估为6分。今为术后第8天，已进流质，已排气排便，腹不胀，夜间睡眠7小时，切口处辅料外观干燥，于11-20停保留导尿管，11-23停胃肠减压管，现有腹腔皮管一根，疼痛评分为0分，导管风险评估为2分。根据病情制定护理计划： 20规范精细塑品牌完善创新铸卓越（一）术前护理诊断1.疼痛——与消化道穿孔消化液对腹膜强烈刺激有关。目标：患者三日内诉疼痛减轻。措施：①给予有效的半卧位，评估疼痛的程度，疼痛有无加剧。②禁食禁饮，妥善固定胃肠减压管，保持引流通畅。③正确进行疼痛评分，遵医嘱给予止痛药，并观察用药后效果。2.焦虑——与担心疾病预后有关。目标：病人能正确对待疾病，使用有效的应对方式，三日内诉焦虑减轻。措施：①提供舒适的病房环境，减少不必要的环境刺激。②关心理解同情病人，帮助病人寻找可靠的心理支持系统。③协助病人使用以前成功的应对措施。 3.知识缺乏——病人缺乏术前检查、手术与麻醉方式、术前准备知识。目标：病人一小时内对手术的基本知识有所了解，对术前准备能配合。措施：①向病人及家属讲解术前各项检查项目及术前准备的意义及配合事项。②讲解手术与麻醉的方法及病人配合，术后可能出现的不适、并发症及注意事项。21规范精细塑品牌完善创新铸卓越 22规范精细塑品牌完善创新铸卓越（二）术后护理诊断1.疼痛——与组织创伤、切口疼痛、放置引流管引起的疼痛有关。目标：病人三日内疼痛减轻并掌握减轻疼痛的技巧。措施：①给予有效的半卧位，教会病人评估疼痛的程度。②妥善固定引流管，保持引流通畅，避免引流管移动、牵拉引起的疼痛。③护理操作轻柔，以减轻病人的疼痛。④观察病人使用止痛药的效果，注意止痛药的副作用。⑤为病人提供安静、舒适的环境，采用非药物措施减轻疼痛。如避免光线刺激、松弛疗法等。 2.舒适的改变——与引流管刺激有关。目标：病人在放置引流管期间不适感有所减轻。措施：①妥善固定引流管，防止牵拉引起的不适。②引流管的长度有利于翻身活动。③协助病人翻身活动时注意动作协调轻稳。23规范精细塑品牌完善创新铸卓越 3.有引流失效的可能——与引流管扭曲、受压致引流管堵塞，血块堵塞致引流不畅，引流管脱出或被拔出致引流失效有关。目标：在病人置管期间维持有效引流。措施：①妥善固定引流管，翻身时避免折叠、牵拉、受压。②保持管道的无菌，如引流管脱出或连接处脱落，做好紧急处理。③置病人于半卧位，有利于呼吸和引流。④维持引流通畅，定时挤压引流管。⑤注意观察引流液的颜色、性状、量并准确记录。24规范精细塑品牌完善创新铸卓越 4.清理呼吸道低效——与病人伤口疼痛、身体虚弱使咳嗽咳痰无力有关。目标：病人三日内能进行有效咳嗽、痰液能自行咳出。措施：①协助病人取半卧位，使病人感到舒适。②术后第一天每隔1~2小时协助病人翻身、拍背，鼓励病人进行有效咳嗽、咳痰。25规范精细塑品牌完善创新铸卓越 26规范精细塑品牌完善创新铸卓越5.潜在并发症：感染。目标：住院期间密切观察病人体温变化并及时给予处理。措施：①监测体温的变化，根据医嘱及时调整抗生素。②加强口腔护理。③做好各管道的常规护理。④更换引流袋时严格无菌操作。⑤遵医嘱复查血常规并观察报告结果。 27规范精细塑品牌完善创新铸卓越6.潜在并发症：肠瘘目标：及时发现吻合口瘘早期症状，并及时给予处理。措施：①重点观察神志、心率、呼吸、血压、体温尤其是体温变化。②观察切口有无渗液或引流物中有粪臭味脓汁流出应考虑肠瘘发生的可能。③观察有无腹痛、腹胀症状。 28规范精细塑品牌完善创新铸卓越7.知识缺乏——缺乏术后康复知识。目标：病人住院期间能掌握康复有关知识。措施：①指导病人保持良好的心理状态，树立战胜疾病的信心。②指导病人进行适当的活动，掌握活动量，避免疲劳，保证充足睡眠。③指导病人进食高蛋白、高维生素、易消化饮食。 谢谢29规范精细塑品牌完善创新铸卓越 第七章习题解答1.试从电极头温度、弧焰温度、稳定性及主要用途比较三种常用光源（直流、交流电弧，高压火花）的性能。光源电极头温度弧焰温度稳定性主要用途直流电弧高4000-7000K较差不适宜用于高含量定量分析及低熔点元素分析，但可很好地应用于矿石等的定性、半定量及痕量元素的定量分析。交流电弧较低高于直流电弧较高常用于金属、合金中低含量元素的定量分析。高压火花低高，10000K以上高主要用于易熔金属合金试样的分析及高含量元素的定量分析及难激发元素的测定。 2.摄谱仪由哪几部分构成？各组成部件的主要作用是什么？解：摄谱仪是用来观察光源的光谱的仪器，主要由照明系统、准光系统、色散系统及投影系统构成。照明系统的作用是将光源产生的光均匀地照明于狭缝上。准光系统的作用是将通过狭缝的光源辐射经过准光镜变成平行光束照射在分光系统（色散系统上）。色散系统为棱镜或光栅，其作用是将光源产生的光分开，成为分立的谱线。投影系统的作用是将摄得的谱片进行放大，并投影在屏上以便观察。在定量分析时还需要有观测谱线黑度的黑度计及测量谱线间距的比长仪。 3.简述ICP的形成原理及其特点。解：ICP是利用高频加热原理。当在感应线圈上施加高频电场时，由于某种原因（如电火花等）在等离子体工作气体中部分电离产生的带电粒子在高频交变电磁场的作用下做高速运动，碰撞气体原子，使之迅速、大量电离，形成雪崩式放电，电离的气体在垂直于磁场方向的截面上形成闭合环形的涡流，在感应线圈内形成相当于变压器的次级线圈并同相当于初级线圈的感应线圈耦合，这种高频感应电流产生的高温又将气体加热、电离，并在管口形成一个火炬状的稳定的等离子体焰矩。其特点如下： （1）工作温度高、同时工作气体为惰性气体，因此原子化条件良好，有利于难熔化合物的分解及元素的激发，对大多数元素有很高的灵敏度。（2）由于趋肤效应的存在，稳定性高，自吸现象小，测定的线性范围宽。（3）由于电子密度高，所以碱金属的电离引起的干扰较小。（4）ICP属无极放电，不存在电极污染现象。（5）ICP的载气流速较低，有利于试样在中央通道中充分激发，而且耗样量也较少。（6）采用惰性气体（Ar）作工作气体，因而光谱背景干扰少。 4.何谓元素的共振线、灵敏线、最后线、分析线，它们之间有何联系？解：由激发态向基态跃迁所发射的谱线称为共振线(resonanceline)。共振线具有最小的激发电位，因此最容易被激发，为该元素最强的谱线。灵敏线(sensitiveline)是元素激发电位低、强度较大的谱线，多是共振线(resonanceline)。最后线(lastline)是指当样品中某元素的含量逐渐减少时，最后仍能观察到的几条谱线。它也是该元素的最灵敏线。进行分析时所使用的谱线称为分析线(analyticalline)。由于共振线是最强的谱线，所以在没有其它谱线干扰的情况下，通常选择共振线作为分析线。 5.光谱定性分析的基本原理是什么？进行光谱定性分析时可以有哪几种方法？说明各个方法的基本原理和使用场合。解：由于各种元素的原子结构不同，在光源的激发下，可以产生各自的特征谱线，其波长是由每种元素的原子性质决定的，具有特征性和唯一性，因此可以通过检查谱片上有无特征谱线的出现来确定该元素是否存在，这就是光谱定性分析的基础。进行光谱定性分析有以下三种方法：（1）比较法(与已知的待测元素的化合物比较)。将要检出元素的纯物质或纯化合物与试样并列摄谱于同一感光板上，在映谱仪上检查试样光谱与纯物质光谱。若两者谱线出现在同一波长位置上，即可说明某一元素的某条谱线存在。本方法简单易行，但只适用于试样中指定组分的定性。 （2）应用元素的标准光谱图进行比较。对于复杂组分及其光谱定性全分析，需要用铁的光谱进行比较。采用铁的光谱作为波长的标尺，来判断其他元素的谱线。在进行定性分析时，只要在映谱仪上观察所得谱片，使元素标准光谱图上的Fe光谱线与谱片上摄取的Fe谱线相重合，如果试样中未知元素的谱线与标准光谱图中已标明的某元素的谱线出现的位置重合，则该元素可能存在。（3）波长测定法。当上述两种方法均无法确定未知试样中某些谱线属于何种元素时，可以采用波长比较法。即准确测出该谱线的波长，然后从元素的波长表中查出未知谱线相对应的元素进行定性。 6.结合实验说明进行光谱定性分析的过程。解：光谱定性分析包括试样处理、摄谱、检查谱线等几个基本过程。 7.光谱定性分析摄谱时，为什么要使用哈特曼光阑？为什么要同时摄取铁光谱？解：使用哈特曼光阑是为了在摄谱时避免由于感光板移动带来的机械误差，从而造成分析时摄取的铁谱与试样光谱的波长位置不一致。摄取铁光谱是由于铁的光谱谱线较多，而且每条谱线的波长都已经精确测定，并载于谱线表内，因此可以用铁光谱线作为波长的标尺，进而确定其它元素的谱线位置。 8.光谱定量分析的依据是什么？为什么要采用内标？简述内标法的原理。内标元素和分析线对应具备哪些条件？为什么？解：在光谱定量分析中，元素谱线的强度I与该元素在试样中的浓度C呈下述关系：I=aCb在一定条件下，a,b为常数，因此logI=blogC+loga亦即谱线强度的对数与浓度对数呈线性关系，这就是光谱定量分析的依据。 在光谱定量分析时，由于a,b随被测元素的含量及实验条件（如蒸发、激发条件，取样量，感光板特性及显影条件等）的变化而变化，而且这种变化往往很难避免，因此要根据谱线强度的绝对值进行定量常常难以得到准确结果。所以常采用内标法消除工作条件的变化对测定结果的影响。用内标法进行测定时，是在被测元素的谱线中选择一条谱线作为分析线，在基体元素（或定量加入的其它元素）的谱线中选择一条与分析线均称的谱线作为内标线，组成分析线对，利用分析线与内标线绝对强度的比值即相对强度来进行定量分析。这时存在如下的基本关系：logR=log(I1/I2)=b1logC+logA其中A=a1/I2 内标元素和分析线对应具备的条件①内标元素与被测元素在光源作用下应有相近的蒸发性质；②内标元素若是外加的，必须是试样中不含或含量极少可以忽略的。③分析线对选择需匹配；两条原子线或两条离子线,两条谱线的强度不宜相差过大。④分析线对两条谱线的激发电位相近。若内标元素与被测元素的电离电位相近，分析线对激发电位也相近，这样的分析线对称为“均匀线对”。⑤分析线对波长应尽可能接近。分析线对两条谱线应没有自吸或自吸很小，并不受其它谱线的干扰。⑥内标元素含量一定的。 9.何谓三标准试样法？解：三标准试样法就是将三个或三个以上的标准试样和被分析试样于同一实验条件下，在同一感光板上进行摄谱。由每个标准试样分析线对的黑度差与标准试样中欲测成分含量c的对数绘制工作曲线，然后由被测试样光谱中测得的分析线对的黑度差，从工作曲线中查出待测成分的含量。 10.试述光谱半定量分析的基本原理，如何进行？解：光谱半定量分析主要有三种方法．（１）谱线呈现法，当分析元素含量降低时，该元素的谱线数目也会逐渐减少，可以根据一定实验条件下出现特征谱线的数目来进行半定量分析．（２）谱线强度比较法．可以将被测元素配制成不同浓度的标准系列，然后分别与试样同时摄谱，并控制相同的摄谱条件，通过比较被测元素的灵敏线与标准试样中该元素的相应谱线的黑度，用目视进行比较，进行半定量分析． （３）均称线对法选择基体元素或样品中组成恒定的某元素的一些谱线做为待测元素分析线的均称线对(激发电位相近的谱线)，通过二者的比较来判断待测成分的近似含量。 11.某合金中Pb的光谱定量测定,以Mg作为内标,实验测得数据如下:黑度计读数溶液MgPbPb的质量浓度/(mg.mL-1)12345ABC7.38.77.310.311.68.89.210.717.518.511.012.010.415.59.210.70.1510.2010.3010.4020.502 根据以上数据,(1)绘制工作曲线,(2)求溶液A,B,C的质量浓度.解:以DS=SPb-SMg对logC作图,即得如下的工作曲线.根据图中查出的相应logC数据,即可求得A,B,C浓度分别为0.236,0.331,0.396m.mL-1 12.用内标法测定试样中镁的含量.用蒸馏水溶解MgCl2以配制标准镁溶液系列.在每一标准溶液和待测溶液中均含有25.0ng.mL-1的钼.钼溶液用溶解钼酸铵而得.测定时吸取50mL的溶液于铜电极上,溶液蒸发至干后摄谱,测量279.8nm处镁谱线强度和281.6nm处钼谱线强度,得到下列数据.试据此确定试液中镁的浓度.rMg相对强度rMg相对强度ng.mL-1279.8nm281.6nmng.mL-1279.8nm281.6nm1.0510.5100.50.673.4181.81.61.5105010500分析试样1157392.51.71.91.8 解:根据绘内标法制标准曲线的要求,将上页表格做相应的变换如下:logrMgLog(IMg/IMo)logrMgLog(IMg/IMo)0.02121.022.00-0.430.331.13.024.02试样1.82.60.14以log(IMg/IMo)对logrMg作图即得如下页所示的工作曲线. 从图中查得,logr=0.768,故试液中镁的浓度为5.9ng.mL-1'