最新多发伤病人的急救护理讲诉课件PPT.ppt 118页

'多发伤病人的急救护理讲诉 一、定义多发伤：指同一致伤因子引起的两处或两处以上的解剖部位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，从而危及生命。诊断时必须作全面检查，以免漏诊。治疗上，首先是保全生命，其次是保全肢体。 二、易混的几个概念1、多处伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤。如一个肢体有两处以上的骨折，一个脏器有两处以上的裂伤。包括腹部肝脾损伤、小肠多处穿孔、上肢多处弹片伤、体表多处裂伤等。 5、复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如原子弹爆炸产生物理、化学、高温、放射等因子所引起的创伤是一个典型的复合伤。 三、多发伤的临床特点1、易发生多器官功能衰竭，死亡率高2、休克发生率高3．感染发生率高4．严重低氧血症5．容易漏诊6、伤情复杂，处理矛盾。 四、多发伤的三个死亡高峰：第一死亡高峰：出现在伤后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。第二死亡高峰：出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类病人是抢救的主要对象。 四、多发伤的三个死亡高峰：第三死亡高峰：出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 五、治疗原则多发伤的处理包括：1、现场急救、2、生命支持3、进一步处理。 （一）、现场急救现场急救人员必须迅速到达现场，除去正在威胁病人生命安全的因素，现场急救的关键是:1、气道开放、2、心肺脑复苏、3、包扎止血、4、抗休克、5、骨折固定6、安全地运送使病人能活着到医院。 （二）、急诊室抢救创伤患者的主要原则1.把握呼吸、血压、心率、意识和瞳孔的变化，生命体征有重要改变时须优先、及时处理，如心肺复苏、抗休克及外出血的紧急止血等。2.迅速评估伤情，重点询问受伤史，分析受伤情况。3.实施各种诊断性穿刺或必要的辅助检查。4.准备施行决定性治疗，如各种手术等。 评估时的注意点不易注意到的伤势往往比容易注意到的伤势更加严重或危及生命。不要把注意力仅放在明显的伤势上。 （三）抗休克治疗（四）营养支持（五）防止感染（六）并发症的治疗 六、急救护理措施：1、遵循危重病人“先救命后治伤”的原则2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。 3、保持呼吸道通畅4、建立静脉通道5、有效止血6、给予心电监测7、辅助检查 重症监护病房治疗1、对多发伤病人，创伤早期急救是相当重要的，但不是治疗的结束，而是系统治疗的开始，因为创伤造成的生理紊乱是一个持久的过称，病情会不断演变。2、失血、缺氧、创伤性休克、广泛组织破坏、重要脏器功能紊乱、应激反应都可能会使伤情再度恶化。3、外科发展到今天，直接发生在手术台上的死亡事故已十分少见，阻碍创伤病人恢复甚至构成生命威胁的是各种严重并发症，ARDS、心功能衰竭、肾功能衰竭、肝功能衰竭、及严重感染。4、对严重创伤及多发伤病人实施严密监护和精心治疗是十分必要的，也急需送入重症监护病房。 作为ICU护士，要随时做好接收危重病人的准备。当接到值班医生通知准备接收病人时，我们应该做哪些准备？一、床单位准备。将已经清洁的监护床铺成暂空床，气垫床充气备用。二、仪器准备。开启床旁监护仪，接好电极片，确认ECG、BP、SPO2等监护模块与导联线功能完好，检查氧气、负压吸引器，准备呼吸机、除颤仪、微量泵等。三、护理用品准备。包括吸痰管、无菌手套、湿化水、留置针、血气针、导尿包、锁穿包、胶布、采血针、采血管、输液器、注射器、三通、约束带等。四、药品准备。根据病情准备好各种抢救及治疗药物，如血管活性药物、液体、止血药等，注意药物剂量，确定在效期内、药液无变质等。 病人入室后护士应对病人进行哪些方面的常规监护？一、常规病情监测。1、主要包括循环监测：ECG波形、心率、心律、血压、中心静脉压等。2、呼吸监测：呼吸方式、频率、节律、SPO2、机械辅助呼吸及血气分析等。3、神经功能监测：意识、瞳孔、生理反射等。4、实验室指标：血常规、血生化、出凝血时间、肝功能等。 二、专科病情监护，主要包括：引流管的护理，牵引的护理等。三、输液监测，包括静脉通路维护、输液速度控制、用药后的反应、出入平衡的控制等。四、并发症监测，主要包括伤口感染、胸腔感染、肺感染、尿路感染、出血、褥疮等。 ICU病人一般都留置有多根管道，根据使用目的如何分类和护理？一般ICU的管道按用途可分为四类：1、与引流有关的管道，包括脑室引流管、腹腔引流管、胸腔闭式引流、胃管、尿管等。2、与输液有关的管道，包括中心静脉导管、留置针等。3、与监测有关的管道，包括有创血压监测置管、中心静脉压测定管、漂浮导管等。4、与通气有关的管道，包括气管插管、气管切开造口置管、口咽通气道等。 以上讲的四类管道该病人均有，不管是引流管，还是输液管，甚至是监测管道，其护理原则都有相同之处：一、严格无菌操作，加强局部管理；二、妥善固定，防止脱出；三、保持管道通畅，防止扭曲、受压与打折；四、正确记录相关数据。 胸腔闭式引流的目的：一、排出胸腔积液及气体，促进胸膜闭合，预防胸内感染。二、重建负压，促进肺复张。三、平衡压力，预防纵膈移位及肺被压缩。该患者留置胸腔闭式引流的目的是排出胸腔内的积血与积气，以促使肺复张，确保有效气体交换，改善呼吸症状。 胸腔闭式引流管的护理：1、保持管道的密闭无菌。使用前检查引流装置是否密封，胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密，更换引流瓶时，必须先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔，严格执行无菌操作规程，防止感染。2、将患者置于半卧位，以利于呼吸和引流，鼓励患者进行有效咳嗽和深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸膜腔负压，使肺扩张。3、妥善固定，保持引流通畅。闭式引流主要靠重力引流，水封瓶应置于病人胸部水平以下60—100厘米处，防止液体逆流增加感染。运送患者时双钳夹闭，下床活动时，引流位置应低于膝关节。 4、经常观察水柱波动。正常情况下水柱随呼吸上下波动，幅度为4—6厘米。如水柱无波动，应检查引流管有无血块堵塞、扭曲、受压等现象，并经常挤压引流管，以维持通畅。必要时请患者深呼吸或咳嗽。5、严密观察引流液性质及量，如引流液一直为鲜红色，每小时超过100毫升，并有脉搏的相应变化，说明有活动性出血，应立即报告医生。每日更换水封瓶，做好标记，记录引流量。6、若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。 我们应该如何做好中心静脉置管护理？一、滴速的观察。液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/分以上。如发现滴速很慢，应检查导管固定是否妥当，有无打折或移动。二、做好液体泄漏的观察。当导管老化、折断或自静脉脱开时，都可造成液体外漏，应立即更换导管，以免因微生物的侵入而导致导管败血症。三、做好敷料及输液导管的更换。穿刺部位每天换药一次，严格无菌操作原则，观察缝线是否脱落，松动，穿刺点有无红肿等炎症表现。 患者有多发肋骨骨折，肋骨骨折有哪些临床表现？1、症状：骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽、转动体位时加剧。伤后呼吸道分泌物常增多，但因胸痛不想咳嗽排痰，易导致肺不张和肺感染，出现呼吸困难。伤后咯血或痰中带血，表示有肺挫伤。2、体征、（1）局部肿胀皮下淤血。（2）明显压痛，有时可扪及骨折断端有摩擦感。（3）伤处胸壁塌陷及反常呼吸运动，患者常发绀、呼吸急迫、脉快、血压低甚至休克。（4）用手前后挤压胸壁，骨折处疼痛，即挤压试验阳性。 针对以上情况，该患者在护理上应观察什么？1、严密观察病情变化，及早发现并发症，做好抢救准备。2、保持呼吸道通畅并观察胸部运动有无改变：特别要注意如果是那些早期胸部拍片不能配合，无法显示肋骨双重骨折的患者，由于呼吸表浅，皮下气肿引起胸壁软组织肿胀或其他严重合并伤的掩盖，导致不能及时发现反常呼吸。3、密切观察皮下气肿及纵膈气肿的演变，记录气肿延伸范围，如气肿蔓延迅速，应立即报告医生，查找气肿来源，采取相应措施予以控制。 该患者多发伤，活动不便，长期卧床，在临床工作中，应如何做好预防褥疮的工作？1、主要原则是定期翻身减压，局部使用气垫，有条件的最好使用气垫床。2、保持床单位平整、清洁、干燥、无碎屑也是预防褥疮的重要环节，同时也要保持患者的皮肤清洁、干燥。3、定时按摩骨骼突出的部位，如骶尾部、髋部、枕部、肩胛部、肘部、足跟等，以促进局部血液循环，避免或减少褥疮的发生。4、补充营养，保持高蛋白饮食，防止机体分解大于合成，以利于伤口愈合。 该患者入院时还存在失血性休克，失血性休克有哪些临床表现？其治疗原则是什么？1、突出的表现有：皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细速、呼吸困难。2、治疗原则：补充血容量，治疗原发病及止血。 该患者还可能存在哪些并发症？多发伤后，尤应注意呼吸道和尿道感染、褥疮、静脉血栓形成及胃肠道应激性溃疡的发生。还有由于创伤、高热、机体能量消耗增加，物质分解代谢增加，糖、脂肪、蛋白质消耗，发生负氮平衡，机体处于高分解、高代谢状态，可引起患者消瘦，体重下降，低蛋白症，免疫功能降低，引起伤口愈合不足，感染率增加等，而且伤口早期由于营养不足会使病死率增加。 针对以上问题，应采取什么措施？1、指导患者有效的咳嗽、咳痰，咳嗽反射较弱或丧失咳嗽反射的患者，要及时吸痰，保持呼吸道通畅。2、加强口腔护理，保持口腔清洁，促进食欲。3、加强营养，给予高蛋白、高热量、易消化的饮食，提高机体抵抗力。4、鼓励患者进行深呼吸锻炼，预防和减少肺不张的发生。5、保持会阴部清洁，及时清除尿道口分泌物，鼓励患者多饮水，以起到局部冲洗作用。6、留置导尿的患者，定期更换尿管，必要时进行膀胱冲洗，减少尿路感染与结石的发生。 该患者很年轻，病情危重又复杂，这给患者带来的打击很大，在护理上怎样做可以帮助患者渡过当时的心理处境？1、主动关心、同情患者，紧急处理做到稳、准、快，沉着冷静，让患者有安全感。尽力主动满足患者的需求，让其感受到存在的温暖。2、树立时间就是生命的观念，时时体现积极主动和认真负责的精神，尽快采取相应的急救措施。3、做好说服开导工作，消除患者的急躁情绪。4、尽可能多的接触患者，多与其交谈，以解除患者的孤独感和压抑感。5、护士应善于忍耐和克制，了解患者的挫折与抗拒心理，不计较患者的过激言行，对致残患者加强宣教，使其树立身残志坚的信念，克服困难，发挥自己的潜能，成为生活的强者。 谢谢！ 人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。 刘尉生新密市中医院卫气营血辨证38 概说一、卫气营血辨证的源流卫气营血理论作为温病的辨证体系是在清代确立起来的，由温热大师叶天士创立，并经以后的温病学家如吴鞠通、王孟英、章虚谷等加以充实和完善，从而最终形成的具有独特证治内容的辨治体系。39 ★温病的定义：温病是由温邪引起的以发热为主症，具有热象偏重，易化燥伤阴等特点的一类急性外感热病。相当或包括现代医学的病种：①多种急性传染病；②多种感染性疾病；③还包括某些非传染性的热性病。40 ★温邪包括：风热病邪、暑热病邪、湿热病邪、燥热病邪、暑湿病邪、疠气、温毒等。发于冬春——风热病邪温病发于夏季——暑热病邪因与四时有关，故发于长夏——湿热病邪又称为四时温病。发于秋季——燥热病邪★温病具有传染性、流行性、季节性、地域性。41 ★温病与伤寒的关系:广义伤寒隶属关系温病狭义伤寒并列关系42 ★伤寒与温病的区别：43 ㈠立论基础卫气营血理论的立论基础是《内经》、《伤寒论》等经典著作中有关“营卫气血”生理、病理方面的论述。44 ㈡实践依据叶天士汲取前人学术经验和运用传统理论，分析、解决实践中的诊治问题，不断总结、探索，提出新的思维，创建了新的学说。叶天士丰富的临床经验是创立卫气营血辨证的实践依据。45 二、卫气营血辨证的临床意义㈠证候类型的区分1.卫分证2.气分证3.营分证4.血分证46 ㈡分析病变机理在温病过程中的卫气营血的病机变化是指人体在温邪作用下所导致的卫气营血某一部分的功能失调或实质损害，它体现了温病过程中不同证候的内在本质。卫分、气分的病机变化以功能失调为主。营分、血分的病机变化以实质损害为主。47 ㈢判定病情轻重㈣识别病情传变卫分(初期阶段)肺卫气分(中期)病位肺、胃、肠、胆、脾、膀胱等营分(严重阶段)心与心包血分(晚期阶段)心、肝、肾48 ㈤指导立法制方卫汗之---银翘散气治疗大法清气---白虎汤营透热转气---清营汤血凉血散血---犀角地黄汤49 第二节卫分证辨证50 一、基本内容★．生理功能：《灵枢·本脏篇》：“卫气者，所以温分肉、充皮肤，肥腠理，司开合者也”。又说：“卫者，卫外而为固也”。①卫气是人体的阳气之一，主要敷布于人的体表，以温养肌肤。②有抵御外邪的侵袭和驱邪外出的作用。③它内与肺气相通，外司毛孔，汗腺的开合。51 ★．卫分证的概念：卫分证是温邪初袭人体肌表，引起卫外功能失调而产生的一类证候类型。卫分证分为温热和湿热两大类别。52 ★．临床表现：发热，微恶风寒，头痛，无汗或少汗，咳嗽，口微渴，舌苔薄白，舌边尖红，脉浮数等。★．病因病机：邪郁卫表，肺卫失宣。★．治疗措施:疏卫透表----代表方银翘散。53 二、常见的卫分证㈠风热在卫证发热，微恶风寒偏于卫者---银翘散咳嗽,疏风散热苔薄白，脉浮数偏于肺者---桑菊饮54 ㈡暑湿在卫证发热恶寒脘闷心烦外散表寒，内清暑湿---新加香薷饮舌苔薄腻55 ㈢湿热在卫证恶寒头重胸闷脘痞芳香透泄，宣肺祛湿---藿朴夏苓汤苔白腻56 ㈣燥热在卫证发热微恶风寒，干咳痰少，咽干辛凉甘润,清透肺卫---桑杏汤鼻燥，苔薄白欠润57 ㈤风热毒邪犯卫证恶寒发热全身酸楚疏风透表,宣肺利咽---葱豉桔梗汤头面红肿58 ㈥温热毒邪犯卫证憎寒发热，咽喉红肿疼痛，透表泄热，解毒利咽，凉营透疹肌肤丹痧隐隐-----清咽栀豉汤59 三、卫分证的辨证思路㈠首先确立邪在卫分。（注意与风寒表证区别，并辨别病邪的性质为温邪）㈡次审卫分具体病因。（病因与季节相关，并有时毒侵袭）㈢再察卫分病位重心。60 第二节　气分证辨证61 一、基本内容：★．生理功能：《灵枢·决气篇》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉，是谓气”。①输布营养物质，维持生命活动；②抗御外邪，维持体温；③是全身各脏腑功能活动的原动力。62 ★．气分证的概念：凡温邪不在卫分，又未传入营(血)分的证候皆属气分范围。气分证的病变范围较广泛，涉及的脏腑主要有肺、胃、脾、肠、胆、膜原、胸膈等。临床上可分为温热性的气分证和湿热性的气分证两大类，临床表现较为复杂。63 ★．临床表现:气分证可分为温热性的和湿热性的两大类，气分证因病变部位及其证候类型不同而症状各异。★．病因病机:温热性的气分证邪正剧争，里热蒸迫，热炽津伤.湿热性气分证病机复杂，以内外合邪，湿热交蒸，阻滞气机，流连气分，缠绵难愈为特点。★．治疗措施：清解气热----代表方是白虎汤。64 二、常见的气分证㈠热郁胸膈证心烦懊憹轻清宣气---栀子豉汤舌苔微黄65 ㈡阳明热盛证壮热、多汗、渴饮、辛寒清气，达热出表---白虎汤脉洪大66 ㈢热郁胆腑证身热,口苦胸胁不舒，苦寒清热，宣郁透邪---黄芩汤加豆豉玄参方脉弦67 ㈣湿热困中证发热汗出不解，脘痞呕恶，辛开苦降，燥湿泻热---王氏连朴饮心中烦闷，苔黄腻68 ㈤热盛动风证身热壮盛，动风见证凉肝熄风---羚角钩藤汤舌红苔黄69 ㈥毒盛气分证壮热烦渴头面红肿清热解毒，疏风消肿---普济消毒饮疼痛明显70 三、气分证的辨证思路㈠掌握基本特点，首辨温热湿热:71 气分证有温热与湿热的不同，证情相对复杂。温热性的气分证多见壮热，不恶寒，反恶热，汗多，渴喜饮冷，尿赤，舌质红，苔黄，脉数有力等.气分证湿偏盛者----身热不扬，舌苔多白腻；湿热性的气分证热重湿轻身热汗出，不为汗衰，或湿热俱盛舌苔黄腻或黄浊。72 ㈡次辨病位所在，区别具体证型:邪热壅肺、热郁胸膈、气分证涉及上,中,下三焦热郁胆腑阳明热炽湿热困脾暑湿弥漫三焦73 ㈢分清外蒸内郁，辨察痰湿兼挟★分清外蒸内郁体表壮热外蒸---里热蒸腾于外,症见面赤大汗治当辛寒泄热外达脉象洪数有力心烦内郁---热郁于里,症见口苦治当苦寒直清里热溲赤74 ★辨察痰湿兼挟胸闷咯痰气分证伴见或脘痞呕逆属兼挟痰湿之象舌苔粘腻75 ㈣注重动态观察,把握传变趋向邪正剧烈交争证候易于变幻气分证故应详辨邪热传营---斑疹隐隐、心烦不宁、舌色转深等.热盛动风---惊搐、手足震颤、两目直视等。有无邪热深陷内传的征象有无正气欲脱的征兆骤然发生的身热陡降，肢冷汗出，面色苍白，脉象细数等。76 第三节营分证辨证77 一、基本内容★.生理功能：《素问·痹论》：“营者水谷之精气，和调于五脏，洒陈于六腑”。①营气源于水谷之精微，运行于经脉之中，内则营养五脏六腑，外则润泽筋骨皮毛；②营气通于心，心主神明，主宰人体的一切精神活动。78 ★.营分证的概念：营分证是指热邪深入，劫灼营阴、扰乱心神而产生的一类证候类型。因为营为血之标，所以营分证为血分证的前期。79 ★.临床表现:身热夜甚，口干，反不甚渴饮，心烦不寐，时有谵语，斑疹隐隐，舌质红绛，脉细数等。★.病因病机:营热阴伤，扰神窜络。★.治疗措施:清营泄热---代表方清营汤。80 二、常见的营分证㈠热入营分证身热夜甚，心烦躁扰，时有谵语，口干反不甚渴饮，清营泄热---清营汤舌质红绛无苔，脉细数。81 ㈡热入心包证神昏谵语或昏愦不语，身热，舌謇肢厥，清心凉营，豁痰开窍---清宫汤舌质纯绛鲜泽,脉细数。82 ㈢毒燔气营（血）证咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，声哑气急，肌肤丹痧密布，红晕如斑，赤紫成片，清气凉营，解毒救阴壮热，汗多，口渴，烦躁，-----凉营清气汤舌绛干燥，遍起芒刺，状如杨梅，脉细数。83 三、营分证的辨证思路1、辨识营分特征，重视神志变化★.舌象变化:舌质由红渐转红绛。★.神志症状:营分证各证型均有神志方面的异常变化。84 营分证各证型均有神志异常：邪势尚不太盛，神志见症较轻神志见症相应加重出现严重神志见症邪热初入营分营分之热转盛躁扰不宁，时有谵语神昏谵语,昏聩不语心烦不宁，夜甚无寐营热炽盛内陷心包85 2、审视证候兼挟，注意体质差异★审视证候兼挟：卫营同病营热已炽而卫分之邪未净治当泄卫透营气营两燔营热已炽而气分之邪未净治当气营两清86 ★审视证候兼挟舌苔尤为重要：邪热入营舌质红绛无苔若苔白若苔黄若苔粘腻卫分之邪未净气分之邪未净兼挟痰湿秽浊87 ★注意体质差异：1.小儿2.年老体弱者3.产妇4.素有宿疾者88 第四节血分证辨证89 一、基本内容：★.生理功能：《灵枢·邪客篇》云：“营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血”。①心主血脉，藏神明，乃总统于心，运行脉中，周而复始，环流不息。②血为营气所化生，有濡润筋脉，营养五脏六腑之功用。90 ★.血分证的概念：血分证是指温邪深入血分，引起耗血动血，瘀热互结为主要病机变化的一类证候。临床上以高热和出血为其特点。91 ★.临床表现:身热，躁扰不安，或神昏谵狂，吐血，衄血，便血，尿血，斑疹密布，舌质深绛。★.病因病机：热盛耗血动血，热瘀交结。★.治疗措施：凉血散血---代表方犀角地黄汤。92 二、常见的血分证㈠热盛动血证身体灼热，躁扰不安，甚或昏狂谵妄斑疹密布，色呈紫黑凉血散血或吐衄便血，---犀角地黄汤舌质深绛紫绛，脉细数等。93 ㈡气营（血）两燔证壮热，口渴，头痛，烦躁不安，气营(血)两清外发斑疹，甚或吐血溺血，神昏谵妄，两目昏瞀，口秽喷人，---加减玉女煎周身关节痛如被杖，苔黄燥---化斑汤或焦黑，舌质深绛或紫绛等。---清瘟败毒饮气营(血)两清----即辛寒清气合凉营（血）解毒94 ㈢热与血结证少腹坚满，按之疼痛，大便色黑，小便自利，神志如狂，或清或乱，攻下泄热，活血逐瘀口干，漱水不欲咽，脉沉实或细涩，---桃仁承气汤舌有瘀斑或紫绛，脉细涩。95 三、血分证的辨证思路㈠辨清出血部位，明确体内脏腑96 ㈡谨析血瘀程度，慎察神志变化★辨血瘀的程度，其辨证的主要着眼点如下：1．舌象变化2．斑疹色泽3．血液颜色4．脉象的变化97 ★血分证多有神志方面的异常：1．血热较轻者多表现为躁扰不宁，甚或偶有谵语。2．热毒炽盛者可为昏狂谵妄。3．瘀热扰乱心神则可见如狂发狂的狂乱之象。4．营血热邪内陷心包，灼液为痰堵闭清窍，则可见神昏谵语或昏聩不语。98 ㈢关注正气盛衰，判明预后转归辨察的着眼点主要是审察以下脉证的动态变化：如在病程中发现患者面色苍白、神情萎靡、四肢不温和脉象微细欲绝等征象，则为正气欲脱或外脱之兆，临床应予高度重视。1.发热2.出汗3.面色4.神情5.气息6.脉象99 卫气营血辨证小结100 ★.温病常见症状一、发热：发热是贯穿于温病始终的最主要症状之一，也是温病的必具症状。然而由于温病不同的阶段的不同，则发热的机理亦不同。热势又各具特点。101 （1）发热恶寒——发热与恶寒并见，发热时伴有恶寒。主病——温病初起邪在肺卫。（2）寒热往来——恶寒与发热交替出现，定时或不定时发作。主病——温病中湿热秽浊郁闭膜原之象。（伤寒病中，为热郁半表半里，少阳枢机不利的表现。）（3）壮热——热势炽盛，多表现为但热，不恶寒，反恶热。主病——热入阳明，气分热盛。102 （4）日晡潮热——发热于下午益盛，热势起伏如潮水状。主病——阳明腑实。（5）身热不扬——身热稽留而热象不显，扪久始觉灼手。主病——湿中蕴热，湿热郁蒸。103 （6）身热夜甚——发热以夜间为甚。主病——邪热入营，营阴耗损。（7）身热肢厥——指胸腹灼热，手足厥冷。主病——多见于营、血分，也可见于气分腑实内结，邪热闭郁。104 （8）夜热早凉——夜间发热，清晨热退身凉而无汗。主病——温病后期，邪热未尽，留伏阴分。（9）低热——热势不高而持续不退。主病——温病后期，邪少虚多，肝肾阴虚，内生虚热。105 二、汗出异常①无汗温病初期————邪遏肌表，腠理闭塞。（兼发热恶寒，口微渴。）温病中期————热入营，营阴伤，无作汗之源。（兼灼热、烦躁、舌绛。）温病未期————液亏里虚，阳弱阴衰。（兼肢厥、肌肤甲错，脉细。）106 表虚不固——发热，恶风，脉虚。②时有汗出湿热郁蒸——汗出热减，继而复热，脉濡数。107 实证————阳明热炽，迫津外泄。（兼高热烦渴）③大汗亡阴——津气外泄，亡阴脱变。（兼神志恍惚，口干，舌红无津，脉数大）虚证亡阳——阳气外亡，阴不内守，气脱亡阳。（兼肢冷脉伏舌淡）108 ④、战汗：在温病过程中突见肢冷爪青，脉沉伏。全身战粟，甚或肢冷脉伏，继而全身大汗淋漓.机理：邪留气分，正不甚衰，正邪相争，正逐邪出。战汗转归：①病愈——战汗后神清而静，脉静身凉，为正胜邪却，病情向愈。②邪陷——战汗后身热不退，烦躁不安，气粗而短，脉躁急为正不胜邪，邪热内陷。③战而无汗——全身战栗而无汗出，为正气亏虚，不能托邪外达。109 （二）口渴温邪袭表，津液未伤——一般口不渴。①卫分邪犯肺卫，微伤津液——咽干，口微渴。110 ——大渴引饮，喜冷饮。②气分热重于湿——口渴饮不多。湿重于热——口渴不欲饮或喜热饮。热盛伤津气分湿热，气机受阻，津液不布111 ③营血分——邪热入营，热蒸营阴上承——口干不甚渴饮。④温病兼挟痰饮——渴不欲饮，或渴喜热饮，但所饮不多，或饮下不舒。⑤胆火内炽，津液受伤——口苦而渴，常并见寒热如疟，心烦，脉弦数等症。112 （四）神志异常1.烦躁不安——心中烦热，坐卧不安，但神志尚清。原因：热扰心神。113 2．神昏谵语——神志不清，意识丧失，语无伦次。①营热扰心——舌绛无苔，心烦不安，时有谵语。②血热扰心——斑疹，吐血，便血，昏谵似狂。③热陷心包——体热肢厥，不语，舌绛，神昏。④热结肠腑——潮热，便秘，舌苔黄燥，神昏谵妄。114 3．神志昏蒙——表现意识模糊，时明时昧，似清似昧，呼之能应，如呆如痴，时有谵语等。原因：气分湿热，酿蒸痰浊，蒙蔽心包，扰及心神。115 4．昏聩不语——意识完全丧失，沉迷不语，属神志异常中最严重的。原因：多因热闭心包而致。5．神志如狂——表现昏谵躁扰，妄为如狂。原因：多为下焦蓄血，瘀热扰心所致。116 （五）痉（1）热盛动风（实风）——来势急剧，抽搐频繁有力，颈项强直，牙关紧闭，甚至角弓反张，两目上视，肢厥昏谵，脉弦数或弦数有力，舌红绛。（2）阴虚动风（虚风）——手足徐徐蠕动，或口角颤动，心中憺憺大动，伴见低热，颧红，手足心热甚于手足背，形体消瘦，口干舌燥，盗汗神疲，舌红少苔，脉虚数等117 （六）出血温病过程中发生出血，一般为邪热深入营血，迫血妄行所致。温病出血的特点：①多为突然发生的多部位的出血，即广泛出血，病情重。②或以一个部位出血为主而兼有其他部位的出血，与内科之血证表现局部出血，时出时止为主者不同。118'