最新外科病人营养支持的护理 课件课件PPT.ppt 89页

'外科病人营养支持的护理课件 营养支持（nutritionalsupport,NS）是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供维持人体必需的营养素。 （一）外科病人营养代谢特点手术、创伤应激后的神经——内分泌变化使体内三大营养素代谢的特点：分解代谢增强，合成代谢减弱。对较大的手术、创伤、有营养不良风险的病人，提供及时、合理的营养支持将有助其康复。 （三）营养不良的类型和临床表现营养不良分类(TypesofMalnutrition) 1．能量缺乏型（消瘦型营养不良）体重/身高低脂肪储存减少肌肉组织萎缩血浆蛋白正常 2．蛋白质缺乏（低蛋白型营养不良）内脏蛋白丢失脂肪储存正常低蛋白血症水肿 3．混合型营养不良体重下降虚弱低蛋白血症水肿微量营养素缺乏(Micronutrientdeficiencies) （四）营养支持指征病人出现以下情况之一，应提供营养支持：1．体重下降>10%2．白蛋白<30g/L3．>7d不能进食4．已确诊营养不良5．可能产生营养不良的高危病人 第二节肠内营养（enteralnutrition，EN） EN指经胃肠道，包括经口或喂养管，提供维持人体代谢所需营养素的一种方法。 肠内营养的优点符合生理过程；预防肠黏膜萎缩，保护肠屏障功能；方便，便宜；可发挥肝脏解毒功能；无严重并发症。 （一）适应证凡有营养支持指征、胃肠道有功能并可利用的病人都有指征接受肠内营养支持。 （二）禁忌证1．肠梗阻2．活动性消化道出血3．严重肠道感染4．腹泻5．休克6．胃肠道术后早期 （三）肠内营养制剂分类1．肠内营养剂（1）按营养素的预消化程度分类1）大分子聚合物：分为自制匀浆膳和大分子聚合物制剂2）要素膳：特点：化学成分明确，无须消化，无渣，可直接被胃肠道利用。 （2）按配方成分分类1）平衡型配方制剂：营养支持2）不平衡配方制剂（特殊制剂） 2．肠内营养的给予途径（1）经鼻胃管、胃造瘘管：适用于胃肠功能良好者。（2）经鼻肠管或空肠造瘘：适用于胃功能不良、误吸危险大、消化道术后需较长时间肠内营养者。 肠内输注装置 鼻肠管 术前置空肠造瘘管 术后置管情况 3．输注方式（1）分次给予：适用于胃功能好者；100～300ml/次，2～3h/次；（2）连续输注：适用于胃功能欠佳者；缓慢、匀速。开始浓度12%，速度50ml/h，每8－12h逐次增加，3－4天后达到全量（24%，100ml/h2000ml/24h）。 鼻空肠喂养男，10岁急性胰腺炎入院继发胰腺假囊肿早期静脉营养以后过渡到肠内营养（空肠喂养）百普素应用3周后过渡到牛奶. 护理措施 1．预防误吸（1）妥善固定喂养管（2）取合适的体位：根据喂养管位置及病情，置病人于合适的体位。（3）及时估计胃内残留量：（4）加强观察：观察有无出现呛咳、呼吸急促或咳出类似营养液的痰液。 2．避免粘膜和皮肤的损伤长期留置鼻胃管或鼻肠管者，应每天用油膏涂拭鼻腔粘膜；对胃、空肠造瘘者，应保持瘘口周围皮肤干燥、清洁。 3．维持病人正常的排便形态约5%～30%的肠内营养治疗病人可发生腹泻。（1）控制营养液的浓度：（2）控制输注量和速度：（3）保持营养液的适宜滴注温度：以接近正常体温为宜。（4）用药护理：某些药物需在稀释后再经喂养管注入。（5）避免营养液污染、变质： （5）避免营养液污染、变质1）营养液应现配现用；2）保持调配容器的清洁、无菌；3）悬挂的营养液在较凉快的室温下放置时间小于6～8小时，甚至更短；4）每天更换输液管道、袋或瓶。 4．观察和预防感染性并发症（1）吸入性肺炎：见预防误吸。（2）急性腹膜炎1）加强观察；2）按医嘱应用抗生素以避免继发性感染或腹腔感染。（3）肠道感染：避免营养液污染、变质。 5．其他定时冲洗喂养管，保持通畅。1）输注前后及连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前应用30ml温开水或生理盐水冲洗喂养管；2）药丸经研碎、溶解后直接注入喂养管。 第三节肠外营养（parenteralnutritionPN）肠外营养系指通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。所有营养均从静脉途径提供的，称全胃肠外营养（totalparenteralnutrition,TPN） 一、适应症疾病或治疗限制不能从胃肠道摄食：消化道瘘、急性坏死性胰腺炎、短肠综合征高分解状态：严重感染与败血症、大面积烧伤、大手术 1．肠外营养制剂（1）葡萄糖　肠外营养主要能源物质（2）脂肪：安全、无毒，提供热量大，10%为等渗液，可从周围静脉输入。速度要慢（3）氨基酸：20种氨基酸 支链氨基酸亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸。与芳香氨基酸竞争通过血脑屏障，纠正脑内氨基酸谱的失衡。应激状态下，BCAA是肌肉的能源物质，补充BCAA有利于代谢。 2．肠外营养液的输注途径（1）周围静脉：<2w，部分补充营养或中心静脉置管和护理有困难时用。（2）中心静脉:长期，全量补充时。 3．输注方式（1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）（2）单瓶输注 （1）全营养混合液（totalnutrientadmixture,TNA）即将每天所需的营养物质，在无菌环境中按次序混合入由聚合材料制成的输液袋或玻璃容器后再输注。又称全合一（三升袋）营养液，强调同时提供完全的营养物质和有效利用。 优点：1）以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；2）简化输液过程，节省护理时间；3）降低代谢性并发症的发生率；4）减少污染机会。 （2）单瓶输注用于无条件以TNA方式者。要点是氨基酸与非蛋白能量溶液应合理间隔。 4．肠外营养的并发症（1）技术性1）气胸2）血管损伤：血胸、纵隔血肿、皮下血肿3）胸导管或神经损伤4）空气栓塞5）导管错位、移位6）血栓性静脉炎（2）感染性1）穿刺部位感染2）导管性脓毒症3）肠源性感染（3）代谢性1）非酮性高渗高血糖昏迷2）低血糖休克3）高脂血症或脂肪超载综合症4）胆管系统损伤 四、护理 1．观察和预防并发症静脉穿刺置管时的并发症：1）气胸：应立即通知医师处理2）血管损伤：应即退针压迫止血。3）胸导管损伤：多数病人可自愈，少数需作引流或手术处理。4）空气栓塞：左侧卧位。 （2）静脉置管后输液期间的并发症：1）导管移位：立即停止输液、拔管和作局部处理。 2）感染：加强观察和预防①导管护理：每天清洁、消毒静脉穿刺部位、更换敷料。②营养液的配置和管理：应在层流环境、按无菌操作技术配置；保证配置的营养液在24小时内输完；TNA液输注系统和输注过程应保持连续性，期间不宜中断，以防污染；避免因营养液长时间暴露于阳光和高温下而导致变质。③尽早经口饮食或肠内营养：当病人胃肠功能恢复或允许进食的情况下，鼓励经口进食。 3）代谢紊乱①糖代谢紊乱：应加强临床观察和输液护理，葡萄糖的输入速度应小于5mg/(㎏·min)，当发现病人出现糖代谢紊乱征象时，先抽血送检血糖值再根据结果予以相应处理。②脂肪代谢紊乱：对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解病人对脂肪的代谢、利用能力。通常20%的脂肪乳剂250ml约需输注4～5小时。 4）血栓性浅静脉炎：多发生于经外周静脉输注营养液时。发现后局部湿热敷、更换输液部位或外涂可经皮吸收的具抗凝、消炎作用的软膏后可逐步消退。 2．促进病人舒适感（1）体位（2）控制输液速度（3）高热病人的护理：在输液结束后数小时、不经特殊处理可自行消退。对部分高热病人可根据医嘱予以物理降温或服用退热药。 （4）注意TNA液的输注注温度和保存时间1）TNA液配制后若暂时不输注，应存于4℃冰箱中；但为避免输注液体过冷而致病人不舒适，须在输注前0.5～1小时取出、置室温下复温后再输。2）由于TNA液中所含成分达几十种，在常温下、长时间搁置后可使其内某些成分降解、失稳定或产生颗粒沉淀，输入体内后可致病人不舒适。因此，TNA液应在配置后24小时内输完。 3．合理输液，维持病人体液平衡（1）合理安排输液种类和顺利：（2）加强观察和记录： 中风病的预防和日常保健主讲：韩为脑病三科 ◆什么是中风◆中风的分类及危害◆引起中风的主要原因◆中风的诱因◆中风先兆和临床表现◆健康自测表◆中风病的预防 ◆发现中风患者怎么办◆中风患者的针灸治疗◆中风患者的后遗症状◆中风的一级预防与二级预防◆怎样预防中风的复发◆心理护理和治疗◆预防中风生活小诀窍 什么是中风？中风又叫“脑卒中”或“脑血管疾病”。民间则把这一类病症俗称“半身不遂”。祖国医学描述为“中风如矢石之中人，骤然而致也。”意思是说此病发生时人好似被石子突然击中一样，速度非常快。而“卒中”是西医术语，有的人将其引申为“脑卒中”。 中风好发于中、老年人；以猝然昏倒，不省人事，口眼歪斜、语言不利、半身不遂或无昏倒而突然出现半身不遂为主要症状的一类疾病；最常见的症状就是病人出现程度不同的语言、运动、感觉功能障碍，以运动功能障碍为主者中医称之为半身不遂，俗称“偏瘫”；发病率高、死亡率高、致残率高、并发症多，严重威胁人类健康。 出血性中风：脑出血、蛛网膜下腔出血、硬膜外出血、硬膜下出血。缺血性中风：脑血栓、脑栓塞、腔隙性脑梗死、一过性脑缺血（TIA）等。中风的分类： 中风的危害：●高发病率●高致残率●高致死率●高复发率 中风的主要原因：▲动脉粥样硬化▲高血压病▲脑血管先天性异常▲脑血管炎症▲心脏病▲糖尿病▲血液病▲中毒、创伤、脑瘤▲颈椎病▲高血脂、高血粘度▲肥胖…… 中风的诱因：1.情绪不佳（生气、激动）2.饮食不节（暴饮暴食）3.过度劳累4.用力过猛5.超量运动6.气候变化7.突然坐起或起床体位改变8.妊娠9.疾病变化，如上述易致中风的疾病突然加重10.用药不当（如用降压药不妥）11.看电视过久，用脑不当…… 中风先兆近期先兆远期先兆 中风先兆——即中风发生前的征象，是指中风发病前表现出的各种症状或征候群。近期先兆——是指病发前数分钟、数小时或数日内（有的可达数月内）出现的先兆症状；远期先兆——是指中风病早期或超早期（萌芽期）出现的症状。 1.头晕2.头痛3.肢体麻木或半侧面部麻木或舌麻、口唇发麻4.突然一侧肢体活动不灵或无力，时发时止5.暂时或突然出现说话吐字不清，舌强不灵6.突然出现原因不明的跌倒或晕倒7.精神改变8.突然出现一般性视物不清或眼前黑矇，甚或一时失明9.嗜睡10.恶心呕吐或呃逆，血压波动并伴见头晕、眼花或耳鸣11.鼻出血或视网膜出血，若出血频繁或量多则常为高血压脑出血的近期先兆。近期先兆表现： 头痛眩晕或头昏、头闷、记忆力减退、健忘；肢体麻木、特别是手指麻木；头摇、口角抽动、下眼皮跳、鼻出血、视网膜渗血……远期先兆表现： 四十五岁以后健康状况自测表体重超重　血糖偏高头晕、头痛　少锻炼心慌气短　血压不稳手脚肢体麻木　嗜睡有颈椎病　血脂偏高　中风家族史　用脑较多月经紊乱　头痛健忘　抽烟、饮酒多失眠多梦脾气暴躁　吃菜偏咸头面或肢体浮肿鼻出血如果具有上述现象占30%（约6种）以上时，说明有发生中风的可能，应该服用有效药物积极预防，避免发生中风。 预防是关键一、危险因素的控制和治疗控制三高——高血压，高血糖，高血脂改善不良生活习惯，戒烟、戒酒老年人定期体检，对疾病早发现适当进行体育锻炼注意保持心情舒畅，切忌激动、暴怒 二、预防性药物的使用根据医生建议，适当服用一些有预防作用的药物可以减少血小板聚集，防止或延缓血栓的形成改善大脑血液供应和降低血液的粘度 三、具体措施年龄在40岁以上的有高血压或冠心病、糖尿病病史的，长期吸烟、有头晕、头昏症状、血脂偏高的人，可以进行脑循环功能检查，请医生作脑循环分析，进行中风的超早期诊断，实施早期干预治疗。临床对照表明，实施早期干预治疗能有效预防中风的发生。 高血压是发生中风最危险的因素，也是预防中风的一个中心环节，应有效地控制血压，并长期观察血压情况，以便及时处理。控制并减少短暂性脑缺血发作，是预防中风最关键的一环节。一旦有小中风发作，须抓紧予以系统治疗，以避免发生完全中风。 重视中风的先兆征象，如头晕、头痛、肢体麻木、昏昏沉沉想睡、性格反常时应尽快检查，采取治疗措施，避免中风发生。消除中风的诱发因素，如情绪波动、过度疲劳、用力过猛等，应自我控制和避免。 及时治疗可能引起中风的疾病，如动脉硬化、糖尿病、冠心病、高血脂症、肥胖等。定期做脑血管循环分析，让家人都清楚自己的脑循环健康状况。适度健身，调理饮食。相信科学，遵守医嘱，坚持用药。 发现中风患者怎么办？当发现病人疑似中风时，切忌惊慌。应先让病人平卧在床上或地上，并尽快与医院或急救中心联系。在诊断未明确时，自己不要随意用药。 掌握正确搬运病人的方法。首先，不要急于从地上把病人扶起，最好2-3人同时把病人托到床上，头部略抬高，以避免震动。其次，松开病人的衣领，如有假牙取出假牙，另外，如果病人呕吐，应先将病人头部偏向一侧，以免呕吐物堵塞气管，如果病人发生抽搐，可用筷子垫在上下牙之间，以防咬坏舌头；如果病人出现气急或者喉部有痰鸣音，家属可将塑料管的另一端用口吸出痰液。 在送医院前，应尽量少移动患者，转送病人时要用担架抬，如果是抬病人上楼梯，应让病人的头部处于高位，脚部处于低位，这样可以减少脑部充血，在送病人去医院的途中，家属需用双手托住患者的头部，以避免头部的震动。 对昏迷较深，呼吸不规则的危重病人，要即刻送医院急救；缺血性中风的病人大多数神志清醒，此时应让病人静卧，同时做一些肢体按摩，这样可以促进血液循环。 当中风病人度过危险期后，大多病人会遗有不同程度的后遗症，如言语不清、偏身活动受限、饮食障碍、甚至痴呆等，患者及家属还应积极帮助患者进行康复锻炼治疗，以促进患者康复，提高其生存质量，并预防再次发病。 针灸治疗中风越早越好当代许多针灸专家经过深入的临床研究已经证明：中风急性期越早接受中医针灸治疗，后遗症越轻、越少，疗程也明显缩短。中西医有机结合能进一步提高中风病的治愈率、降低致残率和病死率，改善病人的生活质量。中风病的恢复期一般在急性期两周以后至半年。此期治疗对提高疗效、减轻后遗症、降低致残率极为关键。 中风后遗症症状分类1.肢体运动（合并感觉）功能障碍；2.认识和知觉功能障碍；3.交流或言语功能障碍；4.心理或情感障碍等。其中，最为常见的是肢体运动障碍。 一级预防——为病因性预防或根本性预防，对有脑卒中倾向，但无脑血管病史的个体，如高血压、心脏病、糖尿病、高血脂、高血粘度、动脉硬化、严重颈椎病、肥胖症及有中风家族史者（这类人通常被认为是中风高危人群）进行的中风预防；在发病前及时消除或阻断危险因素的作用和影响，防止疾病的发生。一级预防是最积极、最有效的预防措施。 二级预防——对已表现出了中风先兆症状，或曾有过中风先兆症状或患过短暂性脑缺血（又叫一过性脑缺血、小中风、TIA）者，以及患中风后已愈或正在治疗、康复之中者实施的中风预防。二级预防主要是防止中风复发。 研究显示:中风的复发率约在25%～50%之间，每复发1次，神经系统的功能损害就加重1次，随着复发次数的增多，中风的死亡率和致残率也显著增加。因此，预防中风复发是一个值得重视的问题。 ①加强日常生活锻炼，自己洗脸、梳头、刷牙、穿衣及吃饭等；平时自己还要锻炼瘫肢，做多种活动，以做便早日自理生活。②能活动者，每日坚持行走或慢跑或医疗体操、打太极拳等体育锻炼。③以清淡、低胆固醇的食物为宜，多吃豆制品、新鲜蔬菜和水果，有高血压、糖尿病和高血脂者，要积极治疗和控制。怎样预防中风病的复发 ④保持健康的心态和良好的情绪，树立坚强的信心，相信自己一定能够战胜疾病，同时也要克服厌世或焦虑急躁的情绪;⑤克服不良嗜好，生活起居要有规律，一定要戒烟、酒。 心理护理和治疗中风患者常见的心理和躯体问题心理问题：抑郁、负性情绪、自我评价降低、焦虑、挫折感和应激躯体问题：瘫痪、言语障碍、二便失控、体重改变、免疫功能下降、吸烟量增加、饮酒、饮食超量….. 治疗要点维持自尊鼓励适当锻炼不能嘲笑不可训斥语言训练鼓励交流和学习做胜任的工作或家务尽量生活自理不要有依赖心理室内摆设简单、整洁常用的物品要放在固定的地方安排小时工或保姆等其他照顾者进入家庭生活处理好安全问题、保姆问题、经济问题….. 预防中风生活小诀窍早上醒来后继续躺几分钟，然后在缓慢起床，切记不要立即起身，并且动作不要过猛。要根据身体情况选择力所能及的运动，如散步、慢跑、太极拳或太极剑、气功、健身操等，切记不要过于剧烈，尤其是晚间锻炼。早晚一杯水，必要时，在晚上醒来时可以再喝一杯。 积极治疗高血压、高血脂、糖尿病、冠心病等。40岁以上的中老年人要定期每年体检一次，发现上述疾病要积极治疗。保持良好的精神状态，防止情绪紧张，防止便秘。 国内外研究肯定定期进行预防性的无毒副反应的针灸对防治中风具有良好的作用。一旦手脚发麻、头痛、头晕、烦躁、视物模糊、血压不稳定等症状，即是中风的前兆症状，应立即去医院明确诊断，早期治疗。 谢谢!'