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'四下《平均数》课件 王刚刘芳张明四年级一分钟投篮选手 一分钟投篮情况统计表（单位：个）轮数个数姓名 刘芳一分钟投篮情况统计表（单位：个）个数第一轮轮数第二轮5第三轮43平均数4 张明一分钟投篮情况统计表（单位：个）个数第一轮轮数第二轮7第三轮23平均数4 小丁一分钟投篮情况统计表（单位：个）个数第一轮轮数第二轮5第三轮64第四轮1 一分钟投篮情况统计表（单位：个）轮数个数姓名 小丁一分钟投篮情况统计表（单位：个）个数第一轮轮数第二轮5第三轮64第四轮15第四轮9第四轮 小丁一分钟投篮情况统计表（单位：个）轮数个数姓名 中国男篮队员的平均身高是200厘米（2米）。姚明的身高是226厘米178厘米 我身高145厘米,下水不会有危险。小亮 80厘米150厘米200厘米130厘米40厘米 张帆参加少儿才艺大赛，成绩如下。9评分规则：去掉一个最高分，去掉一个最低分，其他分数的平均数就是最后得分。 《2013年世界卫生统计报告》发布中国人均寿命中国男性的平均寿命大约为73岁 我72岁，那我只能活一年啦！呜呜 《2013年世界卫生统计报告》发布中国人均寿命中国女性的平均寿命大约为77岁中国男性的平均寿命大约为73岁 解决问题一分钟拍球比赛成绩统计图3541454035302520151050李靖陈红王丽姓名（次）38他们的平均成绩是多少次？ 甲状腺疾病诊治中的常见问题 主要内容甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲状腺疾病的治疗问题妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗 甲状腺疾病诊治中常用的检验指标反映甲状腺功能的指标TSH、TT3/TT4、FT3/FT4反映甲状腺免疫异常的指标TRAb、TPOAb、TgAb 第三代敏感的TSH是反映甲状腺功能变化的最早期、最敏感指标是临床或流行病调查中发现和筛查甲状腺疾病的首选指标 检测敏感TSH的临床意义诊断甲亢和甲减最敏感指标发现亚临床疾病，特别是亚临床甲亢新生儿甲减的筛查甲亢和甲减治疗过程中的监测指标甲状腺结节的患者治疗的监测指标，用L-T4将TSH抑制到0.1-0.3mIU/L甲状腺癌患者术后抑制肿瘤生长的监测指标，需用更大量的L-T4将TSH抑制到更低水平 甲状腺素Thyroxin（T4）三碘甲腺原氨酸Triiodothyronin(T3) 血清T4、T3总T4(TT4)：TBG、TBPA、白蛋白结合游离T4（FT4）：占0.03-0.04%总T3(TT3)：TBG结合游离T3（FT3）：占0.5%血清T4血清T3 血清TT4、TT3的测定血清结合蛋白浓度引起总T4相应变化增加减低妊娠雌激素口服避孕药新生儿病毒性肝炎遗传性TBG增加睾酮同化类固醇皮质类固醇苯妥英钠阿斯匹林及其衍生物遗传性TBG减少 血清FT4、FT3的测定FT4，FT3测定“不受”结合蛋白影响较TT4TT3更为准确反映甲状腺功能 甲状腺功能检测指标的应用敏感TSH低正常高FT4或FT3FT4低正常高继发甲减亚临床甲亢甲状腺甲亢低正常高原发甲减亚临床甲减垂体甲亢 TSHTH病变部位疾病举例↑↑下丘脑-垂体下丘脑垂体甲亢↑↓甲状腺甲减↑─甲状腺亚临床甲减↓─甲状腺亚临床甲亢↓↓下丘脑-垂体席汉综合症↓↑甲状腺甲亢甲状腺功能检测指标的应用 甲状腺自身抗体（TAA）ThyroidautoimmuneantibodiesTSH受体抗体（TRAb)（TBII)(TSHReceptorAntibody)(TSHbindinginhibitingimmunoglobulin)甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）(ThyroperoxidaseAntibody)甲状腺球蛋白抗体（TgAb）(ThyroglobulinAntibody) TRAb的分型TSAb:TSH受体刺激性抗体(thyroid-stimulatingantibody)TSBAb：TSH刺激阻断性抗体（TSH-stimulatingblockingantibody) TRAb检测的临床意义诊断Graves病（GD）95%未经治疗的GD患者TRAb阳性，但TSAb未被推荐为常规检测指标判断GD停药复发对预测抗甲药治疗后甲亢是否复发有意义。抗体阳性对预测复发的特异性和敏感性均在50%以上，但抗体阴性的预测意义不大 TRAb检测的临床意义母体的TSAb可以通过胎盘，导致胎儿或新生儿发生甲亢（2-10%）在孕早期和后3个月应监测TSAb，TSAb高度阳性监视胎儿和新生儿的甲功下述情况孕期应测TRAb：①曾因GD接受过放碘或手术治疗的妇女②近期应用ATD治疗GD的孕妇 TPOAb和TgAb的临床意义自身免疫甲状腺炎的标志性抗体，阳性提示为自身免疫病因，可以诊断为自身免疫甲状腺炎在自身免疫甲状腺炎中阳性率几乎100%GD中50-75%的患者TgAb和TPOAb阳性TPOAb和TgAb常常相伴出现，单纯TgAb阳性对甲减的预测意义不大，在监测AIT时常常首选TPOAbTPOAb≥50IU/L,TgAb≥40IU/L 部分散发性甲状腺肿和甲状腺结节患者常可有两抗体阳性甲状腺功能和形态正常的人群阳性率达5%-10%，女性高于男性，老年人阳性率增加TPOAb阳性胺碘酮治疗时发生甲功异常的危险因素妊期TPOAb阳性是发生产后甲状腺炎的危险因素，增加流产和辅助妊娠失败的危险TPOAb和TgAb的临床意义 TPOAb和TgAb的临床意义在碘缺乏地区TgAb是AITD的重要指标地方性甲状腺肿接受碘治疗应监测TgAb需监测Tg的标本均需测定TgAb AIT：自身免疫甲状腺炎(Autoimmunethyroiditis)淋巴细胞浸润（广义）AITD：自身免疫甲状腺病（Autoimmunethyroiddiseases)淋巴细胞浸润+甲功异常（狭义）AIT=AITDAIT与AITD 自身免疫甲状腺炎（AIT）桥本甲状腺炎萎缩性甲状腺炎产后甲状腺炎Graves病共同特点：甲状腺自身抗体（TAA)阳性 AIT的诊断程序TAATPOAb和/或TgAb阳性TRAb阳性AITGraves病低正常高甲减期甲功正常期甲亢期高正常甲亢期甲功正常期甲功甲功 桥本甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性甲状腺肿大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期萎缩性甲状腺炎：TPOAb和/或TgAb阳性非甲状腺肿大甲亢期、甲减期、亚临床甲亢/甲减期、甲功正常期AIT的诊断 Graves病的诊断直接诊断法：具备下述条件之一即可诊断TRAb阳性弥漫性甲状腺肿大，闻及血管杂音浸润性突眼胫前粘液性水肿排除法：排除其他能够引起甲亢的疾病甲状腺功能亢进症非甲状腺功能亢进症 主要内容甲状腺疾病常用的检验指标及诊断抗甲药的规范应用亚临床甲亢的治疗问题甲亢性肝损害的治疗妊娠期甲亢的治疗妊娠期甲减的治疗 抗甲药的规范应用药物的选择问题疗程问题初治期、减量期、维持量期的用量问题伍用甲状腺激素的时机问题停药时机问题 药物的选择问题 疗程问题滴定法（逐步减量法）总疗程应在12-18个月√短于12个月复发率增加√长于18个月亦不能显著增加缓解率以下情况可考虑延长总疗程√甲亢经系统ATD治疗后停药复发√甲亢治疗过程中ATD减量病情反复√甲状腺II度以上肿大√TRAb持续阳性 ATD用量问题初治期（每月复查甲功）√他巴唑:30-45mg/天，qd或tid√丙硫氧嘧啶300-450mg/天，tid√1—3月，FT3升高明显者初治期延长减量期（每月复查甲功）√完全个体化√FT3、FT4接近正常，TSH低，2—4周减量一次，每次1—2片√FT3、FT4正常，TSH低，2—3片/天维持量期（每3~6月复查甲功）√FT3、FT4正常，TSH正常，1—2片/天√FT3、FT4正常，TSH正常，3月，半片—1片/天 伍用甲状腺激素的时机问题首选L-T4怀疑桥本甲亢治疗过程中反复发生甲减伴浸润性突眼甲状腺III度肿大，甲功接近正常时 停药时机问题单纯ATD治疗：治愈率30%-40%复发率50%-60%提高治愈率、降低复发率的条件√ATD系统足疗程治疗√TRAb转阴性√甲状腺不大或I度肿大 ATD的不良反应ATD的不良反应发生率约1-5%，MMI和PTU均可引起，低剂量MMI几乎不引起不良反应，而PTU在任何剂量都可引起发生不良反应时可换用另一种ATD治疗，MMI和PTU的交叉反应性达到50%以上轻微不良反应包括皮疹、瘙痒、关节痛、发热、胃肠道反应，多数为一过性，有时无需停药白细胞减少症，甲亢本身也能造成，开始ATD治疗前必须作血常规检查，以区分白细胞减少是由于甲亢本身引起或是由ATD引起 ATD的严重副作用粒细胞缺乏症。发生率为0.2%-0.5%，药物性肝损伤。病理改变：PTU肝损害为变态反应性肝炎伴肝细胞损伤为主；MMI以肝内淤胆为主由于发生肝毒性的机制不同，一种药物发生肝脏不良反应时可小心尝试换用另一种血管炎：PTU比MMI更常见 粒细胞缺乏症最严重的不良反应，外周血中性粒细胞绝对数＜0.5×109/L。MMI和PTU的发生率0.3％，MMI用量低于10mg/日时很少发生常于初治前3个月内，再次治疗的2月内发生，在服药的任何时间表现为咽痛、发热、感染、周身不适等，重者败血症，死亡率较高治疗应立即停ATD，应用集落细胞刺激因子（G-CSF）糖皮质激素和广谱抗生素 药物性肝损害发生率低于0.5%，机制不清，多由PTU引起，包括药物性肝炎、肝坏死、肝功能衰竭等，MMI则引起胆汁淤积性黄疸由于甲亢本身也可以导致肝脏功能的改变，PTU也可以引起转氨酶升高，因此正确估价肝功能改变是否与ATD治疗相关十分重要建议开始ATD治疗时检查肝脏功能 以控制甲亢为主，应早期、足量、长程的应用抗甲状腺药物治疗，同时辅以保肝治疗抗甲药所致肝损害，轻度ALT增高，一般加用保肝药物，严密观察，继续用抗甲药，维持尽可能低的剂量或改用另一种抗甲药治疗开始前已有胆汁淤积，出现黄疸，禁用他巴唑抗甲药。PTU治疗，未见肝功恶化。甲亢性肝损害的治疗 ANCA阳性小血管炎为ANCA（抗中性粒细胞胞质抗体）阳性的自身免疫性小血管炎，多见于应用PTU的患者累及皮肤或全身，表现为紫癜、风疹、发热、肌肉关节疼痛等症状，肾脏损害常见立即停用ATD，采用抗组胺药、非甾体类消炎药、糖皮质激素治疗长期应用PTU的女性患者应该检查ANCA'