最新器官移植感染相关问题课件PPT.ppt 75页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅器官移植感染相关问题 2供体来源的扩展心脏死亡器官捐献供体（DonationafterCardiacDeath,DCD）。扩展标准器官捐献供体（ExpandedCriteriaDonors,ECD）。活体器官移植供体（LivingDonor） 3感染与器官移植预后关系感染慢排脓毒症原发病复发 7本中心器官移植术后感染预防原则充分的术前供受体感染风险评估系统。不断完善的供受体手术技术。供体质量的改善。个体化的免疫抑制方案。合理的围手术期治疗（特别是抗生素的使用）是降低器官移植术后感染风险的有效手段。 8课程安排围手术期感染的处理程序。器官移植术前感染的防治。器官移植术后感染流行病学特征。器官移植术后感染诊断及鉴别诊断。器官移植术后免疫监控。器官移植术后常见感染种类。免疫重建。热点话题。结语。 9围手术期感染的处理程序术前感染风险评估手术创伤的影响移植物功能的恢复情况术后是否产生急性肾功能不全新发糖尿病合理的经验性抗感染治疗代谢及营养支持对于肾功能不全的合理治疗包括血液透析移植物功能支持治疗包括血液净化治疗个体化的免疫抑制方案定期检测微生物感染证据移植受体自身及外在环境因素控制有效的预防、控制感染预防性应用抗生素肠道去污的准备消毒隔离避免接触动物 10器官移植术前感染的防治供体的选择及筛选检查。受体的选择与处理。 11器官移植术前感染的防治移植手术前血清学筛检 12血清学筛检感染辨别、预防、治疗器官移植术前感染的防治－供体选择及筛选检查实验室检查的局限性：肾移植受者血清因尿毒症大量输血造成血液稀释；或者受者自身免疫状态不同；血样收集贮藏不当，受热暴露；或者抗凝剂的影响。选择合适的移植用血 13受体症状、体征、既往史、接触史（寄生虫、结核、地方性真菌）免疫低下、异物植入史。感染？准备施行手术积极有效控制感染器官移植术前感染的防治－受体的选择与处理YYN 14移植术后感染风险和流行病学特征－时间规律院内获得性感染（30天）。机会性病原感染（1－6个月）。具有免疫的宿主的常见社区性感染、慢性病毒性感染、偶尔的机会致病感染（6个月以后）。 15手术时间失血量移植物灌注保存肠瘘肠造口术导管留置或时间过长移植物功能恢复延迟肾衰再移植抗生素的使用时间过长糖尿病、慢性肺病广谱抗生素、激素营养衰竭肾功能不全高龄恶性肿瘤晚期术前发热，粒缺感染危险因素器官移植术后感染风险和流行病学特征－危险因素 16注：BK病毒是另外一种多瘤病毒，与肾移植受者的输尿管溃疡和狭窄有关，也与骨髓移植病人的出血性膀胱炎有关器官移植术后感染风险和流行病学特征－常见致病菌 17器官移植术后感染风险和流行病学特征－潜伏感染的活化巨细胞病毒感染。结核病呈现血播倾向。寄生虫感染重现。 18移植术后感染风险和流行病学特征－部位肺炎。移植部位感染。留置管线感染。伤口感染。尿道感染。脓毒症。中枢神经系统感染。其他：鼻窦炎和前列腺炎。 19肺炎常见并发症。与术前潜在感染、术后长期气管插管机械通气、意识障碍等有关。需要与术后肺不张、ALI、ARDS、肺出血、充血性心力衰竭、肺栓塞鉴别。胸腔积液是心脏和肺移植术后常见并发症，但是术后脓胸的发生不容忽视。 20移植病人肺感染处理程序临床症状、体征、旅行史、动物接触史、接种史、职业、术前预防方案、供受体体质、术前易感疾病患病风险实验室检查抗细菌感染治疗有效YN抗特异性感染诊断性治疗：PCP、军团菌肺炎有效N纤维支气管镜检查，观察24－48小时若无好转，再次纤维支气管镜检查，并留取培养。调整免疫抑制方案仍无好转。再次纤维支气管镜、经胸廓针吸活检、开放性肺活检或胸腔镜活检。治愈Y 21管线的感染出现病因不明的发热，首先拔除中心静脉导管以除外导管败血症。多数为金葡菌及表葡感染引起，偶有革兰氏染色阴性菌及念珠菌感染。 22移植术后中心静脉置管相关感染明确的中心静脉置管相关的血液感染。可能的中心静脉置管相关的血液感染（可得到导管末端）。可能的中心静脉置管相关的血液感染(无导管末端)。其他定义；穿刺部位感染、隧道感染、菌血症、脓毒症等。 23伤口感染------肾移植在伤口最深及最活动部位取样。肾移植术后伤口感染常为技术并发症，由血肿、囊性淋巴管瘤或输尿管吻合处的尿漏所致。由葡萄球菌或革兰氏阴性菌感染引起。一旦肾周脓肿形成，高达75％的病例面临移植肾切除的风险。 24伤口感染------心脏移植术后伤口感染很少见，纵隔炎使伤口感染成为一种严重的术后并发症。表层伤口感染在术后早期，而纵隔炎发生在术后一个月。通常由葡萄球菌引起，但革兰氏阴性菌感染：粘质沙雷氏菌、假单胞菌、肠杆菌不可忽视。非典型分支杆菌（龟分支杆菌和偶发分支杆菌）、曲霉菌、人支原体感染少见，确诊可以依赖抽液培养、胸骨清创术的骨活检培养可以指导治疗。需要左心室辅助器或完全人工心脏作为移植桥梁的病人，术后纵隔炎发病率高。 25伤口感染------胰腺移植发生率最高，由消化酶释放引起局部组织破坏与坏死所致。凝固酶阴性的葡萄球菌及念珠菌是最常见的病原体。将胰腺分泌物排到膀胱取代小肠可以减少伤口感染，尤其念珠菌感染。无论如何积极治疗，一旦发生深层伤口感染，一般会导致移植物丢失。 26尿道感染肾移植术后3个月内尿路感染发病率为37％-79％。肾移植术后的无症状菌尿常见，严重的真菌尿道感染尤其是氟康唑耐药的念珠菌属感染可能会累及移植物。 27腹腔感染肝脏和胰腺移植术后腹腔感染最常见。由于肝移植手术的复杂性导致术后并发症发病率较高。血管和胆管的吻合处较为脆弱。术后一周可以发生肝动脉血栓血栓形成及感染，特别是在儿童，可能会发生肝脏坏死或脓肿形成。门静脉血栓会导致菌血症。而术后的胆道感染因多种原因常常发生。胰腺移植因为酶分泌物的释放增加腹腔感染的风险。 28脓毒症病灶常来源于移植部位，其次为中心静脉导管。重症感染导致Sepsis及MODS,预后不良。 29中枢神经系统感染由真菌、细菌、病毒等感染引起，通过血播感染所致，临床需要与神经精神并发症鉴别如：药物不良反应、脑桥中央溶解症、脑血管病。大多数中枢神经系统感染患者合并其他部位的感染，需要临床医师仔细查体，可能需要反复留取脑脊液及其它体液的微生物检查，动态监测其他血清学指标进行疗效判定。 曲霉菌所致颅内感染常见颅内多灶性出血，需要与脑血管病性脑出血鉴别。临床表现各异：谵妄、多语、行为异常，睡眠障碍，幻视、幻听，渐进性意识障碍甚至昏迷。神经科查体往往没有定位体征，可呈现病理反射。腰穿检查可发现颅内压明显升高，脑脊液细胞学、生化检查异常，微生物培养可确诊。部分病例需结合头颅MRI诊断。30 31其他鼻窦炎和前列腺炎少见。鼻窦炎与鼻胃管或经鼻气管插管有关。发热是唯一的表现。鼻窦CT扫描或沃特位X-ray检查可确诊。治疗措施为拔除插管及局部鼻窦喷雾，大多数人需要全身应用抗生素治疗，顽固病例需要鼻窦穿刺引流。长期留置尿管会导致前列腺炎，但是一般良性经过。 32移植术后感染风险和流行病学特征－移植物传播的感染源于供体自身的隐匿性感染通过血源途径传播。保存和处理移植物切取过程的污染。常见的移植物传播感染：HIV、HBV、HCV、EB病毒、CMV、弓形体病、梅毒以及结核病。 33器官移植术后感染诊断及鉴别诊断发热是感染常见的症状之一。仔细体检非常重要。实验室检查：全血细胞计数、PCT、体液常规检查，各种培养，特异性的血清学检查。相关的影像学证据：平片、CT甚至MRI。病原菌检测结果的评价。发热的鉴别诊断：特别是与排斥反应、GVHD、以及药物的副作用（OK-T3、ATG冲击治疗时）肝动脉血栓形成、手术后吸收热、输液(血)反应、急性呼吸窘迫综合症、脂肪栓塞综合征、吸入性肺炎、上消化道出血、静脉炎鉴别。不伴发热的感染更具危险。 34器官移植术后免疫监控免疫抑制剂的个体化治疗。严重感染病例暂停免疫抑制剂。监测指标：T细胞亚群？CD分子？ImmuKnow法检测CD4+T细胞内ATP值？ 35器官移植术后常见感染------细菌感染常见致病菌与免疫力正常人群相似。多部位普遍易感。抗生素滥用导致MRSA/VRE，泛耐药的不动杆菌、假单胞菌等的发病明显增多。细菌性脑膜炎应该引起注意，需与脑脓肿、隐球菌病和弓形虫病引发的中枢神经系统症状鉴别。腰穿和头颅CT检查是必要的。针对细菌感染的药敏结果选用目标性治疗，特别是耐药菌的治疗。 36器官移植术后罕见细菌感染 37器官移植术后常见感染------病毒感染 38器官移植术后常见感染------真菌感染感染部位：可发生浅部真菌病、深部真菌病、系统性真菌感染。常见病原菌：念珠菌、曲霉菌、接合菌、隐球菌，地方性真菌感染（球孢子菌、组织胞浆菌、芽生菌）少见。 39器官移植术后常见感染------真菌感染真菌感染危险因素：严重粒缺患者。长期应用广谱抗生素。急性排斥反应激素或OK-T3冲击治疗后。肿瘤化疗后。 40器官移植术后常见感染------真菌感染系统性真菌感染发病率明显升高原因：诊断技术提高。长期广谱抗生素的广泛应用。大剂量高浓度化疗。免疫抑制剂的应用。 41器官移植术后常见感染------真菌感染理想的防治策略：预防：一级（一般预防）二级（靶向预防）治疗：拟诊治疗（经验性治疗）临床诊断治疗（先发治疗）确诊治疗（靶向治疗） 42器官移植术后常见感染－真菌感染处理程序临床、影像学疑似临床、影像疑似高危亚急性、慢性、轻中症有创的诊断技术组织学、微生物学诊断进行靶向治疗急重症按经验治疗或临床诊断治疗疗效评价有效无效调整治疗真菌监测抗原、DNA检测低危 43器官移植术后常见感染－真菌感染 44器官移植术后其他感染--PCP常见的细胞内感染。典型临床表现：发热、干咳、呼吸困难、进行性低氧症。痰涂片、支气管灌洗物进行吉姆撒染色及PCR抗原检查诊断特异性、敏感性均高。临床应用磺胺预防治疗后发病率下降。PCP经治疗后死亡率在下降。 45器官移植术后其他感染－弓形体病细胞内寄生虫感染。部位：心脏移植最高（在心肌组织保持潜伏的特性）,罕见在肾、肝移植传播。尤其血清学阴性受体接受阳性供者的移植手术。症状多不典型，以发热及神经系统症状为主，可累及全身多脏器系统。有时极似排斥，诊断困难。BALF、心肌活检组织可见弓形虫滋养体及包囊。在播散感染中，暗视野检查或吉姆撒染色可见尿中的包涵体。早期治疗预后较好。尤其术前高危病人应用磺胺嘧啶预防原发性感染。 46免疫重建移植受者预防接种。移植后生长因子和免疫调节剂的应用。移植后应用疱疹病毒特异性T细胞进行过继免疫治疗。免疫球蛋白在造血干细胞或实体器官移植中的应用。 47预防接种防治移植受者发生术后感染，降低感染病死率。从公共卫生角度考虑减少重要致病微生物（脊髓灰质炎病毒、流感病毒、肝炎病毒、疱疹病毒等）易感者。 48移植后生长因子和免疫调节剂的应用器官移植术后免疫缺陷：细胞免疫、体液免疫、中性粒细胞减少、网状内皮系统的吞噬作用下降、粘膜屏障作用减退等。免疫调节剂：造血调节因子、干扰素、淋巴样生长因子、粘膜生长因子等。 49疱疹病毒特异性T细胞进行过继免疫治疗病毒感染对宿主免疫生物学的影响认知取得进展。动物模型及人类实验为疱疹病毒特异性T细胞进行免疫治疗恢复CMV/EBV的免疫保护提供依据。过继免疫在预防其他病毒、真菌感染中发挥作用。 50免疫球蛋白在器官移植后的应用免疫调节作用。抗病毒机制。 51热点话题------XENOSIS解决人类供体短缺问题。促进移植器官与周围组织的嵌合和相容。可能帮助抵抗人类病原体的感染。也可以作为辅助肝移植的手段。人畜共患病感染和恶变是异种移植的障碍。 52结语移植医学是前沿科学，有赖于各相关学科的发展。对于移植术后感染认识在不断进步。个体化的免疫抑制方案是控制感染的关键。免疫监控的指标选择。免疫耐受的深入研究。 痰热清注射液使用注意事项---规避药品不良反应确保临床用药安全 合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关或意外的有害反应，排除用药过量、用药不当所致的药物反应称之为——药品不良反应。如何规避药品不良反应，确保临床用药安全是非常现实的问题，既要使药品的应用范围达到最佳化，又要保证安全，这是矛盾的。从宏观和微观的角度，正确评价认识痰热清注射液，使其治疗和安全达到和谐统一之目的。此专册在编著过程中得到上海中医药大学附属曙光医院熊旭东教授、徐德生教授及附属龙华医院刘慰祖教授等的审阅及指导，在此一并致谢！ 1.药物性质痰热清注射液PH值为7.0～8.0，为偏碱性注射液。使用中必须注意不得与酸性药物合并使用，当合并使用药物的PH值低于3.9时，则会发生混浊沉淀，甚至堵塞输液管。使用5%的葡萄糖注射液时，其国家规定PH值为3.2～5.5，均属合格应用范围。如配制的痰热清注射液发生混浊时，应及时测定5%葡萄糖注射液的PH值，必须及时更换批次或改用0.9%氯化钠注射液配制。如联用酸性药物时，必须用30～50ml盐水冲洗输液管后，再滴注另一种药物。 2.助溶剂丙二醇丙二醇为痰热清注射液的助溶剂，能够有效增加痰热清注射液的溶解度，其比例为10%，因属含醇类的辅料，对醇类产品过敏的患者一定慎用，发生应用时的面色潮红，心跳加快等属醇类过敏扩张血管作用。对儿童用于雾化治疗的，其比例应不高于1：5稀释，否则由于丙二醇或其它注射液成分对儿童呼吸道产生刺激症状，咽喉疼痛和呛咳。 3.使用注意⑴用量：痰热清常用量为20ml，重症可用40ml。儿童常用量为0.3ml～0.5ml/kg/d，最高可用到1ml/kg/d，但最高剂量控制应在20ml/d。⑵配比量：按体积对体积比痰热清浓度为8%，相当于1：12浓度，浓度过高对血管有刺激，儿童最高浓度为10%，相当1：10浓度，经测定注射剂相关微粒，浓度值越高，形成的不溶性微粒越多，药物的溶解性降低。 ⑶次数：一般以一日一次为宜，如认为有必要可以增加到一日两次，但最高剂量一日不宜超过40ml。⑷儿童的等张摩尔浓度经上海市东方药品科技实业有限公司检验报告，痰热清的渗透压摩尔浓度为1684mOsmol/kg。儿童在使用时医生可根据此浓度值确定其使用等张量。⑸滴速：一般以60滴/分为宜，不宜过快。儿童控制在30～60滴/分钟，滴速过快，可有血管疼痛，并有极少数病人出现心慌、胸闷等不良反应，临床上尤以小儿常发生血管疼痛的病例。 ⑹外观检查：应与护士及时沟通，凡发现药物浑浊，有沉淀物，西林瓶塞有松动裂缝，应停止使用，避免发生染菌，导致输液反应。⑺联合用药：如联合用药，在换药时需先冲洗输液管，以免药物相互作用产生不良反应。⑻儿童用量年龄儿童用药年龄原则上要控制在2岁以上，年龄过低发生不良反应时处理较困难，应协同医师逐步向低年龄段下移使用，要有一个循循善进的过程。⑼孕妇孕妇或哺乳期的妇女尚未有此方面的资料，使用时一定引起注意。 4.辩证施治遵循中医理论，痰热清注射液适用于风温肺热病属痰热阻肺证，对风寒感冒和寒痰阻肺属不对症治疗范畴，如果牵强使用，一是疗效欠佳；二是可能带来不良反应，在输液时会出现寒战、高热、全身发冷、头晕等。为此总部印发材料有风寒、风热感冒和寒痰阻肺与痰热阻肺临床辩证要点，指导正确合理使用，以提高疗效，避免药物不良反应的发生。 5.肝肾功能药代动力学显示，肝肾功能异常的患者，药物代谢过慢易造成蓄积，导致药物作用增加的同时，不良反应也同时增加，届时也可能导致肝肾功能的代谢障碍。 6.年龄：对年老体弱者，应使用成人的3/4量，儿童应采取逐步增加使用剂量的方法，以防止不良反应的发生。对于高危病人应慎重使用。7.性别：女性由于受生理方面的影响，对月经期、更年期使用时要引起注意。8.种族：不同种族对药物敏感性不一，要详细询问病史。9.避免滥用：对于不适宜的疾病，应控制滥用，以防止不良反应的发生。10.药物相互作用：对于酶抑药或酶促药使用时，都要注意以防止疗效降低和不良反应的增加。 痰热清的不良反应及应对措施㈠少数病人发生的1.过敏反应出现皮疹、皮肤瘙痒、皮肤水肿、荨麻疹、眼结膜充血等。发生上述情况应停药，对症治疗或给予激素及脱敏治疗。 过敏反应具体对症用药及处理方法地塞米松5mg静脉注射0.9%氯化钠注射液500ml+vitC3.0g静脉滴注，速尿20mg补液后静脉注射口服过敏药，如克敏能、扑尔敏等预防措施：⑴对本品过敏者禁用，特别不能二次重复使用，应详细了解病人的过敏史；⑵对过敏性体质的患者原则上不宜使用；⑶对醇类过敏的患者应禁用。 2.消化道反应可出现恶心、呕吐、腹泻等消化道症状，发生上述情况给予对症治疗，必要时停药。消化道反应具体对症用药及处理方法口服马丁啉片，一日一次，一次一片腹泻者可用黄连素片，一日三次，一次3～5片症状重者可用5%GNS500ml+vitC2.0g+vitB60.1g+kcl1.0g静脉滴注 预防措施：⑴对于脾虚泄泻的病人应慎重使用⑵肺与大肠相表里，其泻火作用有泻下功能，如果腹泻不严重，只是大便变稀变软可以继续使用。 3.血管疼痛如静脉滴注过快或有药液渗漏时可引起血管疼痛。血管疼痛具体对症用药及处理方法外涂金黄膏等消炎止疼药膏严重者停用痰热清注射液，5%GNS500ml+vitC3.0g静脉滴注预防措施：⑴滴速宜控制60滴/分钟，儿童宜30～50滴/钟；⑵浓度不宜超过8%，儿童不宜超过10%；⑶成人发生渗漏，应对症治疗减少药物对周围血管组织的刺激。 ㈡极少数病人出现1.胸闷、呼吸困难、呼吸急促、心慌、心率加快。此种情况多发生于静脉滴注过快，浓度过高所致。也有病例报道可引起血压下降，由于血压下降也可导致上述不良反应的发生。具体对症用药及处理方法？平卧、吸氧，停用痰热清注射液过敏性休克者，即刻用1：1000肾上腺素1ml静注；氢化可的松200mg+5%GS250ml静脉点滴；5%GS500ml+去甲肾上腺素4mg静脉点滴（每2分钟测血压一次，依血压变化调节滴速）随时准备心肺复苏 预防措施：⑴避免药物浓度过高，滴速过快；⑵对低血压患者慎用；⑶对过敏者应禁用。 2.寒战、全身发抖、高热、头晕此种情况多发生于不对症的治疗上，本是寒证又使用了寒凉药物痰热清所致。具体对症用药及处理方法？立即停用痰热清注射液平卧吸氧地塞米松5mg静脉注5%GNS500ml+vitC2.0g+vitB60.1g静脉点滴 预防措施：⑴应辩证施治，对症治疗，总部印有手册，风寒感冒与风热感冒，寒痰阻肺与痰热阻肺的对照表，应与医师认真沟通，确保合理应用；⑵发生上述情况应停药，给予对症治疗。 ㈢罕见病人出现过敏性休克可出现呼吸急促、血压下降、昏迷、抽搐、呼吸困难等过敏性休克症状，应及时采取对症治疗，给氧、升压、脱敏等。具体对症用药及处理方法平卧、吸氧、面罩加压吸氧，必要时气管插管，用呼吸机1：1000肾上腺素1～3ml，静脉注射氢化可的松200mg+5%GS500ml静脉滴注去甲肾上腺素4～10mg+5%GS500ml静脉滴注（依血压调整滴速）随时准备心肺复苏如无呼吸机条件的基层医院，可使用呼吸兴奋剂，5%GS500ml+洛贝林5支+可拉明5支静脉滴注 预防措施：⑴对本品过敏者禁用；⑵对已有皮疹的患者禁用；⑶过敏性体质者禁用；⑷对寒症患者禁用。 不良反应处理程序1、收到医生或护士报告后，要及时到达第一现场，了解第一手资料，确认使用的药物，其临床处置的方法等；2、应有医师、护士客观上证实确由痰热清注射液引起不良反应，排除其它因素；3、对联合用药应记录清楚什么药物，使用剂量，使用时的前后顺序及是否有用生理盐水冲管，查阅相关资料是否也有与痰热清相同的不良反应，以确认哪种药物引起。4、医师能够确切反应出现不良反应的情景，并有相关记录；5、详细记录患者的姓名、性别、年龄、病史、诊断、联合用药、治疗经过等必要的病例摘要，并保证其完整、清晰、可信。 谢谢大家'