最新呼吸内镜诊断与治疗的应用解剖学基础课件PPT.ppt 134页

'呼吸内镜诊断与治疗的应用解剖学基础 提纲第一节支气管镜发展简史第二节可弯曲支气管镜的构造与功能第三节支气管镜检查治疗的应用解剖学基础及正常气管、支气管镜下表现第四节检查和治疗项目及其适应证第五节禁忌症第六节并发症第七节我院目前开展的项目 第一节支气管镜发展简史1897年，Killian硬质气管镜用食管镜从右支气管取出骨性异物1904年：Jackson1964年：Ikeda纤维支气管镜电子支气管镜荧光支气管镜1987年：Pantax近20年：Pantax等尖端光源并带有吸引装置的 1．前端部 2．弯曲部弯曲部位于内镜的前端部之后，长约5～6cm。分别由多个环状金属管（内有2根钢丝）、金属网和橡皮乳胶管组成 3．插入部为镜身部分，内有玻璃纤维导光束、导像束、吸引和活检管，由金属编织管作附管，外套富有一定弹性和韧性的聚胺脂塑料管作外管 吸引控制阀活检孔道入口弯曲控制钮4．操作部 5．目镜部目镜部位于操作部上方，术者可通过眼睛或用摄像头转接到显示器上进行观察。在目镜下方有屈光调节圈，转动此光圈可调节目镜与导光束之间的距离，使物像更清晰。目镜部可连接照相机和摄像机，可进行录像和照相 6．导光软管和导光连接部导光软管包括导光玻璃纤维束和用于同步照像的电线，由聚胺脂塑料外套包裹。其末端为导光连接部，包括导光束插杆、电接头、用于测漏的通气口以及通气帽等组成 （二）纤维支气管镜的成像原理纤维支气管镜利用光在两种介质的界面上产生折射与反射的原理。根据“全反射”原理，当光线由光密介质进入光疏介质，入射角大于临界角时就会发生“全反射”，从而避免了折射光线外漏。 大量被分隔的玻璃纤维有秩序地排列成束，形成可弯曲的纤维束。光线从一定角度进入纤维束的切面，在传经纤维时射到包裹的玻璃膜上，然后再反射回来，图像即可从纤维束的一端传到另一端 二、电子支气管镜的构造与功能 电子支气管镜是将安装在前端部微型电荷耦合器件（Charge-Coupleddevice，CCD）所探察到的图像，以电子讯号方式通过内镜传到信息处理器，信息处理器再把传入之电子信号转变成电视显像器上可以看到的图像 （一）电子支气管镜的基本构成一套完整的电子支气管镜系统包括支气管镜(Videoendoscope)、视频处理系统(VideoSystemCenter)、监视器(Monitor)及电子计算机储存装置。其中电子支气管镜的外形结构与纤维支气管镜相似，但其成像原理与导光纤维支气管镜则完全不同 前端部CCD所采集到的光信号经过转换后变成电信号，通过导光软管中的电线→导光连接部的接口→视频电缆→电子内镜图像处理中心 （二）电子支气管镜的成像原理光源光信号监视器视频处理器CCD体腔内壁组织电信信息 种类导像系统像素图像显示电子支气管镜导光纤维支气管镜图像传感器视频处理器监视器无网格，不会出现黑点物镜导光纤维目镜有网格，纤维断裂形成黑点3～50万图像更清晰1.5～3.5万显示器目镜或接摄像显示系统电子支气管镜与导光纤维支气管镜的比较 三、荧光支气管镜的构造和功能 自然界内有一些物质存在荧光现象。就是在某一特定波长光线的照射下，可以辐射出波长比原照射光线长的光。辐射出的波长较长的光线就是荧光。用于观察气管、支气管黏膜荧光现象的支气管镜，就是荧光支气管镜 （一）荧光支气管镜的结构荧光支气管镜一般都包含白光部分和荧光部分，使用时可以交替观察气道黏膜在白光下的表现和荧光影像。白光部分的结构和工作原理与普通支气管镜相同。荧光部分的结构根据采用的不同技术可以分为两大类 1．激光成像荧光支气管镜（laserimagingfluorescenceendoscopy,LIFE）由激光发生装置、CCD摄像头、图像处理系统、监视器等组成 LIFE系统结构示意图 2．药物荧光/自荧光支气管镜（druginducedfluorescenceandautofluorescenceD-Light/AF）药物荧光/自荧光(D-Light/AF)支气管镜由照射光源、摄像系统、监视器和分光分析系统组成 D-Light/AF支气管镜系统结构示意图 （二）荧光支气管镜成像原理 肿瘤组织和正常组织的荧光显像不同 第三节应用解剖学基础及正常气管支气管镜下表现 一、可曲支气管镜的插入径路1.经鼻插入下鼻道中鼻道2.经口插入 1.经鼻插入：（1）下鼻道经路 （2）中鼻道经路注意：黎氏动脉丛 2.经口插入鼻咽口咽喉咽 二、喉的解剖结构环甲膜：穿刺麻醉 喉的内部结构 三、气管、支气管及其分支包括气管、主支气管、叶支气管、段支气管、亚段支气管及其分支，终止于肺泡。分为24级常规支气管镜可窥及0～5级支气管超细支气管镜可窥及7级支气管 （一）气管为扁园形的中空管道，由开口向后的“C”形透明软骨环为支架，软骨环具有弹性，从而维持管腔的通畅。 气管的横径，成年男性平均为2.01cm；女性平均为1.79cm。 （二）支气管及其分支 右主支气管粗、短、陡直长度1.9~2.1cm夹角25°～30°左主支气管细长、水平长度4.5~4.8cm夹角45°～50° 右上叶尖支（1）后支（2）前支（3）左上叶尖后支（1＋2）前支（3）上支舌支上舌支（4）下舌支（5）右中叶外侧支（4）内侧支（5）左下叶背支（6）内、前基底支（7＋8）外基底支（9）后基底支（10）右下叶背支（6）内基底支（7）前基底支（8）外基底支（9）后基底支（10） （三）气管和支气管管壁黏膜、黏膜下层和外膜构成,以软骨性支气管最具代表性 四、肺右：3叶、10段左：2叶、8段前面观 五、检查步骤(1)纤支镜消毒(2)术前检查(3)患者准备(4)麻醉(5)体位:多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位(6)插入途径:一般经鼻或经口插入(7)直视观察(8)活检等操作 五、检查步骤（9）术后:术后患者应安静休息,一般应在2ｈ之后才可进食饮水,以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸。应注意观察有无咯血、呼吸困难、发热等症状。对疑有结核或肿瘤者术后可连续几日进行痰细胞学检查或痰抗酸杆菌检查,其阳性率较一般送检标本高 六、正常气管、支气管镜下表现 通常支气管镜检查顺序对于初学者，常规支气管镜检查通常可分解为28个步骤先健侧，后患侧先健支，后患支 其过程顺序依次为:(1)会厌→(2)声门→(3)声门下及气管→(4)窿突上→(5)右主→(6)右上叶→(7)右上叶尖段→(8)右上叶后段→(9)右上叶前段→(10)右中间段→(11)右中叶→(12)右下叶内基底段→(13)右下叶前、外、后基底段→(14)右下叶前基底段→(15)右下叶外基底段→(16)右下叶后基底段→(17)右下叶背段 (18)左主→(19)左上叶→(20)左舌叶→(21)左上叶前段→(22)左上叶尖后段→(23)左下叶→(24)左下叶基底段→(25)左下叶内前基底段→(26)左下叶外基底段→(27)左下段后基底段→(28)左下叶背段。 1、会厌的镜下所见 2、声门上的镜下所见 3、进入声门后的镜下所见 4、隆突上的镜下所见 5、右主支气管的镜下所见 6、右上叶支气管开口的镜下所见 7、右上叶尖段的镜下所见 8、右上叶后段的镜下所见 9、右上叶前段的镜下所见 10、右中间段支气管的镜下所见 11、右中叶的镜下所见 12、右下叶基底段的镜下所见 13、右下叶前、外、后基底段支气管开口的镜下所见 14、右下叶前基底段支气管开口的镜下所见 15、右下叶外基底段支气管开口的镜下所见 16、右下叶后基底段支气管开口的镜下所见 17、右下叶背段支气管开口的镜下所见 18、左主支气管的镜下所见 19、左上叶支气管的镜下所见 20、左舌叶支气管开口的镜下所见 21、左上叶前段支气管开口处的镜下所见 22、左上叶尖后段支气管开口处的镜下所见 23、左下叶支气管开口的镜下所见 24、左下叶基底段支气管开口的镜下所见 25、左下叶内前段支气管开口的镜下所见 26、左下叶外基底段支气管开口的镜下所见 27、左下叶后基底段支气管开口的镜下所见 28、左下叶背段支气管开口的镜下所见 第四节检查和治疗项目及其适应证 常规支气管镜技术适应证(1)诊断方面:不明原因的咯血不明原因的慢性咳嗽不明原因的局限性哮鸣音不明原因的声音嘶哑,痰中发现癌细胞或可疑癌细胞 常规支气管镜技术适应证Ｘ线胸片和(或)ＣＴ检查异常者,提示肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或)纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等(1)诊断方面: 常规支气管镜技术适应证(1)诊断方面:肺癌手术前检查,对指导手术范围及估计预后有参考价值胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂肺或支气管感染性疾病疑有食道气管瘘纤支镜引导下选择性支气管造影 常规支气管镜技术适应证(2)治疗方面:①取出支气管异物②清除气道内异常分泌物,包括痰液、脓栓、血块等③在支气管镜检查中,明确了咯血患者出血部位后可试行局部止血,如灌洗冰盐水、注入凝血酶溶液或稀释的肾上腺素溶液等 常规支气管镜技术适应证(2)治疗方面:④经纤支镜对肺癌患者作局部放疗或局部注射化疗药物⑤引导气管插管,对插管困难者可通过支气管引导进行气管插管⑥经纤支镜对气道良性肿瘤或恶性肿瘤进行激光、微波、冷冻、高频电刀治疗 发现炎症、结核、中央型肺癌和良性肿瘤如支气管乳头状瘤、支气管软骨瘤等直视下观察 刷检活检 支气管灌洗（BL）和支气管肺泡灌洗（BAL）技术探讨发病机制BALF微生物检查、细胞学检查用于肺部感染、肿瘤、间质性肺疾病的诊断治疗肺脓肿、肺不张、支气管扩张、重症肺炎重度哮喘评价疗效及预后 取气管-支气管内异物 鼠齿型异物钳OlympusFG-26C钳取：硬币之类扁平物及柔软异物等 篮型异物钳OlympusFG-16L钳取：易滑圆形异物 橡皮头型异物钳OlympusFG-20P钳取：尖锐物品，针等 鳄口型异物钳OlympusFG-6L钳取：更大的异物 W字型异物钳OlympusFG-25C钳取：扁平状异物 肺弥漫性病变、不能确定病因者局限性肺浸润性病变周围型肺肿块或结节经支气管肺活检（transbronchillungbiopsy,TBLB） 经支气管纵隔淋巴结活检（TBNA） 经支气管镜腔内超声（EUS）是将微型超声探头（USP）通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，以获得管壁层次的组织学特征及周围邻近脏器的超声图像，从而进一步提高诊断水平经支气管镜腔内超声 支气管镜腔内超声的适应证1．气管、支气管粘膜下病灶；2．气管、支气管狭窄；3．表面粘膜正常而疑有管壁或管外浸润性病变者；4．周围支气管小结节病灶；5．纵隔内病变，包括肿大淋巴结等的鉴别；6．纵隔、气管、支气管病变需穿刺定位者；7．气管、支气管病变治疗后诊断与评估。 支气管镜介导下微波、高频电等技术在气道良恶性肿瘤治疗中的应用肺癌的治疗是一个综合性治疗，包括手术、放疗、化疗等。常用的局限于中央气道内肿瘤治疗方法包括激光(Nd:YAG，氩气刀、CO2)、光动力疗法(PDT)、腔内放疗、微波、冷冻疗法和高频电疗法 经纤支镜微波治疗气道内良恶性肿瘤、气道狭窄、止血治疗前治疗后 治疗过程 第五节禁忌症(1)活动性大咯血(2)严重心、肺功能障碍(3)严重心律失常(4)全身情况极度衰竭(5)不能纠正的出血倾向,如凝血功能严重障碍(6)严重的上腔静脉阻塞综合征,因纤支镜检查易导致喉头水肿和严重的出血。 禁忌症(7)新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛(8)疑有主动脉瘤(9)气管部分狭窄,估计支气管镜不易通过,且可导致严重的通气受阻(10)尿毒症,活检时可能发生严重的出血(11)严重的肺动脉高压,活检时可能发生严重的出血 第六节并发症支气管镜检查并发症的发生率在0.38%~8.2%死亡率为0.07‰~2.4‰ 主要并发症呼吸停止喉或支气管痉挛超过100ml的咯血需处理的气胸惊厥、晕厥严重的心血管并发症发生率0.1％～1.7％ 其他并发症低氧感染纵隔气肿活检钳、毛刷折断 常规纤支镜和电子支气管镜检查和治疗技术纤支镜引导下经口气管插管行麻醉术纤支镜引导下经鼻气管插管连接呼吸机纤支镜代替胸腔镜诊治胸膜疾病纤支镜引导下气管-支气管肿瘤后装放疗经支气管镜肺活检和纵隔活检经纤支镜肝素灌洗治疗难治性哮喘气管-支气管内微波治疗TaiheHospital第七节我院目前开展的项目 谢谢！ 穴位贴敷的相关知识罗文跃2016年 一、概念穴位贴敷，是指在人体穴位之上，利用透皮吸收原理，作用于人体表面，缓解病痛。现在穴位贴敷广泛应用于临床，是一种安全的，稳定的治疗方式。 二、穴位贴敷的发展历史早在原始社会里，人们用树叶、草茎之类涂敷伤口治疗与猛兽搏斗所致的外伤而逐渐发现有些植物外敷能减轻疼痛和止血，甚至可以加速伤口的愈合，这就是中药贴敷治病的起源。　春秋时期，穴位贴敷疗法的作用和疗效已有一定的认识逐步运用于临床，晋唐时期，穴位贴敷疗法已被广泛地应用，清代则是穴位贴敷疗法较为成熟的阶段。建国以来，穴位贴敷疗法不但用于治疗常见病，而且应用于治疗肺结核、肝硬化、冠心病，高血压等以及其他疑难病种。 三、作用机制（一）穴位的刺激与调节作用穴位通过经络与脏腑密切相关，不仅有反映各脏腑生理或病理的机能，同时也是治疗五脏六腑疾病的有效刺激点。运用穴位贴敷疗法，刺激和作用于体表腧穴相应的皮部，通过经络的传导和调整，纠正脏腑阴阳的偏盛或偏衰，对五脏六腑的生理功能和病理状态，产生良好的治疗和凋整作用，从而达到以肤固表，以表托毒，以经通脏，以穴驱邪和扶正强身的目的。（二）药物吸收后的药效作用贴敷药物直接作用于体表穴位或表面病灶，使局部血管扩张，血液循环加速，起到活血化瘀、清热拔毒，消肿止痛，止血生肌，消炎排脓，改善周围组织营养的作用。还可使药物透过皮毛腠理由表入里，通过经络的贯通运行，联络脏腑，沟通表里，发挥较强的药效作用。（三）两者的综合叠加作用穴位贴敷疗法是传统针灸疗法和药物疗法的有机结合，其实质是一种融经络、穴位、药物为一体的复合性治疗方法，既有药物对穴位的刺激作用，又有药物本身的作用。 四、方药的选择凡是临床上有效的汤剂、方剂，一般都可以熬膏或为研末用作穴位贴敷来治疗相应疾病。但与内服药物相比，贴敷用药多有以下特点：（一）应有通经走窜、开窍活络之品。现在常用的这类药物有冰片、麝香、丁香、白芥子、姜、、肉桂、细辛、白芷、皂角、穿山甲。（二）多选气味俱厚之品，有时甚至选用力猛有毒的药物。如生南星、生半夏、川乌、草乌、巴豆、班蟊、附子、大戟等。（三）补法可用血肉有情之品。如羊肉、动物内脏、鳖甲。（四）选择适当溶剂调，以达药力专、吸收快、收效速的目的。常用溶剂有水、白酒或黄酒、醋、姜汁、蜂蜜、蛋清、凡士林等。醋调贴敷药，而起解毒、化瘀、敛疮等作用，虽用药猛，可缓其性；酒调贴敷缓其性；酒调贴敷药，则起行气、通络、消肿、止痛等作用，虽用缓药，可激其性；水调贴敷药，药，专取药物性；油调贴敷药，可润肤生肌。此外， 五、穴位的选择穴位贴敷疗法的穴位选择与针灸疗法是一致的，也是以脏腑经络学说为基础，通过辨证选取贴敷的穴位，并力求少而精。此外，还应结合以下选穴特点：（一）选择离病变器官、组织最近、最直接的穴位贴敷药物。（二）选用阿是穴贴敷药物。（三）选用经验穴贴敷药物，如吴茱萸贴敷涌泉穴治疗小儿流涎；威灵仙贴敷身柱穴治疗百日咳等。 六、贴敷方法根据所选穴位，采取适当体位，使药物能敷贴稳妥。贴药前，定准穴位，用温水将局部洗净，或用乙醇棉球擦净，然后敷药。也有使用助渗剂者，在敷药前，先在穴位上涂以助渗剂或助渗剂与药物调和后再用。对于所敷之药，无论是糊剂、膏剂或捣烂的鲜品，均应将其很好地固定，以免移动或脱落，可直接用胶布固定，也可先将纱布或油纸覆盖其上，再用胶布固定。目前有专供贴敷穴位的特制敷料，使用固定都非常方便。如需换药，可用消毒干棉球蘸温水或各种植物油，或石蜡油轻轻揩去粘在皮肤上的药物，擦干后再敷药。 贴敷的时间一般情况下，刺激性小的药物，每隔1～3天换药1次，不需溶剂调和的药物，还可适当延长至5～7天换药1次；刺激性大的药物，应视患者的反应和发泡程度确定贴敷时间，数分钟至数小时不等，如需再贴敷，应待局部皮肤基本正常后再敷药。对于寒性病证，可在敷药后，在药上热敷或艾灸。 适应范围穴位贴敷法适应范围相当广泛，不但可以治疗体表的病症，而且可以治疗内脏的病症；既可治疗某些慢性病，又可治疗一些急性病证。治疗病症主要有：感冒、咳嗽、哮喘、自汗盗汗、胸痹、不寐、胃脘痛、泄泻、呕吐、便秘、食积、黄疸、胁痛、头痛、眩晕、口眼斜、消渴、遗精、阳痿、月经不调、痛经、子宫脱垂、乳痈、乳核、疮疡肿毒、喉痹、牙痛、口疮、疟疾、关节肿痛、跌打损伤、小儿夜啼、厌食、遗尿、流涎等。此外，还可用于防病保健 穴位贴敷的禁忌症（1）孕妇，多数外贴药物对孕期妇女可能不安全。（2）对药物过敏者不宜贴敷；对橡皮膏过敏者应提前告诉医生，换用其他方式固定（3）严重皮肤病，如皮肤长疱、疖以及皮肤有破损或有皮疹者。（4）疾病发作期的患者，如急性咽喉炎、发烧、咯血、糖尿病血糖控制不良患者、慢性咳喘病的急性发作期等。（5）热性疾病、阴虚火旺者以及严重心肺功能疾病患者不能采用 贴敷期间饮食宜忌：（1）不要吃过于冰冷的食物，一般的水果，如西瓜、桃等是可以食用的；（2）不要吃容易过敏的的食物，尤其是哮喘病人，但每个病人过敏食物也不尽相同，一概禁食，也是不科学的，例如鱼、虾、肉，只要平时不过敏，贴敷期间也不需要禁食；辛辣食物不宜多吃。 注意事项（1）凡用溶剂调敷药物时，需随调配随敷用，以防蒸发。（2）若用膏药贴敷，在温化膏药时，应掌握好温度，以免烫伤或贴不住。（3）对胶布过敏者，可改用肤疾宁膏或用绷带固定贴敷药物。（4）对刺激性强、毒性大的药物，贴敷穴位不宜过多，贴敷面积不宜过大，贴敷时间不宜过长，以免发泡过大或发生药物中毒。（5）对久病体弱消瘦以及有严重心脏病、肝脏病等的患者，使用药量不宜过大，贴敷时间不宜过久，并在贴敷期间注意病情变化和有无不良反应。 注意事项（6）对于幼儿，应避免贴敷刺激性强、毒性大的药物。（7）对于残留在皮肤的药膏等，不可用汽油或肥皂有刺激性物品擦洗。（8）药物贴敷后，部分患者会出现麻木、温、热、痒、针刺、疼痛等感觉，这些均属于药物吸收的正常反应。如果感觉特别剧烈、达到难以忍受的程度，请患者及时取. 谢谢！'