最新呼吸机相关性肺炎(10)课件PPT.ppt 94页

'呼吸机相关性肺炎(10) 1.概念2.无创呼吸机使用的适应症和禁忌症3.使用前注意事项，使用中的观察及使用后的保养4.呼吸机相关肺炎的预防及护理学习内容 无创通气即无创呼吸机辅助通气（英文简称NPPV)，是指无需建立有创人工气道而进行辅助机械通气的呼吸支持模式。一.什么是无创通气 各种原因导致的急性呼吸衰竭和呼吸功能不全（急性肺水肿）清醒合作能够有效清理呼吸道分泌物无面部创伤能够耐受面罩通气适应条件：适应症 呼吸心跳停止完全不配合咳嗽无力严重呼吸衰竭需插管上消化道出血对面罩材料过敏禁忌症 小结：无创通气与有创通气在临床应用方面的关系相互补充而不是相互代替9 三.使用前注意事项，使用中的观察及使用后的保养 必要性：消除恐惧，争取配合，提高依从性，安全应急教育的内容：讲述治疗的目的（缓解症状﹑帮助康复），连接和拆除的方法，呼吸配合，咳嗽﹑吐痰的处理，可能的不良反应（漏气等）等。1.病人的教育无创呼吸机治疗前11 2.体位（呼吸道管理）保持呼吸道通畅对机械通气是至关重要的，当患者呼吸道分泌物增多导致呼吸道不通畅时，可影响通气功能。故因给患者适当的体位，一般采取坐位或半卧位，要点在于头、颈在同一平面上，头微向后仰，以有效开放气道。 3.呼吸机检查与连接严格检查呼吸机管道是否消毒完毕，有无破损，管路是否连接正确，电源是否稳定，湿化器是否加水，呼吸机供气是否完好。 无创正压通气的连接方法鼻罩面罩鼻囊管唇封接口器14 伟康Performance系列鼻面罩Image3CounterDeluxe死腔较大，舒适性稍差张口呼吸病人首选死腔小，舒适性较高张口呼吸病人需配合下颌带一起应用15 无创通气连接的艺术为病人选择最合适的鼻/面罩、头带及其他附件，直接决定无创通气的成功与否细节决定成败！16 回顾内容：连接管路17 18 无创呼吸机治疗中1.鼻面罩护理给患者上机治疗时不要马上固定面罩，先用手扶着面罩对着患者，让患者有一个适应过程，待患者可以接受后才可以带上。固定时避免压着眼睛和耳廓，头带的松紧度以固定后头带可通过2指为宜，过松易造成漏气，过紧影响面部血液循环。 2.生活护理应用无创通气后，患者自理能力下降，加强巡视，建立有效沟通方式，正确判断患者眼神、表情及手势所要表达的含义更重要。满足他们治疗过程中的生理需要，如更换体位、咳痰、饮水、排便等。 3.动态观察无创呼吸机治疗时，湿化器需用灭菌注射水，使气体先湿化再进入气道，以防呼吸道干燥，并根据季节、室内温度、湿度来调节湿化器温度。密切观察呼吸机的正常运转和各项指标，注意呼吸机的报警。如有报警应迅速查明原因，及时处理；同时注意检查呼吸管道的衔接，鼻面罩是否漏气，氧气管道是否脱落、扭曲等。 4.生命体征的监测严密观察患者的神志、生命体征、血氧饱和度及皮肤黏膜紫绀情况，检测血气分析，观察是否有代谢性酸中毒、缺氧是否改善，并详细记录。注意自主呼吸频率、幅度、节律和呼吸机是否同步，如通气不足或痰液堵塞，应及时清除痰液或增加通气量。 无创呼吸机治疗后1.患者常规吸氧，鼓励患者深呼吸，加强呼吸功能锻炼。2.呼吸机的消毒呼吸机应定期消毒过滤器、管道和面罩。主机外壳用温水擦拭，鼻面罩用酒精消毒擦拭后再用生理盐水纱布擦拭待干备用。管道之前用 500mg/L有效氯浸泡30-40分钟，再用流动水冲洗干净，晾干备用。（现在院感要求使用后送供应室消毒？）3.呼吸机的维护呼吸机内部应给予清洁、洗尘和保养。呼吸机放置于清洁干燥的固定地方，如出现故障应及时维修。（专人管理定期检查维修） 四.呼吸机相关肺炎的预防与护理 呼吸机相关肺炎VAP定义启动机械通气（MV）≥24h后发生的感染性肺炎，包括撤停呼吸机和拔除人工气道导管后48h内发生的肺炎。注意病人必须是1、经气管切开或气管插管2、接受呼吸机辅助呼吸 高危因素1.人工气道的建立方式及时间2.胃肺逆行感染3.大量广谱高效的抗生素和激素的使用4.交叉感染5.口腔护理不到位6.具有严重的基础疾病 预防消化性溃疡预防DVT停镇静药，每日唤醒抬高床头30－45度 呼吸机集束的主要组成:ThekeycomponentsoftheVentilatorBundle are:每天唤醒计划,评估拔管的可能性Daily"SedationVacations"andAssessmentofReadinesstoExtubate消化性溃疡的预防PepticUlcerDiseaseProphylaxis深静脉血栓的预防DeepVenousThrombosisProphylaxis抬高床头ElevationoftheHeadoftheBed 预防及护理1.加强人工气道的管理保持呼吸道通畅和有效的气道湿化(1)加温湿化，调节水温（37℃),每天更换水。(2)有效吸痰(3)做好气囊管理，气囊压力25~30CMH2O（4）呼吸机管道管理（5）加强口腔护理 有效吸痰按需吸痰，掌握好吸痰时机，当病人出现呼吸窘迫、胸部有痰鸣音，呼吸机高压报警、氧分压、血氧饱和度突然降低时应立即吸痰吸痰时严格执行无菌操作，动作轻柔，负压适当（成人：200~400kPa，小儿：100~200kPa），吸痰时间<15s，并密切观察生命体征变化（吸痰管插入深度要超过插管前端4~5CM） 呼吸机管道管理呼吸机管道、湿化器每周更换一次，湿化水没24小时更换，及时清除呼吸机管道内的冷凝水，集水杯应在环路的最低位，防止倒流。使用一次行呼吸机管道减少上呼吸机的时间，防止气压伤。 加强口腔护理每天行口腔护理2次以上，操作时要注意固定插管，保证气囊充气状态。擦拭时动作要轻柔，防止刺激患者出现恶心、呕吐，减少误吸的机会口腔清洗液应根据口腔pH值选择，pH值>7，选用2％-3％硼酸液；pH值<7，采用2％碳酸氢钠；pH值中性时，用1％-3％双氧水或生理盐水。 防止胃肺逆行感染控制胃内容物的反流和误吸是防止VAP的重要环节(1)病情允许情况下病人床头抬高30~45°，以减少胃内容物反流。 体位：半卧位如无禁忌症，将头部的床摇高形成30～45度角仰卧位与半卧位VAP发病率仰卧23％半卧5％ (2)确保鼻饲管插入胃内，鼻饲之前抽吸胃内容物，如胃内容物>150ml时应停止或推迟鼻饲，防止出现返流。注意有无腹胀，切断胃－口咽－下呼吸道感染途径。 4.防止交叉感染(1)吸痰操作前按“七步洗手法”规范洗手，按无菌操作规范吸痰，吸痰完毕脱去手套及时洗手，切断交叉感染的传播途径。( 控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法洗手严格实施正确的洗手规则，可减少医院感染20~30％ (2)严格控制探视时间和人员，探视者需穿戴一次性隔离衣、帽、鞋。(3)每月进行空气和物品表面细菌培养１次，空气细菌控制在<200cfu/m3,物品表面细菌数控制在<5cfu/cm2。 5.加强对高危人群的支持保护性护理(2)基础疾病严重的患者普遍存在营养不良，而机械通气时营养不良程度更加严重。因此应结合病情，采用肠内或肠外营养，以改善营养及患者全身情况，增加抵抗力，减少感染机会。(1)对年龄大、体质差，特别是基础疾病严重并伴有合并症的患者要重点做好保护性隔离，防止交叉感染。 小结：预防VAP床头抬高至少30度Headofbed-≥30°每天评价是否需用镇静剂、是否可以撤机SedationHoliday/weaning尽早停用应激性溃疡预防药物PepticUlcerDisease(PUD)Prophylaxis口腔护理：用洗必泰冲洗每2～6小时Oralcare加强手卫生 谢谢祝大家新年快乐 药物制剂的稳定性药剂教研室张娜44药剂学 第十二章药物制剂的稳定性第一节概述第二节影响药物制剂稳定性的因素和稳定化方法第三节药物制剂稳定性实验方法45药剂学 第一节概述一、意义药物制剂的稳定性是考察药物制剂在制备和贮存期间可能发生的质量变化和影响因素，增加药物制剂稳定性的各种措施，预测药物制剂有效期的方法等。药物制剂要求：安全、有效、稳定。46药剂学 第一节概述药物制剂稳定性包括三方面：化学稳定性：水解、氧化物理稳定性：混悬剂结块，乳剂分层生物学稳定性：微生物的污染47药剂学 二、化学动力学原理化学动力学原理研究化学稳定性中：药物降解的机理；②药物降解速度的影响因素；③药物制剂有效期的预测及其稳定性的评价；④防止（延缓）药物降解的措施与方法。48药剂学 药物降解公式:K:反应速度常数C:反应物浓度n：反应级数t:反应时间n可以等于0，1，2……称为零级、一级、二级……反应49药剂学 第一节概述级数微分式积分式0C=-Kt+C012–50药剂学 级数t0.9（有效期）t0.5（半衰期）是否与C0有关00.1C0KC02K有关10.1054K0.693K无关51药剂学 三、化学降解主要途径（一）水解反应酯类，酰胺类（二）氧化反应（自由基）酚类，烯醇类（三）其它异构化，聚合，脱羧52药剂学 （一）水解反应易水解药物:酯类、酰胺类酯类（包括内酯）盐酸普鲁卡因、乙酰水杨酸酯类水解产生酸性物质，灭菌后pH下降，有水解53药剂学 （一）水解反应酰胺类（包括内酰胺）氯霉素、青霉素类、头抱菌素类（不稳定的内酰胺环）54药剂学 （二）氧化反应酚类（肾上腺素、左旋多巴等药物）烯醇类（维生素C）芳胺类（如磺胺嘧啶钠）吡唑酮类（如氨基比林、安乃近）噻嗪类（如盐酸氯丙嗪、盐酸异丙嗪）光、氧、金属离子的影响55药剂学 第二节影响药物制剂稳定性的因素和稳定化方法处方因素pH与广义的酸碱、溶剂、离子强度、辅料外界因素（环境）温度、光线、空气、湿度与水分、金属离子、包装材料等56药剂学 一、处方因素的影响及解决方法（一）pH与广义的酸碱水解反应，极易受H+或OH-的催化，反应速度常数为K=K0+KH+[H+]+KOH-[OH-]pH低时有lgK=lgKH+-pHpH高时有lgK=lgKOH-+lgKW+pH57药剂学 （一）pH与广义的酸碱pH速度图，最稳定pHm：lgKpHmpH58药剂学 （一）pH与广义的酸碱pH调节剂：稳定性、溶解度、药效盐酸或氢氧化钠；与药物性质相似的酸或碱：氨茶碱---乙二胺；马来酸麦角新碱---马来酸缓冲对—注意广义酸碱催化59药剂学 （二）、溶剂溶剂的介电常数（）不同，K不同lgK=lgK-K:水解速度常数:介电常数K：溶剂的为无穷时的水解速度常数ZA、ZB：药物或催化离子所带电荷（+、-）60药剂学 （二）溶剂同号反应，，k，异号反应，，klgKZAZB=-lgKZAZB=0ZAZB=+1/61药剂学 （三）离子强度()lgK=lgK0+1.02ZAZB√μK:药物降解速度常数K0:=0时的KZA、ZB：药物或催化离子所带电荷（+、-）：离子强度62药剂学 （三）离子强度()相同电荷,，k,相反电荷,，k,lgKZAZB=+lgK0ZAZB=0ZAZB=-√μ63药剂学 （四）辅料钙盐、镁盐对乙酰水杨酸的影响硬脂酸钙（镁）+乙酰水杨酸→乙酰水杨酸钙（镁）→pH→乙酰水杨酸分解聚乙二醇加速乙酰水杨酸分解64药剂学 二、外界因素（环境）（一）温度温度，反应速度T=10℃，反应速度加快2--4倍Arrhenius公式：K=Ae–E/RTK：反应速度常数，A：频率因子，E：活化能，R：气体常数T：绝对温度65药剂学 （二）光线波长越短，能量越大，紫外线药物（光敏物质）光氧化（光化降解）2％的降压药硝普钠可耐受115℃热压灭菌，5％的硝普钠葡萄糖注射液，阳光下10分钟分解13.5％，室内光线下，半衰期为4小时。66药剂学 （三）空气（氧气）溶液中、容器中（氧化药物）（1）排除氧气溶液中：煮沸（100℃水中不含氧气），惰性气体饱和溶液。容器中：充惰性气体（CO2、N2），抽真空。67药剂学 （三）空气（2）加入抗氧剂（强还原剂、链反应阻断剂）水溶性：亚硫酸盐、焦亚硫酸盐、硫代硫酸钠、半胱氨酸等油溶性：叔丁基对羟基茴香醚（BHA）、二丁甲苯酚（BHT）、生育酚等注意适用条件68药剂学 （三）空气（2）加入抗氧剂抗氧剂的协同剂：显著增强抗氧剂的效果，枸橼酸、酒石酸等。69药剂学 （四）湿度与水分固体制剂接触水分，在表面形成液膜（肉眼无法看到），药物在其中分解。----临界相对湿度（CRH）70药剂学 （五）金属离子催化氧化反应速度；0.0002M的Cu2+可使维生素C氧化反应加快10000倍。避免生产过程、原辅中带入，加螯合剂：依地酸盐(EDTA)、枸橼酸、酒石酸等71药剂学 （六）包装材料隔绝热、光、水、氧，不与药物反应，（1）玻璃，棕色玻璃（2）塑料：透湿、透气、吸着性（3）金属（4）橡胶----塞子、垫圈等“装样试验”，72药剂学 三、固体药物制剂稳定性的特点自学73药剂学 四、药物制剂稳定性的其它方法改进剂型及生产工艺制成固体制剂(青霉素----粉针)制成微囊或包合物(维生素A----微囊；薄荷油----包合物)直接压片或包衣74药剂学 四、药物制剂稳定性的其它方法制成难溶性盐青霉素G钾盐--普鲁卡因青霉素G(1:250)改善包装75药剂学 第三节药物制剂稳定性实验方法《中国药典》收载了药物稳定性试验指导原则，申报新药必须进行稳定性研究，考察原料药或药物制剂在温度、湿度、光线的影响下随时间变化的规律，确定药品有效期。76药剂学 第三节药物制剂稳定性实验方法留样观察法加速实验法温度加速试验湿度加速试验光加速试验77药剂学 第三节药物制剂稳定性实验方法一、室温留样考察按市售包装，在温度（252）℃、相对湿度（6010）%的条件下放置12个月，每3个月取样一次，考察388页项目。6个月的数据用于新药申报临床研究，12个月的数据用于申报生产，12个月后继续考察，以确定药品的有效期。反应实际问题，但时间长，不易及时纠正78药剂学 二、加速试验（一）温度加速试验（1）预试验供试品开口置容器中，60℃放置10天，第5、10天取样，检测稳定性重点考察项目，同时考察风化失重情况。（2）正式试验79药剂学 （一）温度加速试验（2）正式试验a常规试验（固体制剂）恒温：40℃，恒湿：RH75%每月取样分析，3个月资料用于新药申报临床试验，6个月资料用于申报生产。80药剂学 （一）温度加速试验b经典恒温法（液体制剂）以一级反应为例81药剂学 b经典恒温法①不同温度下定时取样测定含量，C--t②lgC-t回归得直线方程，斜率m=-k/2.303得该温度下的反应速度常数k82药剂学 b经典恒温法③根据Arrhenius公式:lgk=-E/(2.303RT)+lgA;lgk--1/T回归得直线方程，求得E、lgA④将上述直线外推,求得室温下的反应速度常数k25;计算有效期t0.9=0.1054/k25（为暂定有效期）83药剂学 举例：每毫升含有800单位的某抗生素溶液，在25℃下放置一个月其含量变为每毫升含600单位。若此抗生素的降解服从一级反应，问：（1）第40天时的含量为多少？（2）半衰期为多少？（3）有效期为多少？84药剂学 解：（1）求k：由C=C0eK/RT可知：K=（2.303／t）logC0/CK=（2.303／30）log800/600=0.0096天10.0096=（2.303／40）log800/CC=545单位（2）求半衰期：t1/2＝0.693/0.0096=72.7天（3）求有效期：t0.9＝0.1054/0.0096=11天85药剂学 （一）温度加速实验c简便法dQ10法自学e线性变温法86药剂学 （二）湿度加速实验恒湿条件:25℃NaCl饱和溶液（相对湿度75％）,KNO3饱和溶液（相对湿度92.5％）样品：去包装温度：25C湿度：75%、90%时间：10天检查：第5、10天检查P388项目+吸湿量87药剂学 （三）光加速实验供试品开口放置在光照仪器内，于照度为（4500500）lx的条件下，放置10天，于第5、10天取样，考察388页项目，和外观变化。lux拉克斯88药剂学 药品的有效期国家规定:药品的包装标签上必须标明有效期，其表达方式按年月顺序。年份要用四位数字表示，月份要用两位数表示（1至9月份数字前须加0）。例如一般可表示为：有效期至2002年11月或有效期至2002.09。89药剂学 本章要求熟练掌握影响制剂稳定性的因素及稳定化方法；经典恒温法的实验方法和数据处理方法;掌握药物制剂化学降解的途径，稳定性的简便实验法;了解制剂稳定性的特点及影响因素90药剂学 练习题药物制剂稳定性包括那几方面的内容？研究药物制剂稳定性有何重要意义？影响药物水解、氧化的因素有哪些？应采取哪些措施解决？91药剂学 练习题常用抗氧剂有哪些？说明其应用范围与使用浓度。药物制剂稳定性加速实验方法包括哪几方面？温度加速实验有哪些？哪些方法常用？各种加速实验如何具体进行？新药申报时要提供哪些稳定性资料？92药剂学 练习题固体药物制剂稳定性有何特点？磺胺乙酰钠在120℃及pH7.4时的一级反应速度常数为9×10-6S-1，活化能为95.72kJ/mol,求有效期。（4.13年）阿糖胞苷水溶液pH6.9，在60℃、70℃、80℃三个恒温水浴中进行加速实验，求得一级速度常数分别为3.50×10-4h-1、7.97×10-4h-1、1.84×10-3h-1,求活化能及有效期。（E=81.190kJ/mol,t0.9=13.1m）93药剂学 练习题氨苄青霉素钠在45℃进行加速实验，求得t0.9=113d,设活化能为83.6kJ/mol，问氨苄青霉素钠在25℃时的有效期是多少？（2.6年）94药剂学'