最新呼吸困难心律失常课件PPT.ppt 94页

'呼吸困难心律失常 第一节概述呼吸困难 主要教学内容呼吸困难分类1临床特点2鉴别诊断34治疗原则急诊快速评估与处理流程5呼吸困难——黄子通、于学忠 胸片正常左侧胸腔积液右侧气胸呼吸困难——黄子通、于学忠 心电图、超声心动图检查呼吸困难——黄子通、于学忠 肺功能检查呼吸困难——黄子通、于学忠 鉴别诊断（1）呼吸困难——黄子通、于学忠 鉴别诊断（2）呼吸困难——黄子通、于学忠 保持呼吸道通畅支持疗法纠正缺氧病因治疗治疗原则流程图呼吸困难——黄子通、于学忠 第二节支气管哮喘急性发作第十三章呼吸困难 主要内容一、病因与诱因二、临床特点三、诊断与鉴别诊断四、治疗呼吸困难——黄子通、于学忠 病因及诱因呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点喘鸣呼气性呼吸困难病情加重则喜坐位或前倾位可出现锁骨上窝、肋间隙凹陷临床特点哮鸣音的响亮程度常提示哮喘的严重程度呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断与鉴别诊断(1)1．既往病史2．症状与体征3．排除诊断4．重度或危重哮喘支气管哮喘有哮喘病史①突然发作喘息、咳嗽、胸闷、呼吸困难②双肺可闻及散在或弥散性呼气相哮鸣音，呼气相延长气胸急性左心衰经吸氧和药物治疗病情继续恶化呼吸困难加重氧合指数下降心率＞120次/分；只言片语或不能说话精神焦虑不安或出现嗜睡等意识障碍PaCO2转为正常，或＞45mmHg呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断与鉴别诊断(2)（二）鉴别诊断呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断与鉴别诊断实验室检查胸片病情监护（三）辅助检查（1）血液检查（2）血茶碱水平测定（3）脉搏氧饱和度监测（4）动脉血气分析常显示：“条索状浸润，双肺过度充气”征象可以除外气胸及纵隔气肿，尤其在有皮下气肿时心电监护呼吸困难——黄子通、于学忠 迅速控制哮喘β2受体激动剂抗胆碱能药物给氧治疗控制哮喘症状呼吸困难——黄子通、于学忠 治疗糖皮质激素抗胆碱能药物茶碱类胃肠道外使用β肾上腺素能药物药物治疗呼吸困难——黄子通、于学忠 第三节自发性气胸第十三章呼吸困难 主要内容概述1临床特点2诊断要点3急诊处理4呼吸困难——黄子通、于学忠 概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内开放性气胸闭合性气胸张力性气胸分类呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断要点1．既往X线胸片检查无明显病变或有COPD、肺结核、哮喘等肺部基础病变2．突发一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难。患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱、叩诊鼓音，肝肺浊音界消失，听诊呼吸音减弱，甚至消失3．发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断要点既往病史临床表现X线1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至消失呼吸困难——黄子通、于学忠 急诊处理胸腔排气（1）胸腔穿刺抽气（2）胸腔闭式引流复张后肺水肿处理：停止抽气患者取半卧位吸氧应用利尿剂给氧其他治疗急诊处理呼吸困难——黄子通、于学忠 第四节急性左心衰第十三章呼吸困难 主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3急诊处理4呼吸困难——黄子通、于学忠 概述急性心力衰竭（acuteheartfailure）是指由于急性心血管病变引起心排血量急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性肺淤血综合征慢性心衰急性失代偿急性心源性肺水肿心源性休克呼吸困难——黄子通、于学忠 症状1．呼吸困难（1）端坐呼吸（2）夜间阵发性呼吸困难（3）急性肺水肿2．交感神经兴奋表现心力衰竭体征1.两肺湿性啰音和（或）哮鸣音2.心尖部有舒张期奔马律、P２亢进、心率增快3.心衰加重时，可在周围动脉触及交替脉临床特点呼吸困难——黄子通、于学忠 YourTextHereYourTextHereYourTextHereYourTextHere辅助检查X线检查漂浮导管心电图超声心动图辅助检查呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断与鉴别诊断急性左心衰原有心脏基础疾病，也可不伴基础心脏病突发呼吸困难，呈端坐呼吸频繁咳嗽，咳粉红色泡沫痰面色灰白，口唇发绀，大汗淋漓双肺湿啰音或哮鸣音，HR﹥100次/min心尖区可闻及舒张期奔马律X线胸片显示肺间质水肿排除支气管哮喘呼吸困难——黄子通、于学忠 急诊处理①体位②改善氧供，减轻心肌缺血③建立静脉通道④吗啡⑤利尿剂呼吸困难——黄子通、于学忠 急诊处理⑥血管扩张剂⑦氨茶碱⑧正性肌力药⑨血流动力学监测⑩其他措施呼吸困难——黄子通、于学忠 急性呼吸困难处理流程呼吸困难急性肺水肿治疗流程呼吸困难——黄子通、于学忠 第五节急性肺栓塞第十三章呼吸困难 主要教学内容一概述二临床特点三诊断要点四急诊处理原则呼吸困难——黄子通、于学忠 肺栓塞病理呼吸困难——黄子通、于学忠 概述常见病因1．血栓2．其他栓子肺栓塞常见诱因1．血流淤滞2．静脉管壁损伤3．高凝状态呼吸困难——黄子通、于学忠 肺栓塞(PE)的高危因素呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常非特异性容易误诊呼吸困难——黄子通、于学忠 肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断呼吸困难——黄子通、于学忠 骨折术后咯血胸片CT呼吸困难——黄子通、于学忠 肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（一）呼吸困难——黄子通、于学忠 肺动脉造影胸闷伴有下肢肿痛（二）呼吸困难——黄子通、于学忠 肺灌注显像呼吸困难——黄子通、于学忠 可疑急性肺栓塞的诊断流程影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图呼吸困难——黄子通、于学忠 溶栓治疗一般处理抗凝治疗其他治疗治疗原则呼吸困难——黄子通、于学忠 第六节急性呼吸窘迫综合征第十三章呼吸困难 主要内容概述1临床特点2诊断与鉴别诊断3治疗4呼吸困难——黄子通、于学忠 概述（1）急性呼吸窘迫综合征（acuterespirationdistresssyndrome,ARDS）是在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中，肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿，导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。临床表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫，肺部影像学表现为非均一性的渗出性病变呼吸困难——黄子通、于学忠 概述（2）ALI急性肺损伤ALI（acutelunginjury）ARDS早期阶段与ARDS有程度上的区别感染高危因素主要死因病生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加非心源性肺水肿呼吸困难——黄子通、于学忠 ARDS的病理改变呼吸困难——黄子通、于学忠 肺泡通气与血流比例失调模式图呼吸困难——黄子通、于学忠 导致ARDS的原因呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点起病急，伤后12～48h小时内发病常规吸氧后低氧血症难以纠正急性期双肺可闻及湿罗啰音早期以肺间质病变为主无心功能不全证据临床特征呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点（一）临床表现1．早期为原发病的临床表现2．主要表现（1）急性起病，在直接或间接肺损伤后12～48h小时内发病（2）常规吸氧后低氧血症难以纠正（3）肺部体征无特异性，急性期双肺可闻及湿罗啰音，或呼吸音减低（4）早期病变以间质性为主，X线胸片常无明显改变。病情进展后，可出现肺内实变（5）无心功能不全证据呼吸困难——黄子通、于学忠 ALI/ARDS相关疾病或危险因素呼吸困难——黄子通、于学忠 X线胸片呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点（二）CT改变呼吸困难——黄子通、于学忠 临床特点（三）肺活检和支气管肺泡灌洗CT引导下肺活检技术呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断与鉴别诊断(1)急性起病氧合指数(PaO2/FiO2)≤200肺动脉楔压≤18mmHgX线胸片显示双肺均有斑片状阴影PaO2/FiO2≤300且满足上述其他标准,可诊断ALI1994年欧美联席会议提出的诊断标准呼吸困难——黄子通、于学忠 诊断与鉴别诊断(2)心源性肺水肿呼吸困难与体位有关咳粉红色泡沫痰强心、利尿等治疗效果较好肺部啰音多在肺底部呼吸窘迫与体位关系不大血痰为非泡沫样稀血水样常规吸氧情况下，氧分压仍进行性下降肺部啰音广泛，常有高调爆裂音，PCWP正常或降低ALI/ARDS与心源性肺水肿鉴别要点ALI/ARDS呼吸困难——黄子通、于学忠 治疗机械通气支持氧疗糖皮质激素肺外器官功能支持和营养支持合理的补液治疗原发病治疗呼吸困难——黄子通、于学忠 谢谢 说课流程说课流程说教材说学情说目标说模式说方法说设计说板书 一、说教材说教材已学知识两位数乘两位数两、三位数乘一位数三位数乘两位数本课知识将要学习的知识整数四则混合运算小数的乘法 本单元的知识结构一、说教材信息窗1三位数乘两位数的口算整百数乘整十数的口算几百几十乘整十数的口算信息窗2三位数乘两位数的笔算三位数乘两位数的估算三位数乘两位数的笔算三位数乘末尾有零的两位数 二、说学情学生在三年级已经学习了“两位数、三位数乘一位数”和“两位数乘两位数”的笔算，因此，学生对算理和算法的理解和探索并不会感到困难。但是，由于因数数位的增加，计算的难度也会相应的增加，学生在计算中就会出现各种不同的情况。对于学生来说本课的学习还是非常必要的。 三、说目标说目标教学目标知识与技能过程与方法情感目标教学重难点教学重点教学难点 知识与技能：使学生经历探索三位数乘两位数笔算方法的过程，掌握正确的笔算方法，能正确进行计算。过程与方法：使学生在探索计算方法和解决实际问题的过程中体会新旧知识的联系，能主动总结、归纳三位数乘两位数的笔算方法，培养学生知识的迁移能力。情感目标：在解决现实问题的过程中，发展学生的应用意识，通过自主探索、合作交流，获得成功的体验。三、说目标 教学重点、难点：重点：掌握三位数乘两位数的笔算方法。难点：三位数乘两位数连续进位的笔算。三、说目标 进行有效教学，精妙的设计不可缺少，本课时，我采用的教学模式是“探究学习、分享收获”。具体分为以下五个环节：一、创设情境，导入新课。二、借助直观，获得新知。三、合作探究，自主探索。四、联系实际，巩固应用。五、全课总结，拓展延伸。四、说模式 本节课是计算课的教学，如果课堂中只注重单一的算理、算法或技能训练，学生深感课堂枯燥、无趣。因此我在教法、学法上着重突出以下几点：1、情境教学促感悟2、自主探索体现学生的主体性3、趣味教学促发展五、说方法 1、情境教学促感悟。《数学课程标准》强调，要让学生在生动具体的情境中学习数学。本课创设丰富的现实情境，让学生运用已有的知识经验，感悟生活中蕴含着大量的数学信息，激发学生的学习兴趣。 2、自主探索体现学生的主体性。因为在第一学段，学生已掌握了乘法运算的基本技能。从这个角度上说，本节课所学知识，属于旧知。在教学算理和算法时，可放手让学生通过自主探索、亲身实践、合作交流等活动，总结出笔算的方法。 3、趣味教学促发展。兴趣是最好的老师。数学知识融于游戏活动中能充分调动学生的积极性，单纯的计算容易让学生感到乏味。1、快乐起航线—计算小擂台。2、智慧加油站。3、计算诊所——聪明的小医生。4、勇闯智慧岛。 六、说设计创设情境，激趣导入总结评价，回顾提升趣味练习，促进深化合作交流，精讲点拨提出问题，自主探究说设计 （一）创设情境，导入新课（5’）口算：34×2=3×123=44×20=400×90=23×3=412×3=50×70=50×600=估算：53×8≈699×8≈98×22≈713×49≈79×9≈309×6≈40×99≈213×15≈快乐起航线—计算小擂台 【设计思路及意图】本环节我设计了“快乐起航线—计算小擂台”的抢答和学生口述算理、算法“一动一静”两个步骤。其设计目的是（1）通过学生的抢答口算题，课堂上迅速调动学生学习的积极性，使学生主动参与到教学中。（2）学生激情过后让学生再静下来独立思考你是怎样计算出来的，请你说一说你的计算方法。目的是让学生对自己计算过程进行回顾说出算理和算法，为下一步的学习作好铺垫。 （二）提出问题，自主探究（10’）队别第一队第二队第三队第四队每天架设的米数98213260204工作的天数36151216你能提出什么问题？平原县电缆公司有四个施工队。下表中是四个队的施工情况，根据表中信息你能提出什么问题？ 【设计思路及意图】在学生探索笔算方法的教学中我采用了自编的教学情景，同时根据教学需要设计了四组数据，学生在解决问题时复习两位数乘两位数的笔算，同时又会出现三位数乘两位数笔算的各种情况。(1)两位数乘两位数的笔算。（2）三位数乘两位数的笔算。（3）末尾有“0”的简便计算。（4）因数中间有“0”的计算。 活动一：学生经历“看懂图表—获取信息—提出问题—解决问题。”的过程，使学生感受到生活中蕴含许多数学信息，学习数学能为生活服务，从而自觉的去学习数学，解决问题。活动二：教师抓住“第一队一共架设电缆多少米？”这一问题提问学生你能算出它们的结果吗？你能说一说你是怎么计算的吗？教师让学生独立计算结果。教学中不仅让学生计算正确，竖式规范，更重要的是让学生说出你是怎么计算的。 （三）合作交流，精讲点拨（10’）此环节的教学是本课的重点和难点。我设计三个层次来突破重难点：（1）激励学生利用已有的笔算经验独立尝试列竖式计算。少数有困难的同学，要给与必要的指导与帮助。教师巡视，收集学生的学习信息，重在让学生展示不同的思维方法和错例，把出现问题抛给学生，让学生自主解决。（2）小组交流自己的想法。（3）全班交流反馈，理解算理、归纳算法。活动三：解决问题第二对、第三队、第四队各架设电缆多少米？ 重难点的突破：（1）用第二个因数的十位数去乘第一个因数的个位数时，积的末位应写在哪一位上？为什么？（2）因数末尾有“0”的乘法可以不让“0”参加计算，列竖式应怎么办？计算完后积的末尾应补写几个“0”？（3）因数中间的“0”能不能省略不参加计算？ （四）趣味练习，促进深化（10’）（1）智慧加油站——我出题你来算。（2）计算诊所——聪明的小医生。（3）勇闯智慧岛。【设计意图】在课堂练习中体现练习题的层次性和趣味性。设计不同层次的练习题使每一位学生都会得到发展。趣味性练习题让学生体验到学习的乐趣。既巩固了新知识，又使学生乐于学数学。 321×12=287×68=139×40=450×60=智慧加油站—我出题你来算。 计算小诊所-聪明的小医生。26040×400113918×21125131911聪明的小医生们，你能发现它们哪里出了问题吗？ 勇闯智慧岛。我们在计算283×19时，先算（）与（）的积，结果是（）；然后再算（）与（）的积，结果是（）；最后再把两个积相加得到283×19的积是（） 利用课堂小结，理顺本节知识、使知识系统化，使教学环节更完整、学生思路更清晰，从而使课堂教学有一个完美的结局，圆满地完成教学任务。六、总结评价，回顾提升（5’）让学生说一说这节课有哪些收获？【设计意图】： 七、说板书设计相同数位对齐三位数乘两位数的笔算三位数乘两位数的笔算从个位算起'