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'如何正确使用胰岛素 糖尿病糖尿病(diabetesmellitus，DM)是一组由于胰岛素分泌缺陷和/或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。持续高血糖与长期代谢紊乱等可导致全身组织器官，特别是眼、肾、心血管及神经系统的损害及其功能障碍和衰竭。严重者可引起失水，电解质紊乱和酸碱平衡失调等急性并发症、酮症酸中毒和高渗昏迷。糖尿病已经成为传染病、心血管疾病、肿瘤和外伤后的第五大疾病。每年的11月14日是联合国糖尿病日，其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。 糖尿病损害心脏、血管、眼睛、肾脏和神经糖尿病增加了患心脏病和中风的危险。50%的糖尿病患者死于心血管病（主要是心脏病和中风）。足部神经病与血流量减少结合在一起，增加了患足部溃疡的可能，最终导致截肢。糖尿病性视网膜病是失明的一个主要病因，它是视网膜小血管长期累积损伤的结果。患糖尿病15年后，大约有2%的患者失明，10%左右的患者视力严重减退。糖尿病是导致肾衰竭的主要原因之一。10-20%的糖尿病患者死于肾衰竭。糖尿病性神经病是因糖尿病而对神经造成的一种损害，这类的糖尿病患者比例高达50%。虽然糖尿病性神经病会引发许多不同的问题，但常见症状还是麻刺感、疼痛、麻木或手脚酸软。总体来说，糖尿病患者死亡的风险比未患糖尿病的同龄人至少增加一倍。 胰岛素的发展简史1922年90年代初1981年 1型糖尿病2型糖尿病1）不宜使用口服降糖药物的患者2）口服药物原发或继发失效3）处于应急状态时4）糖尿病急性并发症5）糖尿病出现严重慢性并发症或合并症6）老年2型糖尿病，消瘦明显、营养不良或精神抑郁糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病胰岛素的适应症 常用胰岛素剂型（以作用时间分类）（1）速效胰岛素类似物——制剂（品牌）：优必乐（赖脯胰岛素）、诺和锐（门冬胰岛素），10-15分钟起效，1-1.5小时达峰值，维持4～5小时。餐时或餐前、餐后立即注射，促进葡萄糖的利用和存储，控制餐后高血糖，每餐剂量占全天总量的10%-20% （2）短效——标志字母为R（Rapid）。制剂（品牌）：诺和灵R、诺和锐、优泌林R、RI（普通胰岛素）（注：只有诺和锐没有标R字，比较特殊），胰岛素中只有此类可静脉用（其他中、长效都只能皮下），30分钟起效，1.5小时达峰值，维持3～6小时。 （3）中效——标志字母为N。制剂（品牌）：诺和灵N、优泌林N。2小时起效，持续10～18小时。12小时达峰值。 （4）预混——制剂：诺和锐30、诺和灵30R、优泌林（预混），其中诺和锐30为30%超短效＋70%中效，故用后15分钟起效，需餐前15分钟打；而30R或预混为短效+中效，需餐前30分钟打。2～8小时达峰值，可维持24小时。 （5）长效胰岛素类似物——甘精胰岛素，维持24小时。用法为睡前皮下注射，一般10UI开始用起，根据血糖情况再调。 正常胰岛素分泌模式 不管什么剂型和组合，最终的目的都是为了控制24小时的每个小时的血糖，而糖尿病一天里血糖最高值一般在三餐后。由上不难理解：短效起效快，持续短，用于三餐前打以控制餐后血糖。中效、长效持续时间长，用于睡前打，用于控制夜间血糖或全天血糖。 胰岛素使用原则1.超短效或短效胰岛素主要控制三餐后的高血糖；中、长效胰岛素主要控制基础和空腹血糖。2.三餐前短效胰岛素剂量分配原则：早＞晚＞午。3.开始注射胰岛素宜使用超短效或短效胰岛素，初始剂量宜小，以免发生低血糖。4.全日胰岛素剂量＞40UI者一般不宜一次注射，应分次注射。5.长效胰岛素与短效动物胰岛素混合使用时，短效胰岛素剂量应大于长效胰岛素的剂量。 胰岛素使用原则6.调整胰岛素用量应参考临床症状与空腹血糖、三餐前后血糖、睡前血糖，必要时测定凌晨3时血糖及尿糖水平。7.调整胰岛素剂量不要三餐前的剂量同时进行，应选择餐后血糖最高的一段先调整，若全日血糖都高者应先增加早、晚餐前短效胰岛素的剂量。8.每次增减胰岛素以2～6UI为宜，3～5天调整一次。9.糖尿病使用胰岛素应个体化。10.尽量避免低血糖反应的发生。11.当长效胰岛素类似物与短效胰岛素同时使用时，应分别使用注射器抽取药液，并注射在不同的部位。 如何制定胰岛素注射方案方案1：早晚餐前各打一次预混（诺和灵30R、诺和锐30、优泌林预混）；方案2：三餐前各打一次诺和锐30（而其他预混，如诺和灵30R一般不打三次）；方案3：三短一中、三短一长：三餐前各打一次短效+睡前一次中效或长效；方案4：睡前打一次长效（单用或联用口服降糖药）；方案5：胰岛素泵：可以24小时持续泵入短效胰岛素并在泵上预先调查好各时间段的量（内分泌专科）。 胰岛素用量及分配全胰切除病人日需40～50UI，多数病人可从18～24UI/天开始，再根据血糖调整。国外主张1型糖尿病按0.5～0.8UI/千克，不超过1.0UI；2型糖尿病按0.3～0.8UI/千克。胰岛素用量分配：早餐多（25%～30%），中餐少（15%～20%），晚餐中（20%～25%），睡前小（20%）。胰岛素泵：40%作为基础量持续皮下；其他60%，早中晚睡各占20%、15%、15%、10%（常只给予三次即三餐前）。 胰岛素用法的调整——剂量的调整先调整饮食、体力活动，血糖稳定后再调胰岛素。(1)四次和四段尿糖半定量是调整胰岛素用量的最好指标，1个(+)加2UI；(2)每次的日加减总量不宜过大，一般不超过8UI，1型患者在血糖接近满意时对胰岛素较敏感，需更谨慎；(3)每次调整后，一般应观察3～5日；(4)尿糖阴性、血糖偏低者应及时减量。 调整胰岛素剂量时应注意(1)切忌操之过急；(2)一段尿糖调整剂量时要等尿糖变化呈一定规律时再调整；(3)单独使用短效胰岛素不易使血糖控制理想，当胰岛素≥24UI/d时应配合中、长效胰岛素或换预混胰岛素或配合口服药；(4)长期高血糖但尚有一定胰岛功能的糖尿病患者，经胰岛素治疗后自身胰岛功能有一定恢复，此时应及时逐步减少胰岛素用量，以免发生低血糖； 调整胰岛素剂量时应注意(5)有两次以上的低血糖发作，但血糖、尿糖高，多见于无症状的自主神经病变患者，应避免单独大剂量使用胰岛素；(6)正常人血浆胰岛素水平为5～20mu/L，餐后50～100mu/L，静滴5～6UI可使血浆胰岛素水平达20mu/L。 胰岛素用法的调整——注射次数的调整（以利于控制血糖为主）⑴开始时应先用短效胰岛素多次注射，控制满意后，再改用或加用中效或加用长效胰岛素。单独使用长效胰岛素则疗效不佳；⑵改为短效+中效的方法：可以任意比例混合使用。常用比例为1：1左右，中效可略多；⑶加用长效：将两次短效胰岛素之和，按长效:短效=1:2～4的比例改为混合胰岛素，长效不宜超过短效的1/2，晚睡前长效用量一般不超过8U。如早12U、午8U可改为：短效＋中效为10U+10U，早餐前用。或短效＋长效为16U＋4U，15U＋5U，或为14U＋6U早餐前用。注意：使用混合胰岛素时应先抽取短效。 胰岛素用法的调整——品种的调整从普通胰岛素改为高纯品、从猪胰岛素改为人胰岛素以及从国产胰岛素改为进口胰岛素时，可能需要适当减少剂量。 优先选择腹部腹部的皮下组织较肥　厚可减少注射至肌肉层的风险捏起腹部皮肤最容易身体吸收胰岛素最快的部位是在腹部大腿避开大腿内侧注射大腿时一定要捏起皮肤或使用超细超短型笔用针头最不适合自我注射的部位是手臂手臂皮下组织较薄，易注射至肌肉层自我注射时无法自己捏起皮肤臀部适合注射中长效胰岛素臀部的皮下层较厚无须捏起皮肤也无注射至肌肉层的风险胰岛素用法的调整——调整注射部位应轮流使用不同部位 胰岛素用法的调整——注射时间的调整短效者一般在餐前15～30分钟注射。中效如单独使用，应在餐前30～60分注射。对有黎明现象的患者，早餐前胰岛素注射应早，最好不晚于早6:30。 胰岛素用法的调整——注射器具的调整器具包括篮芯玻璃注射器、一次性塑料注射器、胰岛素笔和胰岛素泵，目前前三种用得较多。 血糖控制目标1．糖化血红蛋白（HBAlc）≤6.5%（一般应在半年内完成，如3个月内不达标应联合用药）；2．空腹/餐前血糖：4.4～6.1mmol/L，最次＜7.8mmol/L；3．餐后2小时血糖：4.4～8.0mmol/L，最次＜10.0mmol/L；4．老年人可使血糖稍高于目标值2.0mmol/L，以免发生低血糖。 孕妇血糖正常值（1）孕妇空腹不超过5.1mmol/L；（2）孕妇餐后1小时血糖不得超过10.0mmol/L；（3）餐后2小时正常血糖值一般规定不得超过11.1mmol/L，孕妇不得超过8.5mmol/L。 血糖控制不理想的原因——空腹血糖高（1）全日胰岛素用量不足；（2）夜晚基础量不足；（3）黎明现象（清晨3～5点血糖开始升高，持续到上午9点）；（4）Somogyi现象（苏木杰现象）:餐后2h血糖正常，次晨高血糖，凌晨3点左右血糖最低。 血糖控制不理想的原因——餐后血糖高（1）饮食、运动不当；（2）餐前胰岛素不足；（3）胰岛素不敏感，需加增敏剂。 停用胰岛素指征1空腹C-P＞0.4nmol/L，餐后2小时C-P＞0.8nmol/L；2全日胰岛素量＜30U；6肥胖者体重下降。5血糖控制理想；4应激因素消除；3胰岛素用量＜0.3U/kg.d； 胰岛素副作用低血糖屈光不正胰岛素抵抗和高胰岛素血症皮下脂肪萎缩或肥厚体重增加过敏胰岛素性水肿 胰岛素的储存 谢谢！ 护理病例讨论---------刘绣燕(本助08）莆田学院医学院2011—8---31 患者的基本情况患者王世友，男性，57岁，因“头晕头痛反复发作3年，加重1天”于2011年08月28日16:50由门诊拟“高血压危象”收入院。 简要病史及阳性体征1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天。2、病史：患者3年前无明显诱因出现头晕头痛，无天旋地转感；头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，无放射痛；左侧肢体麻木，乏力，活动不利。至当地医院求治，诊断为“高血压病、脑出血（桥脑）”入院症见：头晕头痛，头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，纳眠可，二便正常。 3、体格检查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分，BP：210/130mmHg，神志清楚，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼视物尚清晰，右侧瞳孔因右眼白色翳状胬肉覆盖，未能视及，右眼视物模糊；仅有光感；左侧鼻唇沟变浅，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在，鼓腮试验（+），示齿试验（+），颈软，无抵抗，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。4、辅助检查：查床边心电图（我院2011-08-28）示：1.窦性心律2、电轴左偏3、偶发室性早搏。查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖7.97mmol/L;尿酸442umol/L;胸片（X号：335410）：考虑右侧胸膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅CT：1.考虑脑干右侧软化灶。2.脑萎缩 临床诊断中医诊断：1.眩晕肝阳上亢2.中风后遗症气血亏虚西医诊断：1.高血压病3级极高危组2、低血糖3、脑出血后遗症4、冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏 三、中医诊断依据本病属祖国医学"眩晕"范畴，证属"肝阳上亢"。缘患者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目，肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。 护理诊断1.头痛与血压升高有关2.有受伤的危险与头晕、右眼视力模糊，低血糖有关。3.活动无耐力与左侧肢体麻木、乏力，活动不利有关.4.焦虑担心病情恶化及预后有关。5.知识缺乏缺乏控制诱发因素、高血压用药知识及脑出血的保健知识。6.潜在并发症继发脑出血、心力衰竭。 护理措施1.头痛的护理：减少引起或加重头痛的因素：1.卧床休息，抬高床头30度，避免头部过多移动，改变体位的动作要慢2.为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。护理人员操作时要轻巧，避免惊动患者,要集中。指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张等不良因素。 2.有受伤的危险应协助患者在床上解大小便。做完治疗要及时把床栏固定好，防坠床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及处。 3.活动无耐力1..指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气体完全呼出。2.适当按摩左侧肢体，促进血液循环，减轻麻木感。 4.高血压急症的护理病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。稳定患者的情绪，必要时用镇静剂。监测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等变化，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的改变，肢体运动障碍，应立即通知医生。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降血压药物，用药过程注意监测血压的变化，避免出现血压骤降。 5.心理护理（焦虑）1.关心体贴病人，了解病人的心理状态，鼓励病人说出心中的感受，给予心理支持。2.尊重患者，进行任何检查和治疗必须讲清目的和不良反应。3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时，要避免各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病情，尤其在病情恶化时应沉着冷静。4.向病人介绍有关治病成功的事例，以树立病人治病的信心，以至于更好地配合治疗。5.指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。 6.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。遵医嘱严格使用降压药物治疗，监测血压的变化以判断疗效，观察药物的不良反应，如硝酸甘油可有头痛，偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现。治疗剂量大可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱等不良反应；卡托普利，可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味觉迟钝等。强调长期用药的重要性，不能擅自突然停药、加药或者改用其它药物. 7.饮食指导①限制钠盐摄入，每天应低于6克。②保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。④增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至血管破裂。⑤忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入；忌过咸、生、冷、辛辣刺激性食物。 现存护理问题患者现BP：159/105mmHg,偶发有早搏，仍有巅顶部胀痛，左侧肢体麻木、乏力,右眼视物模糊，仅有光感，大便三天未解，请老师同学们指导补充，以便患者更好地康复。'