最新家庭治疗的基本概念课件PPT.ppt 63页

'家庭治疗的基本概念 何謂家庭 何謂家庭一群共享特定物理、心理空間的個體所組成(情感、忠誠、關係持久)具有獨特性質的自然社會系統，家庭具有規則、權力結構、內隱外隱的溝通，以解決各種問題、有效執行各種任務。只能經由出生、收養、婚姻等管道進入。功能良好的家庭：能維持自身系統的生存，又鼓勵實現個人潛力(在系統與個人的利益取向平衡) 典範的特性典範和科學一般，基本上都是不完整的典範基本上只是方法或工具典範基本上是暫時性及驗證性典範多少會受到文化及社會因素的影響典範內含許多顯性或隱性的哲學假定、信念及價值典範有限制眼界及左右知覺的可能 傳統心理治療所依據的科學典範為何？ 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—思考方式傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉重視因果關係的尋找，並將焦點放在個體身上，企圖找出是什麼因素影響個體的行為將焦點放在關係互動上，並不強調為個體症狀尋找一個標籤，其認為個體的行為是整體系統運作的結果。個人是在人類關係脈絡中定義與尋求支持，但個人的受困(害)，並非單一他人〈因素〉造成，而是彼此互動捲入了系統中。 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—影響行為的因素傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉認為個體行為的成因是某些因素所造就，依循「某種因素〈認知、情緒、行為〉就會造成某種結果」的思考模式結果的呈現並非線性關係，焦點並不放在誰影響了誰的各個元素，而重視是「什麼規則」、「什麼結構」形成系統的運作 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—評估傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉認為個體是可以被評估且重視評估，企圖為個體的行為或症狀尋找符合的定義，並給予解釋。將焦點放在交互作用的關係上，視評估是整個治療中的一個歷程，評估與介入在治療中是相互發生的。 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—治療對象傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉個人。家人一起參與；或是與IP有交互作用者均可參與。 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—負責任的哲學觀傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉後現代主義的精神醫學也強調個體可以負責任，但指個體在理性的狀態下，否則治療師可為其決定他的病因並提供判凖與治療強調症狀是系統運作的結果，責任是大家都有的，並不強調責任歸屬議題，而強調系統的運作。從視父母為有害者，轉變為視症狀為個案-父母間關係的一種概念。 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—治療與介入的重心傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉專注於當事人的經驗與世界，改變當事人之認知、情緒、行為。專注於關係的意義、規則、文化、性別等觀點，更甚擴大至社區等更大系統對家庭的影響，改變脈絡。 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—發生療效的因素傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉治療效果起因於治療師的處理、工具、甚至是治療師本身的人格特質，即符合「因果關係」的思考方式，強調「改變起因於某人對某人作了某件事」。系統影響治療師，治療師也影響系統，治療師重視這些相互影響的脈絡，並運用這些相互影響，形成有效的治療。改變的是關係脈絡。 典範的轉移：因果觀與系統觀的差異—專業訓練傳統精神醫學〈因果觀〉系統觀〈交互論〉有一套既定的訓練方式，此訓練方式是科學且歷經許多考驗的，以訓練治療師的判斷能力也有其一套訓練方式，但焦點在於訓練治療師如何瞭解系統內的規則與結構，而非強調對錯之分 系統思維的三個取向摘自：利翠珊(民88)。家庭心理學的系統觀點與研究。應用心理研究，2期，21-40。 Generalsystemstheory(較接近一種思考模式，而非一種理論Nichols,p.192-198)生物學家Bertalanffy於1960年代提出系統是指任何由其組成部分相互運作而生的實體(即有機體)，器官、電話、人格、工會、國家、宇宙均屬，每一系統由小系統組成，也是較大系統的一部份系統大於各部份的總合：視有機體(organism)為一整體(非機戒體mechanism)，是可變動、有生命力的強調系統內的關係互動，重於各組成的本質強調等結果性：可由多種方式達到相同結果(機戒體言，不同方式就會有不同結果，相同結果一定是經由相同方式)重視生態上健全的價值與信念：有機體會以創造力、自發性方式產生更新(secondorderchange,包含有價值取向)，非只是維持原狀恆定(firstorderchange，較傾向機戒論，控制論，只是回到原有平衡，但沒有更好)強調perspectivism(或建構論)，每個人認為的事實只是一種觀點(非真理)，但也非可隨意以其所欲方式reframe真實，而更應該體認由於無法得知真實，所以應對價值或態度等更加小心(例如了解此觀點的影響性)，持一種謙卑態度Bertalanffy未直接接觸家庭治療學者也未提出家庭治療理論 系統階層性的概念—來自於整個宇宙的系統規則摘自Sundberg,Tyler,&Taplin(1973) Generalsystemstheory應用在家庭治療理論家庭治療實務者將抽象的Generalsystemstheory，運用到觀察家庭互動的現象場，提出家庭系統理論 KeyconceptsofGeneralSystemtheoryapplyinfamilysystemtheory(Griffin,1993,p19) 家庭系統理論的特徵整體性(wholeness)：採一般系統論(GeneralSystemsTheory,GST,)，部分總和≠整體相互關連性，整體大於部分的總和，是有組織的、相互影響、系統中任何部分的改變皆會影響其他部分家庭規則(rules)交互作用所遵循的行為模式，定義彼此權利義務一定的持續性模式，重複出現的原則，以維持秩序安定，但亦需隨環境改變 失功能的循環摘自曾端真(民80)婚姻與家族治療(pp192)。台北：天馬。 家庭系統理論的特徵恆定狀態(homeostasis)系統內透過feedbackloop，透過自我調節以維持恆定，是一種動態歷程（失去平衡與獲得平衡的歷程），包括兩種動態平衡：1.形態靜止Morphostasis：維持原有結構與規則的平衡2.形態改變Morphogenesis：產生新結構或規則的平衡狀態。恒定亦是一種家庭抗拒改變的現象，由有權力者控制，亦是一種在改變中維持平衡形態靜止過程易產生『代罪羔羊』、『三角關係』等現象，均是為了達成原有的平衡。 家庭系統理論的特徵回饋迴路(feedbackloop)透過規則以維持homeostasis，其間即是一控制過程，是一循環互動。正向回輸（產生加強或改變）V.S負向回輸（減低脫軌或改變）Feedback歷程是一種informationprocess,例如attention,interpretation注意的不同、解釋的不同均會產生不同的結果Bateson(1972):adifferencethatmakeadifference 負向回輸孩子欲離家(威脅了家庭原有的恆定)孩子留下(恢復家庭原有的恆定)家庭系統反抗(致力於維護家庭原有的恆定)孩子住在家中(家庭原有的恆定)規則不變，將個人行為改變FirstOrderChange 正向回輸（行為被增強）孩子欲離家(威脅了家庭原有的恆定)孩子向外擴展(起飛期家庭形成)家庭系統鼓勵(促進家庭系統改變)孩子成家立業(孩子自成一個家庭系統)母親轉移養育焦點(新恆定狀況的調適)夫妻功能的凝聚(新的家庭恆定狀況)規則改變SecondOrderChange（一）（二）禁止外出責罵孩子蹺課蹺家父母互相指責家庭不和家庭規則對行為的解釋：（一）孩子長大、獨立或（二）孩子變壞了 家庭系統理論的特徵階層性(結構性)不同Power、地位、權利、責任界限V.S次系統系統中被指派從事特殊功能、或程序的規則。Subsystem：被指派於系統內從事特殊功能或程序的哪些部分，可由階層、性別、興趣組成Boundary：設立範圍，保障各次系統(個人)之自主，但也能互動，需具清楚也能滲透開放系統VS封閉系統在於與外界互動，可接近的程度，例如，可接收外界訊息、界限可滲透、可改變性的平衡封閉：缺乏與外界的交換、遇危機時會恐懼混亂、無力(entropy) 家庭系統理論的特徵溝通Haley認為，溝通是『以獲得控制』Satir認為，溝通是『獲得自尊與真誠的關係』IdentifiedPatient(IP)：SystemCreateProblem維持家庭平衡的出口對家庭壓力的一種反應方式使用無效方法的重複結果社會系統VS家庭系統—NetworkTherapy Pinsof(1992)整合歷程系統觀點Pinsof(1992)心理學家，也是家庭治療者。認為整合歷程系統觀是當代家庭心理學應共享的科學典範界定現代家庭系統觀必須具備下面幾種特性：系統性1.家庭中的IP呈現家庭的失衡與功能不良。2.家庭系統裡有次系統(subsystem)的存在。3.次系統與成員間依循邊界與家庭規則而運作。4.家庭系統的權力結構運作透露人性的本質。整合性1.以問題中心為取向的整合趨勢2.非折衷而是整合(各顯精采而非大雜碎，黑紅色並存而非紫色)歷程性1.重視動態歷程的變化，歷程與結果是不可分的，前一時間的結果也是導向下一結果的歷程，變是一種常態。2.歷程描述的困難認為原有家庭系統理論較忽略家庭系統與另外系統的整合(如社區文化結構)，且未整合心理學其他領域(如人格社會等)原有家庭系統理論較將歷程與結果二分 家族治療歷史的演進起飛—家族治療開展--百花齊放溝通訊息的相關研究Bateson針對精神分裂症之病因研究：雙綁訊息(Goldenberg,p110)TheodoreLidz針對父親的研究：僵化的家庭角色與錯誤的親輩認同(Nichols,p56)Satir的溝通角色理論近代熱門JohnHaley等的短期諮商分化研究—將焦點放在家庭系統上MurrayBowen的自我分化理論IvanBoszormenyi-Nagy的脈絡治療，以因素、個體心理學、家庭系統內涵、關係倫理等四方面解釋家庭互動的成因。SalvadorMinuchin的界限理論 家族治療歷史的演進基地—家族治療的重鎮1950-60年代：PaloAlto的MRI:探討schizo與家庭動力之關係，如Bateson,Haley等發現家庭中病態的溝通模式與出現、維持schizo症狀的關聯1960-70年代：費城的兒童輔導中心—Minuchin等，以家庭結構概念治療身心症(如厭食症)1967Selvini-Palazzoli于米蘭創Instituteforfamilystudies的治療小組與之後澳洲敘事治療 典範的轉移-家族治療思維的演進傳統的「化約論」到「人類中心主義」到「系統觀」的思潮多元化角度的刺激—從「Modern」到「Postmodern」第一序人工頭腦學first-ordercybernetic：生物及非生物體系是由自我調節回饋迴路所控制，以修正系統中的誤差並回到穩定與原先設定的基準Bateson:家庭是一系統，schizo是一關係現象而非個人內在疾病；從雙綁溝通中看到系統運作「個別治療」與「家族治療」的差異—對因果關係的看法不同仍將家庭看做是一個較大的ObjectiveTheSystemCreatestheProblem.觀察者與系統是分離的，觀察者是客觀、可操控系統的 系統觀對行為的假設(Griffin,1993,ch.1)多數行為是非病理的，只是反映了環境狀況多數行為是環境引發的改變家庭動力或關係是有力的改變機制 家庭治療理論的轉變一、家庭治療遇到的瓶頸：1‧無法證明某一學派優於其他學派，多數實務者均採折衷2‧注意到原有家庭理論對多元家庭、性別、多元文化等議題的不足。3‧注意到改變家庭有其限制(如更大系統的規則)，因而返回注意到每一個家庭成員信念的重要性，即以家庭治療為導向，對個人進行家庭式治療。二、後現代主義(post-modernism)及社會建構論的影響三、詮釋學的影響：個人所理解與經驗的，絕不僅是看到、抓到、或解碼到的，這些「沒有明確意義的片段」，唯有透過重整、歸納、選擇顯著的部分、賦予意義，如此才能被理解。四、女性主義的影響：現有家庭理論具有性別偏見，個人的即政治的。 家族治療整合與折衷—1990之後另類發展—建構取向的刺激米蘭治療小組的獨立發展澳洲敘事治療—MichaelWhite與DavidEpston焦點解決—Berg&deShazer個人治療與家庭治療之界限模糊；個人取向治療除去重視個人外，亦重視或改變其關係模式 典範的轉移-家族治療思維的演進第二序人工頭腦學second-ordercybernetic：家庭的reality無法客觀發現，而是由成員間的互動而產生一致性看法，家庭是由多重觀點組合；治療師與成員一起尋找建構重新論述家庭意義ThomasMoore(1992)：TherapyisCaring,NotCuring.Hoffman(1995)：注意到治療師也是系統的一部份放棄專家與非專家的對立反對Power與Control，加上女性主義的提醒，而使其從「階級關係」到「合作關係」。TheProblemCreatestheSystem.批評：貧困家庭撰寫自己故事的力量被剝奪(Minuchin) 典範的轉移-家族治療思維的演進(補充)建構論的興起基本定義：只有建構真實，而無客觀真實Hoffman(1995)：治療師並非影響系統中的個體，而是影響脈絡，甚至在脈絡中你只能掌控自己。 Whatisfamilytherapy?occursthroughsocialnegotiationIsdeterminingwhatthefamilywants,howtheyseetheproblem,howtheywantitfixedrelativetowhatyouthinkiswrong,andwhatiswithinyourcapacitytoalter.Therapistentersthefamilyattherelationshiplevel,notthelevelofaparticularindividual,andaltershowthevariousrelationshipsarecarriedout.(Griffin,1993,p.9) Whatisfamilytherapy?(Griffin,1993,p.13)IsaninterpersonalmodelofpsychotherapyItfocusesontreatingtherelationshipsamongmembersofadelimitedenvironment. IntrapersonalvsInterpersonal因果論及交互自動改變(Griffin,1993,ch.2)Intrapersonal個人缺陷、缺乏需改變上述缺陷才可能改變Interpersonal無唯一原因症狀可能會因家庭週期改變而自動改變或轉至他人 IntrapersonalvsInterpersonal縱貫或橫貫觀點Intrapersonal個人症狀是縱貫長期觀點Interpersonal問題是橫貫、成員間的問題 IntrapersonalvsInterpersonal對resistance觀點Intrapersonal個人意識或潛意識的防衛Interpersonal為保持平衡而對改變或要求的正常反應 IntrapersonalvsInterpersonal對心理計量測驗的觀點Intrapersonal支持、使用各種測驗Interpersonal甚少用傳統MMPI.CPI等測驗而是以clinicalinterview獲得互動訊息或測量關係層次的家庭動力量表 IntrapersonalvsInterpersonal對catharsis的觀點Intrapersonal重視回憶或覺察或釋放潛意識Interpersonal甚少強調情緒的表達或釋放，經驗學派認為需要表達但非必要 IntrapersonalvsInterpersonalreframeorinterpretationIntrapersonalco提供確實且正確的解釋interpretationInterpersonalco提供替代性觀點，是reframereframe是negotiation IntrapersonalvsInterpersonal病理診斷的觀點Intrapersonal症狀是失功能的，從病理角度pathological出發Interpersonal症狀在系統中的意義是具功能性的,是反映個人適應(adjustment)或對環境的反應而非個人病理。若因保險或展現能力需要可用診斷，但須aware診斷名稱是針對個人缺陷之基礎 IntrapersonalvsInterpersonal醫療藥物角色Intrapersonal可能支持或不支持Interpersonal較少強調藥物，除非症狀已干擾到他人(如父母)，藥物的效果也非因孩子本身的改變，所以療效不長 IntrapersonalvsInterpersonal處置的時間Intrapersonal重建cl缺陷處，須長期Interpersonal針對目前問題互動而改變，較短期(如10-20次) CT的基本结构及基本原理X线管发射出扇形的X线向人体被检部位,经人体组织吸收衰减后,用高灵敏度的确探测记录穿过人体的X线(光子)强度,将从不同角度测得的强度经模数转换数字化后,再经计算机处理计算出每一像素的线性衰减系数,以后可据此行数模转换重建成图像.高压发生器模/数转换器计算机对比增强器显示器照相机数/模转换器X线管头部 CT扫描方法1.平扫(C-):急性脑血管病,三天内不明原因的SAH,脑积水,脑萎缩,先天变异,颅脑外伤.2.造影剂增强扫描(C+):肿瘤,脑动静脉畸形,炎症的诊断及随防.3.脑池造影CT扫描:阳性造影剂:显示脑干,鞍区病变;阴性造影剂(空气):观察CPA,内听道内的小听神经瘤.4.脑室造影CT扫描5.动态CT扫描6.CT立体定向技术 CT值不同密度的组织具有不同的X线线性衰减系数,测知线性衰减系数,就可能区分出不同的组织.CT值(H)=(µ物–µ水)µ水Xdµ物:受测物质的衰减系数µ水:水的衰减系数H:亨氏单位d:分度因数,按亨氏单位为1000 头部CT扫描基线听眦线（canthomeatalline,CML)眶耳线(orbitomeatalline,OML)即外眦与外耳孔的连线，是CT检查的主要扫描基线之一。可兼顾幕上及幕下结构，实际操作定位方便。此线是由Ambrose于1973年在CT最初应用时选定的。 头部CT扫描基线上眶耳线（supraorbitomeatalline,SML)约在眶耳线上方7º~11º。体表标识为眉间与外耳孔间的连线。该基线因向足侧倾角大，可基本上包括后颅凹大部分结构，有利于观察小脑、脑干等幕下结构。 头部CT扫描基线下眶耳线（infraorbitomeatalline,IML)眶下缘中点至外耳孔上缘的连线。又称Reid线、Frankfurt线。视神经、眼外肌等眶内结构与此扫描基线平行。故主要用于视神经、眼外肌等眶内结构的检查。 头部CT扫描基线冠状面扫描：靠近颅底、小脑幕、大脑半球凸面、或位于眶内以及颅内外沟通性病变等，尚需作冠状位扫描，以利于病变的的准确定位。 窗位、窗宽由于不同组织的CT值不同，因此在阴极射线管屏上欲观察某一组织结构细节时，应以该组织CT值为中心进性观察，即此窗位。指阴极射线管屏上从到白影像灰阶所包括的CT值范围。为了便于观察不同CT值范围内组织细节和对比，故设置窗宽。 伪影伪影是指被扫描物体中并不存在、而于图象中出现的阴影。★运动伪影：表现为条状、锯齿状高密度的假象，主要因病人不和作所致。★金属伪影：呈放射状伪影，主要因金属异物、手术银夹、金属纽扣等形成。★环状伪影：与机器本身的特性有关，见于旋转型CT机中。 伪影★骨伪影：后颅窝双侧岩骨间横行条状低密度影（又称亨氏暗区）、枕内粗隆引起的放射状伪影均可影响后颅窝内的结构的观察，前颅窝鸡冠亦可引起放射状伪影。★假皮质高密度带：当有颅骨缺损时，在颅骨缺损处下方脑表面出现的带状高密度影。 颅脑疾患的基本CT征象直接征象密度大小边缘形态结构多少部位种植骨增生和破坏增强 颅脑疾患的基本CT征象间接征象：正常结构的移位变形充盈缺损或填充脑积水脑水肿骨改变蝶鞍的改变脑池的扩大脑疝 颅脑疾患的基本CT征象定性征象：CT值钙化注药前后的病灶密度及两者间的对比病灶部位病灶的形态和分布坏死腔的形态 颅脑疾患的基本CT征象其他征象：蝴蝶征靶征透明隔增厚征白质推挤征三角征牛眼征雾期征逗点征带征'