最新急性心力衰竭的诊断和治疗课件PPT.ppt 43页

'急性心力衰竭的诊断和治疗 循证医学建议的分类第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；Ⅱb类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的*ESC不推荐使用第Ⅲ类 循证医学证据的分级A级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据B级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据C级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究 吸氧-负面影响尽管吸氧是较直接的方法，但没有证据表明增加氧气浓度可以改善预后研究已表明高浓度氧可以减少血流、减少心输出量、升高血压、升高全身血管阻力并有增加死亡率的趋势。有低氧血症的急性心力衰竭的病人不应增加吸氧浓度Ⅱa类建议，C级证据在没有低氧血症证据的病人增加吸氧浓度上存在争论并可引起损害。 吗啡在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡Ⅱb类建议，B级证据吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率。大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg。如果需要可以重复此剂量。 利尿剂指征：在急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂Ⅰ类建议，B级证据机理：利尿剂通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水、钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻袢利尿剂静脉注射同样具有血管扩张作用，表现为在早期（5-30分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。大剂量注射（>1mg/kg）可能引起反射性血管收缩。 总结急性心衰的病人需立即进行诊断、评估、治疗及频繁的复苏措施以改善症状和生存率最初的诊断性评估应包括临床检查，由病史、心电图、胸片、血清BNP/NT-前BNP和其他实验室检查支持。所有的病人都应尽快行心脏超声检查（除非近期已检查且结果可靠） 总结最初的临床评估包括评估前、后负荷、二尖瓣反流（MR）的存在及其他并发的失常（包括瓣膜并发症、心律失常和同时发生的疾病如感染、糖尿病、呼吸系统疾病或肾疾病）。急性冠脉综合征是急性心衰的常见原因，常需要行冠脉造影最初的评估之后，应开通静脉通路，查体，检查心电图和SPO2。需要时应进行动脉插管 总结急性心衰的最初治疗包括面罩吸氧或通过CPAP吸氧（使SPO2达94-96%）使用硝酸盐或硝普钠使血管扩张使用利尿剂如呋噻咪或其他袢利尿剂（开始静脉注射，若需要可持续静点）使用吗啡来缓解躯体和心理紧张，改善血流动力学。 总结急性心衰的最初治疗包括如果临床表现为前负荷依赖性并有低充盈压的表现，应静脉补液。这需要检测对输液的反应其他有代谢性或器官特异性并发症应特殊治疗急性冠脉综合征或其他并发的心脏疾病应行心导管治疗和造影，以进一步行包括手术在内的介入治疗应适当使用β受体阻滞剂和其他药物治疗 总结对最初治疗无反应的病人，应根据其临床和血流动力学特征进行进一步的特殊治疗。这包括在严重的心衰失代偿时使用正性肌力药或钙增敏剂，或心源性休克时使用正性肌力药急性心衰的治疗目的是纠正组织缺氧，增加心输出量、肾灌注、钠排出和尿量。亦需要其他治疗如静脉应用氨茶碱或β2受体激动剂以使气管扩张。在难治性心衰中可能会使用除颤或透析 总结应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗：主动脉内球囊反搏，人工机械通气，或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属提供他们所需要的信息 总结应给予难治性心衰或终末期心衰病人进一步支持治疗主动脉内球囊反搏人工机械通气或作为暂时措施和心脏移植“桥梁”的循环辅助装置。急性心衰的病人可以恢复较好，这取决于病因和基础病理生理。需要在病房内持续治疗和专业护理。这可由专业心衰治疗小组做到。专业治疗小组可快速展开治疗，并向病人及其家属提供他们所需要的信息 再见 百病自测密诀1 第一章从人的体形外貌自测疾病“望面看手可知百病”，这是祖国传统医学的结晶。从现代生理学来说，每个人都是一个完整的信息组合体，不管是外部的容貌体形，还是内部的五脏六腑，都息息相关，可谓牵一发动全身。只要人体某处隐藏着疾患，头面、手足、等处就会有异常的表现。 一、头发辨病头发是人体的一部分，它不仅具有保护头颅、防紫外线、保温等作用，而且还是人体外貌的重要组成部分。头发的颜色取决于头发皮质中的黑素颗粒的性质、数目、大小和各种光学反应。健康汉族人的头发应为黑色。因而，头发也是人体健康的一面镜子，头发的健康，特别是头发的光泽与全身健康关系密切。 1头发早白如青年白头，要检查是遗传、精神因素引起的，还是因为疾病引起的。青少年出现白发，多因严重的焦虑、忧郁、生活节奏过快、心理压力过大、学习任务繁重或遗传引起。此外，像结核病、胃肠病、贫血、动脉粥样硬化等都能引起头发早白。 2头发枯黄体内缺少蛋白质、脂肪、各种维生素和矿物质，都可能使头发稀疏枯黄，见于营养不良、缺铁性贫血和巨幼红细胞贫血等。此外，烫发、染发使头发反复受到物理或化学损伤，也会变得枯黄稀疏。一些患有器质性疾病，如恶性贫血、甲状腺功能亢进症、冠心病、高血压、心肌梗死等患者，易出现灰色头发。 3头发过黑或逐渐加黑国外科学家发现，黑头发是黄种人特有的颜色。但是头发过分黑，或向来不太黑而突然逐渐变为漆黑者，有患癌症的倾向。4头发不正常脱落提示体内可能缺锌；头发脆弱易断，提示甲状腺可能有毛病。祖国医学认为，成人头发稀疏、色泽干枯，多属肾亏气血虚衰所致。 5其他脱发男性前额发际脱发者，提示有患肾脏病的可能；女性全发散发性脱落提示有患肾炎的可能；颅顶部脱发常提示可能为结肠炎胆囊炎所引起。“观发识病”主要适用于青少年和中年人。至于老年人，由于皮脂腺萎缩，皮脂分泌减少，不足以滋润头发，所以头发也就变得干燥而失去光泽了。这是一种自然的衰老现象，不属于病态，老年人可不必多虑。 二、体毛辨病每个人身上都有体毛，亚洲人身上的体毛大都短小而不显眼。但是，如果身上突然长出像胎毛一样又细又长的黄白色毛，而且生长迅速，可能与体内长有恶性肿瘤有关。由于一般“恶性绒毛”开始长出来的时间，要比诊断出体内肿瘤早2年左右，因此可视体内恶性肿瘤生长的早期症状之一。后天毛发生长异常，可能与下列恶性肿瘤有关：如支气管癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、子宫和卵巢肿瘤、淋巴肉瘤和淋巴细胞性白血病等。 三、眉毛辨病眉毛是眼睛的忠实伴侣，它有着保护眼睛不受损伤的功能。正常的眉毛应是粗长，浓密、润泽、乌黑光亮，而异常的眉毛则稀疏、短秃、细淡、枯脱、萎黄等。据研究发现，眉毛与人体的健康情况有密切联系，察眉可以判断疾病。例如：1浓密粗长说明肾气充沛，身强力壮。2稀淡恶少说明肾气虚弱，体弱多病。3过于稀疏或脱落常见于黏液性水肿、脑垂体前叶功能和甲状腺功能减退病人。 4脱落一侧眉毛脱落，可因局部皮肤疾患或受摩擦所致；一侧眉毛的外侧脱落，可见于三叉神经痛，发作时反复揉擦所致；眉毛完全脱落者，多为麻风病、早衰症。5变白可见于白癜风、病毒性虹膜睫状体炎患者。老年人眉毛变白则不属于病态。6眉毛梢直而干燥者如果是女性可有月经不正常，是男性则多患神经系统疾病。 7女性眉毛特别浓黑可能与肾上腺皮脂功能亢进有关。8眉部皮肤肥厚，眉毛特别稀疏和脱落则要检查是否患有麻风病，以便及早就医。9两眉颜色发青是一种无病的正常色泽，若见红色，多是烦热证候。10老人眉毛脱落稀淡则由气血不足引起，大多不是病。这里需要强调的是，既然眉毛与健康有如此密切的联系，就不宜提倡拔眉。 四、面部辨病（一）望面色1面红多为热症。部分高血压患者由于面部毛细血管扩张而显得“红光满面”。结核病患者由于低热，两面颧部呈现绯红色，特别以午后为甚。红斑狼疮患者的面颊出现对称的蝶型红斑。赤色见于颐（面颊及腮）上，是心脏有病。煤气中毒时，面部也泛出樱桃红色。如面色通红，伴有口渴甚至抽搐，常见于急性感染所引起的高热疾病患者。 2面黄要区别由疾病引起发黄或进食引起的发黄。胡萝卜素为黄色，许多新鲜的瓜果和蔬菜如：胡萝卜、南瓜、菠菜、柑橘、木瓜等，其胡萝卜素的含量均很高，当进食过多，特别是甲状腺功能减退或肝功能不全时，被吸收的胡萝卜素在肝内转化为维生素A的过程发生障碍，就会导致鼻旁发黄，停食后很快消退。如果不是进食引起发黄，则面黄最多见的是黄疸病。如巩膜及全身都为鲜黄色，多见于黄疸型肝炎、胆道结石、胆囊炎、胆囊癌和胰头癌等病症。钩虫病病人由于长期慢性失血，造成面色枯黄，俗称“黄胖病”。此外还有疟疾、药物中毒（如大量服用阿的平）等，也可引起面黄。 3面白健康人的脸色是白里透红，经常不晒太阳在家里待着的人皮肤较白，可病态白色是色白如白蜡。肝病见白色为难治之病。白色见于两眉之间，是肺脏有病；甲状腺功能减退症、为“铅容”。4面青紫一般说来，面色青紫是缺氧所至致。窒息、先天性心脏病、肺源性心脏病、心力衰竭等疾病都可出现面色青紫。胃部或肠部之痉挛性疼痛、虫病，胆道疾病引起的胆绞痛时，亦可使面色青紫。肺结核病晚期、肺气肿、慢性支气管炎和严重肺炎病人，面色常铁青。小儿高热，面部出现青紫，以处鼻柱与两眉间较为明显，是将发惊风预兆。5面黑中医认为，面色黑色与肾精亏损，可用补肾药物进行治疗。 （三）望面容1浮肿面容面部浮肿，以手指按压其前额皮肤，可形成暂时性凹陷痕迹，一般常见于肾病、心脏病，亦可见于糖尿病患者。2黏液性水肿面容由于甲状腺功能减退，以致甲状腺素分泌不足而致。表现为面容愚蠢，反应迟钝，脸色苍白，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞。3恐怖状面容眼球突出，目光闪亮具惊惧的表情，常见于突眼性甲状腺功能亢进患者。4二尖瓣面容双颊暗红，口唇紫绀，心慌气短，见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者。5满月面容面如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须，见于皮质醇增多症（库欣综合症）及长期应用肾上腺皮质激素者。 6肢端肥大症面容头颅增大，面部变长，下颌大且向前突出，两骨隆起，耳鼻增大，唇舌变厚，常见于垂体肿瘤患者。7半侧痉挛面容半侧面部肌肉阵发性不规则抽搐，有时仅表现为霎眼性痉挛（winkingspasm）或口角抽搐，可见于面神经瘫痪后遗症及三叉神经痛、中枢神经障碍的患者。8“关公脸”面容在患有高原病、肺源性心脏病或潜水病的时候，可以见到被称为“关公脸”的醉酒样面容。这是由于长期慢性缺氧引起的血液中红血球异常增多所致。这时候，血液中的红血球可比正常高1～2倍，叫做真性红血球增多症。9恶病质面容面容极度消瘦、表情痛苦、面色萎黄、颧骨高耸、眼窝深凹、皮肤弹性差，常见于各种慢性消耗性疾病患者，如严重的结核病，或晚期癌肿。 10甲亢面容面肌消瘦、眼球凸出、眼裂增大而少眨眼，同时伴有兴奋不安、烦躁易怒的表现。此因甲状腺体增生和甲状腺素分泌过多而致。11贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫乏力，是患有贫血所致。12肝病面容慢性肝病患者由于营养代谢障碍，常可见面色青黄晦暗，或可见蜘蛛痣（为皮肤毛细血管扩张而引起的形如蜘蛛的血管痣）。13猩红热面容面部充血潮红，口鼻周围的肤色明显苍白，是猩红热病症的信号。14伤寒病面容表情淡漠、反应迟钝、少气懒言，有时出现意识不清，多见于肠伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱性疾病患者。 15红斑性狼疮面容其典型皮损为面部蝴蝶形红斑，分布手鼻梁、鼻旁及两颊，稍隆起，而中央萎缩凹陷，形如盘状，边界清楚，颜色初起鲜红，后转为暗红，上面附有淡灰色鳞屑。16中风面容突然意识丧失，颜面潮红，病灶对侧眼裂以下的表情肌瘫痪，如鼻唇沟消失，口角低垂，脸歪向病灶侧，不能作鼓颊、露齿等动作，伸舌时舌尖偏向病灶的对侧。17结核病面容活动期的结核病患者，面部清瘦而苍白，但两颧潮红呈胭脂色。六、眼睛辨病 （一）望眼部有无充血眼部充血，即眼内出现血斑或血丝。这是多种疾病的信号。眼白即巩膜出现血丝是眼疲劳发出的信号。通常不疼痛，发现眼充血应注意休息，可自行恢复。如在没有出现特别用眼过度的情况下也出现眼充血，同时发现视网膜病变和皮肤瘙痒等症状，常见于糖尿病患者。如眼充血伴有鼻出血、皮下出血等出血症状，而且乏力、发热，这可能是血液病的警报信号。出现这种情况，不能只点些眼药水，而应该赶快到医院检查血液。眼部充血并伴疼痛常是流行性出血性结膜炎，又称红眼病。可自行用盐水冲洗眼睛，局部使用抗病毒眼药水。 （二）望白眼球的颜色健康人的白眼球洁白而有光彩，是没有其他颜色的。如果出现异色或斑点，即表示人体内脏有病，并可从颜色来判断疾病的部位。白眼球呈蓝白色，主要见于儿童和孕妇。这些人眼白发蓝，外观显得干净漂亮，其实这是贫血的表现。凡患中、重度贫血者，眼巩膜（眼白）都呈蓝白色。白眼球上出现绿点，这多半是患有肠梗阻。白眼球变黄，这是出现了黄疸。黄疸是由肝病或胆道疾病、妊娠中毒及一些溶血性等疾病所引起的。 白眼球常有出血片，这是动脉硬化，特别是脑动脉硬化的信号。白眼球常有上红点出现，这是毛细血管末端扩张的结果，最多见于糖尿病患者。白眼球上有黄色小点质硬，多少不一，一般为结膜结石。白眼球充血发红，常由细菌、病毒感染发炎引起。白眼球上出现蓝色、灰色或黑色斑点，多伴有肠蛔虫症。 （三）望黑眼珠周围的颜色黑眼珠周围出现红色，又有点状白色混浊，同时有眼疼、怕光、视力不好、流泪等症状，这是得了虹膜炎。黑眼珠周围出现金绿色环，为肝豆状核变性，提示肝内铜积累过多。身体排泄铜的功能失常，会导致生命危险，应及早治疗。黑眼珠周围出现白色环，又称角膜翳。以往认为这是衰老的正常表现，但近来国外科学家研究发现，白色环是血液中胆固醇水平增高的征兆，脑动脉硬化症患者大多会出现白色环，它与心脏病的发生也有密切联系。 （四）望眼球是否突出有的人两只眼睛自小就向前鼓起（俗称金鱼眼睛），这是各人的长相不同，不是病态，但有的眼球突出就是一种疾病。单眼突出，即一侧眼球向前突出，严重时可影响睑裂闭合不全。一侧眼球突出的病例约50%系由颅内疾患引起，其中最常见的是脑肿瘤。双眼突出，最常的是甲状腺功能亢进引起的。发生眼球突出的病因很多，除上面所说的疾病外，还有眼球本身的原因，如高度近视眼、先天性青光眼、继发性青光眼和葡萄膜炎引起的角膜或巩膜葡萄肿等，这些经过眼科医生检查就会清楚的。 （五）望眼睑的变化1黑眼圈（眼睑呈灰暗色）常因过度疲劳、睡眠不足或房事过度引起。但如长期眼圈发黑，则是一种病态，往往是肾亏兼有血瘀症的一种信号。2眼睑浮肿属于生理因素，有睡眠不足、睡眠时枕头过低，流泪之后，也有眼部接触过敏物所致；属于疾病因素有眼睑结膜发炎、心脏病、肾小球肾炎等。3眼睑红肿红肿部位有疼痛感，初期可摸到硬块，以后化脓溃破，轻者可自行消退。此多为睑腺炎，俗称麦粒肿。4眼睑暗紫色充血在眼皮下还可摸到圆形物，不与皮肤粘连，无红肿疼痛现象。此多为泪板腺囊肿，俗称霰粒肿。 （三）望舌苔看舌苔包括看苔色和苔形两个方面。正常人的舌苔是薄白而清净，干湿适中，不厚不腻，不滑不燥。1苔色异常（1）舌苔白厚而滑（滑是指非常湿润，看上去反光增强）多是寒湿、痰饮和水肿。在一些慢性支气管炎、哮喘、支气管扩张症、病人中，常可见到这种现象。这些病人常会咳吐大量痰液。（2）黄苔舌头上常有一层厚厚的黄苔，多半是得了浅表性胃炎，也许是胃溃疡又复发了。黄色的深浅与炎症的轻重成正比。胃热伤津者亦可见。 （3）舌苔灰色是先有体弱再兼热性病，或病久消化不良症的征象。（4）舌苔褐色常见于肠梗阻。（5）矱舌苔发黑多见于正在使用各种广谱抗生素的人。因为抗生素把寄生在舌苔上的正常细菌都消灭了，对抗生素不敏感的真菌，便乘机大量繁殖。真菌大多是棕黑色的，于是舌苔也就发黑了，所以不可滥用抗生素，也不要没有弄清楚病因就连续使用抗生素。如临床上常见有肺癌、胃癌、食道癌，经常使用化疗和放疗的病人，由于津液涸竭，血象低，出现干燥绛紫质的黑舌苔；有些慢性病，诸如尿毒症、恶性肿瘤等，在病情恶化时，也会出现黑苔，这是病情危急的征象。'