最新急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-中国专家共识(草案)1112课件PPT.ppt 35页

'急性冠脉综合征非血运重建患者的抗血小板治疗-中国专家共识(草案)1112 ACS的危险分层—“必须做，而未做”危险评分的方法：具有下列一项特征的患者为中危和高危，应首先选择早期介入治疗。1.难治性心绞痛、静息心绞痛或强化抗心绞痛治疗仍复发；2.心电图显示ST段压低（＞2mm）或T波倒置较深，或ST-T动态变化；3.肌钙蛋白水平升高；4.心力衰竭或血流动力学不稳定；5致命性心律失常（心室颤动或室性心动过速）6.糖尿病；7.肾功能减低（GFR＜60L/min/1.73m2）；8.心功能不全LVEF＜40%；9.PCI术后半年内；10.曾行CABG； ACS的危险分层—“必须做，而未做”低危患者的特征为无反复发作胸痛，无心力衰竭体征，ECG未见异常（6-12小时），肌钙蛋白阴性（就诊时及就诊后6-12小时） 阿司匹林治疗建议服用阿司匹林后发生出血或有出血危险因素的患者，应选择较低剂量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考虑长期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃肠道出血而应用氯吡格雷替代阿司匹林时，应同时给质子泵抑制剂 氯吡格雷治疗建议NSTEACS患者不准备进行早期（5天内）诊断性冠脉造影或旁路移植术的患者，所有患者立即给予氯吡格雷负荷剂量300 mg，以后每天75 mg。 除非有出血的高风险，应持续应用12个月 氯吡格雷治疗建议STEMI患者无论是否采用纤溶治疗，如年龄小于75岁：给予负荷剂量300mg（75岁以上和出血高危的患者不用负荷剂量），再给予氯吡格雷75 mg/天，至少持续两周，并且可以考虑长期治疗，如1年。尽管PCI术前氯吡格雷的负荷量可以选择600mg，起效更快，但对单纯药物治疗的ACS患者，其临床获益尚不明确，面前还没有更高剂量的氯吡格雷（600mg-900mg）用于非介入治疗患者的证据。 氯吡格雷治疗建议正在服用氯吡格雷患者，拟行择期GABG患者，建议术前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非急诊手术。如果患者有长期抗凝治疗的适应证：如合并房颤、人工瓣膜置换术后等，应用华法林同时联合应用阿司匹林和氯吡格雷会增加出血风险，应该严密监测INR。将INR调整在2-2.5，阿司匹林剂量建议为75mg/d，氯吡格雷剂量为75mg/d GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议中高危NSTEACS，尤其TnT↑、ST↓或糖尿病，可在双联抗血小板药物治疗基础上，加用GPIIb/IIIa受体拮抗剂作为初始治疗不建议STEMI患者溶栓时联合应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂，尤其是年龄大于75岁的患者GPIIb/IIIa受体拮抗剂应在抗凝治疗基础上应用，可以选择普通肝素或低分子肝素 GPIIb/IIIa受体拮抗剂治疗建议出血危险较高患者慎用或禁忌；应用GPIIb/IIIa受体拮抗剂期间，监测血红蛋白和血小板计数常用的有三种静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，单克隆抗体（阿昔单抗）（abciximab）；肽类抑制剂（埃替非巴肽）（eptifibatide）以及非肽类抑制剂（替罗非班）（tirofiban） 其它类抗血小板治疗没有证据支持双密达莫来替代阿司匹林或氯吡格雷用于ACS的抗栓治疗，或二者联合治疗。一些小规模研究证实，择期介入术后的患者应用选择性磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂西洛他唑于氯吡格雷的疗效和安全性相似，可以在氯吡格雷禁忌时考虑替代，但常规用于ACS患者的治疗证据不充分。如患者合并外周动脉闭塞性疾病，伴有间歇性跛行可应用西洛他唑。 关于抗血小板药物“反应的多样性”无论服用阿司匹林还是氯吡格雷的患者，均不需常规检测血小板聚集抑制的情况服用阿司匹林和氯吡格雷时不建议联合NSAIDs包括选择性COX-2抑制剂和非选择性NSAIDs氯吡格雷可与所有的他汀类药物合用 特殊人群的抗血小板治疗老年人治疗决策需个体化关于65岁以上老年人的亚组分析显示：老年人同样从阿司匹林和氯吡格雷中获益，并且其绝对和相对获益比65岁以下人群更显著对于阿司匹林和氯吡格雷长期治疗剂量无需改变：阿司匹林的剂量建议不要超过100mg，急性期抗血小板药物负荷剂量应酌情降低或不用 特殊人群的抗血小板治疗肾功能不全患者是ACS预后不良的独立危险因素目前无证据显示，对于肾功能不全患者需要调整阿司匹林及氯吡格雷的剂量要正确评价肾功能，并据此调节GPIIb/IIIa受体拮抗剂的剂量。严重肾功能不全的患者（肌酐清除率<30%）应减量 特殊人群的抗血小板治疗手术或有创操作时的处理择期手术患者长期服抗血小板治疗而面临外科手术或其他有创操作时，是否停用抗血小板治疗，要平衡手术带来出血和停药后血栓事件风险。对于心脏事件危险较低的患者，术前7天停用阿司匹林和氯吡格雷，术后24小时并保证止血充分后重新给药。 特殊人群的抗血小板治疗紧急手术的患者服阿司匹林和/或氯吡格雷的患者进行外科手术或围术期有威胁生命的出血风险时，建议输血小板或给予止血药物，如氨甲环酸 出血并发症及处理出血是ACS患者治疗中最常见的并发症，根据不同的定义，严重出血发生率为1%-10%出血是患者预后不良和住院死亡率增加的重要危险因素，并且与出血严重程度相关预防出血与降低患者的缺血事件同样重要 出血并发症及处理轻微出血者可以继续服用抗栓药物治疗严重出血者应停用药物治疗并中和或逆转抗栓作用阿司匹林和氯吡格雷均是不可逆的血小板抑制剂，抗血小板作用很难逆转，只有补充新鲜血小板后才能缓慢逆转。如果需要立即纠正只有输血小板，建议剂量按成人每0.5-0.7×1011/7kg体重 出血并发症及处理输血适应证：出血导致血流动力学异常（低血压）或贫血，但输血有不利影响，应严格掌握输血的适应证，血液动力学稳定、红细胞压积>25%或HB>80g/L，可暂不输血 非血运重建治疗的ACS患者应长期抗血小板治疗非血运重建ACS患者出院后二级预防中，应终生服用阿司匹林（75mg-150mg/天），氯吡格雷（75mg/天），最好使用1年高危患者，考虑长期强化双联抗血小板治疗长期治疗过程中应持续评估患者缺血症状和出血的危险 结语为了加强ACS患者的治疗，从而改善患者预后，首先应常规患者行危险分层，及时筛选高危患者对于高危患者如可能，积极采取介入治疗策略对于低危和不适合血运重建患者，加强指南推荐的药物治疗，尤其是急性期和长期的抗血小板治疗原则双联抗血小板治疗应是非血运重建ACS患者治疗的基石 结语抗栓同时尤其要注意出血危险（如症状、体征）的评估和预防，尤其老年人和肾功能不全等特殊人群患者出血问题上，强调以预防为主，防患于未然尽管不同个体对抗血小板药物的反应存在差异，但是目前还不建议常规进行有关血小板活性检测来决定是否用药 谢谢您的参与！ 13手和脑乌鸦喝水 讲故事 乌鸦喝水 一只乌鸦口渴了，到处找水喝。乌鸦看见一个瓶子，瓶子里有水，可是瓶子很高，瓶口很小，里边的水又少，它喝不着水。怎么办呢？乌鸦看见旁边有许多小石子，它想了想，有办法了！乌鸦把小石子一个一个叼起来，放到瓶子里。瓶子里的水慢慢升高，乌鸦就喝着水了。乌鸦喝水一只乌鸦口渴了，到处找水喝。乌鸦看见一个瓶子，瓶子里有水，可是瓶子很高，瓶口很小，里边的水又少，它喝不着水。怎么办呢？乌鸦看见旁边有许多小石子，它想了想，有办法了！乌鸦把小石子一个一个叼起来，放到瓶子里。瓶子里的水慢慢升高，乌鸦就喝着水了。 乌鸦口渴高它到处可是着怎么想了想找水喝办法就 课间休息歌曲《乌鸦喝水》歌曲《劳动最光荣》 找到可是它怎办法 乌鸦还有别的办法喝到水吗？ 司马光砸缸结束 中央电教馆资源中心制作'