最新急性病毒性肝炎案例分析课件PPT.ppt 60页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅急性病毒性肝炎案例分析 患者基本情况男性，35岁症状：乏力，纳差，尿黄，眼黄，腹痛 查体体温：39℃脉搏：108次/min呼吸：22次/min血压：100/70mmHg。 诊治经过：入院初步诊断：(1)急性病毒性肝炎；(2)发热原因待查。 治疗：给予抗病毒、护肝及对症支持治疗。入院1天后患者出现烦躁、扑翼样振颤、呼吸急促、少尿，继之无尿，口腔黏膜出血，全身散在瘀斑瘀点。实验室检查：尿素氮186mmol/L（3.2-7.1）mmol/L，肌酐160.5mmol/L（53-108mmol/L），血氨15.5μg/L(1-1.5μg/L)，血钾3.0mmol/L(3.5-5.5mmol/L)，血钠132mmol/L(135-155mmol/L)。。 脑电图可见节律变慢，两侧同时出现对称的高波幅δ波。经对症支持治疗，因呕血、便血、昏迷于入院后第3天抢救无效，宣告临床死亡 强化降压可能增加冠心病风险死者发育中等，营养中等，皮肤粘膜极度黄染，全身浅表淋巴结未发现肿大。切开胸腔，见双侧胸腔各有淡黄色积液200-220毫升，上呼吸道、气管、支气管及两侧肺切面未见病灶，气管、支气管、肺门淋巴结未见肿大。心包腔及心脏未见明显病变。腹部膨隆，腹腔内有淡黄色积液约300毫升。肠管高度扩张。食管和胃粘膜静脉曲张，广泛粘膜下出血，胃腔内有少许咖啡样物。肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血。尸体剖检所见 肝被膜皱缩，质地柔软；充血出血 肝切片：肝细胞出现弥漫性大片坏死，坏死从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，无明显再生现象 脑回增宽，水肿 肾的病变有：苍白，肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物 思考题请问患者的主要疾病是什么？其他脏器的病变有什么？你的诊断依据是什么？各脏器病变的关系怎么样？ 患者的主要疾病是急性重型乙型病毒性肝炎合并肝性脑病、脑水肿、脑疝、黄疸、胸腔、腹腔积液、肝功能衰竭。 大脑的病变脑回增宽，水肿 依据肝功能障碍，高血氨症，血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑中三羧酸循环。另一方面，氨在大脑中的去毒性作用中，氨与α-酮戊二酸和谷氨酸，并生成大量的谷氨酰胺。α-酮戊二酸是三酸循环中的重要中间产物，缺少则使大脑细胞的能量供应不足，导致不能维持正常功能。谷氨酸，谷氨酰胺增多，渗透压增大引起脑水肿 肝的病变被膜皱缩，质地柔软；充血出血；肝细胞出现弥漫性大片坏死，坏死从肝小叶中央开始并迅速向四周扩展，无明显再生现象 肾的病变苍白，肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物 依据血中肌酐浓度升高 急性重型肝炎肝功能衰竭呕血便血肾缺血高血氨肾衰竭脑组织昏迷（详见第三题）胆红素升高门脉高压低蛋白血症食管，胃粘膜静脉曲张，肠粘膜高度水肿，粘膜下血管迂曲及出血血液循环障碍胸腔、腹腔积液各脏器病变关系 2.该病例的病原体是什么？根据其形态和免疫学特征，说明目前临床常用的检查方法的原理，并请结合所提供的病例分析其致病机制 病原体乙型肝炎病毒 形态学及免疫学特征乙型肝炎病毒(HBV)属嗜肝DNA病毒科(hepadnaviridae)，基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA。HBV只有3200bp，是一个相当小的病毒。其基因组共有四个ORF，编码以下一些蛋白：Core蛋白和pre-core蛋白，Pol蛋白，X蛋白，以及S蛋白（L，M，S）。Core是核衣壳蛋白；Pre-core现在不知道有何功能，它对病毒的复制不是必要的，但是可能与抑制宿主的免疫反应有关；X蛋白对病毒复制是重要的，还与肝癌的发生有关；S蛋白是病毒的包膜蛋白，与病毒进入细胞有关。 检验乙肝的方法乙肝的检查方法1、乙肝的检查首先要进行影像学检查，比如B超彩超等，通过定期检查B超或者彩超,可了解肝脏大小形态、回声情况、门脉内径、脾脏厚度和有无腹水，可以判定病情是否向肝硬化方向转变，或有无占位病变发生。 乙肝的检查方法2、乙肝的检查主要检查的是肝功能。肝功能的指标主要有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、胆碱酯酶、转肽酶、白蛋白、球蛋白、总胆红素、凝血酶原活动度等等，特别是转氨酶，这是肝脏健康的晴雨表，乙肝症状的患者转氨酶升高，是肝脏功能异常的一个重要的生理指标，是肝细胞损伤的敏感标志。 3用你所学的生化、生理以及病理知识变化解释患者为什么会出现出血、黄疸、肝功能改变、昏迷等临床表现。 出血肝脏具有合成凝血因子的功能，当大量肝细胞大量坏死，多种凝血因子合成减少，甚至有重型肝炎合并DIC，消耗大量血小板，加重出血。毒素堆积，抑制骨髓造血功能，表现轻度贫血，血小板合成减少。 黄疸肝细胞性黄疸。肝细胞有摄取、结合和排泄胆红素能力，当大量肝细胞坏死，大量非结合胆红素潴留血中。同时肝小叶结构破坏，结合胆红素不能进入细小胆管，而返流入肝淋巴液及血液中。 肝功能改变蛋白合成减少，凝血因子减少，血清酶增加 昏迷肝性脑病，1）血氨增加：肝细胞坏死---肝解毒功能降低---血氨及毒性产物堆积---中枢神经系统中毒2）氨基酸比例失调：芳香氨基酸增加，而支链氨基酸没有改变，导致支/芳（A/G)比值下降3）假性神经递质：某些胺类由于肝功能障碍不能被清除，通过血脑屏障，取代正常的神经递质 4.拓展性训练：解释患者肾脏病变形成的机制，并解释其临床出现的相应表现（少尿、及电解质等） 机制由于肝功能的衰竭，导致血液循环障碍，血容量减少，肾的血流量减少，引起肾的缺血；胆红素、氨代谢障碍引起高胆红素血症、高血氨症，降低肾的滤过率，进而可使血中肌酐升高，肾小管上皮细胞变性、脱落，管腔内充满坏死细胞、管型和渗出物 谢谢！ 翻身训练新沂铁路医院康复科 翻身翻身是由卧位向直立位动作发育的中继，是更广泛接触外界空间的准备，打好这一阶段的基础，对今后的站、行有重要的作用。 翻身训练的意义只有翻身运动完成，躯干立直反射才能出现，股膝关节的屈曲和支持动作才能完成。为坐位平衡打基础。 翻身训练的目的促进躯体回旋运动完成，促使非对称性姿势的消失。 翻身的发育3~6个月为翻身的发育期，翻身的发育过程包括以下四项（1）颈立直反射动作，主要见于新生儿，是在拥抱反射与颈立直反射支配下，由于肌紧张分布差造成的；（2）头背屈，角弓反张：翻身动作从肩向一侧回旋开始，脊柱伸展，头背屈呈角弓反张，多只能翻至侧卧位； 翻身的发育（3）自动翻身：属皮质下支配，多无目的性，以骨盆带抬高，躯干屈曲开始，可完成整个翻身动作；（4）有目的翻身：在皮质的支配下有目的性翻身，肩与骨盆可同时向一侧回旋，并可成四爬位或坐位，动作可灵活调节。不会翻身的患儿的发育多停留在前两项，说明处在原始反射支配下，中脑和皮质水平的立直和平衡反应未发育成熟。 翻身的条件从神经发育学的角度来说，翻身完成的条件为：躯干直立反射出现；紧张性颈反射（ATNR及STNR）、紧张性迷路反射（TNR)、等原始反射消失；股膝关节屈曲；躯干回旋运动良好；肘关节、膝关节支撑（四爬位）的实现。 翻身训练流程俯卧位抬头训练→肘手支撑训练→手眼协调训练→仰卧位至俯卧位翻身训练→俯卧位至仰卧位翻身训练→仰／俯卧位的平衡反应训练 促躯干立直反射的出现及股膝关节屈曲的训练方法人体立直反射的调节是在中脑进行的，通过调正反应的相互作用，使头和身体在空间保持正确位置。在大脑皮层抑制功能发育完善前，是儿童完成翻身、起坐、手足支撑的关键时期。立直反射主要包括视性、迷路、颈立直反射等。 A仰卧位肩部控制翻身训练患儿取仰卧位，治疗师双手分别握住患儿双臂上举过头，将两臂左右交叉，后方侧上肢向欲翻向侧用力，从而带动患儿身体旋转，完成一次肩控式翻身动作。翻身过程中注意避免头部过度伸展，纠正肩部异常姿势后再进行。 B俯卧位肩部控制翻身训练患儿取俯卧位，治疗师双手分别握住患儿双上肢前臂，将两臂左右交叉，后方侧上肢向欲翻向侧用力，从而带动患儿身体旋转，完成一次肩控式翻身动作。 C仰卧位骨盆控制翻身训练患儿取仰卧位，治疗师握其小腿，屈曲单侧的髋和膝带动骨盆，向左翻时右下肢屈曲，身体向左侧回旋，同时向下牵拉屈曲侧的下肢，身体回旋至俯卧位。 D俯卧位骨盆控制翻身训练患儿取俯卧位，一侧上肢上举，另一侧上肢自然屈曲，治疗师握其小腿，屈曲单侧的髋和膝带动骨盆，向左翻时右下肢屈曲，身体向左侧回旋，同时向下牵拉屈曲侧的下肢，身体回旋至仰卧位。 E长坐位训练患儿背靠墙或使用椅背成角的坐具，长腿坐以缓解下肢痉挛，使髋关节充分屈曲。 F双下肢被动伸展训练患儿仰卧于床上，治疗师站于床前，使患儿双腿抵住治疗师身体，治疗师握住其双膝，使患儿膝关节伸直，再轻轻前倾，屈曲髋关节。注意训练过程中患儿臀部不要离开床面。 G上田正下肢法（右下肢法）由三种手法组成，患儿取仰卧位，伸展相：治疗师右单膝立位坐，左手拇指及食指对准患儿内外踝，握住足跟，使患儿髋及膝关节轻度屈曲，右手拇食指握住前足部，向膝的方向推足跟的同时使踇指屈曲保持3分钟；屈曲相：使患儿髋关节呈屈曲位，膝关节屈曲位，踝关节内翻、背屈位，踇指伸展位。伸展-屈曲相交替：治疗师使患儿踝关节背屈，然后在跖曲，如此反复交替进行15次，然后使患儿踝关节跖曲，保持3分钟。本手技可降低下肢肌张力，注意伸展相时足跟要充分，但要防止前足部跖曲。 （二）促躯干回旋运动实现的训练方法良好的体轴回旋需要相关肌群的正常协同，运动发育迟缓儿童往往由于脊柱两侧肌群的肌紧张与无力而不能完成。 A球上俯卧位至侧卧位翻身患儿俯卧于球上，治疗师在其身体一侧，一手扶患儿肩，一手扶腹部，双手协同患儿俯卧于球上，治疗师在其身体一侧，一手扶患儿肩，一手扶腹部，双手协同用力使患儿从俯卧位转为侧卧位。两侧交替进行。翻身训练中应避免头部的过度伸展。 B主动翻身训练患儿取仰卧位，以玩具逗引其翻身至侧卧位，再逗引其主动翻身至俯卧位。 C楔形垫躯干回旋训练患儿仰卧于楔形垫的斜面上，用斜面来辅助完成患儿躯干的旋转动作。在斜坡上完成翻身动作，以促进躯干回旋模式的建立。 D被单内体轴回旋训练患儿仰卧于被单内，治疗师缓慢提起被单的一头，使患儿向侧方滚动，辅助患儿完成在被单内的翻身动作，以促进其体轴回旋模式的建立。 控制头部翻身，控制下颌翻身控制下颌用力方向与翻身方向相反，头部控制时注意颈部旋转幅度不可过大，防止扭伤 Vojta反射性翻身出发姿势：患儿仰卧，头部正中或向一侧旋转30度，颈部伸展、头部略前屈，颜面侧上肢伸展、后头侧上肢屈曲，或者两侧上肢呈自由伸展姿势。两侧下肢轻度外展、外旋，髋关节与膝关节呈轻度屈曲状态，头部、颈部、躯干成一条直线。 诱发带主诱发带：在颜面侧胸部，乳线（锁骨中线）上，膈肌附着从附近，即错哦、从乳线划一直线，与第7、8肋间（相当于剑突水平）划一横线的交点，约相当于在小儿乳头下两横指与乳头外侧一横指交点处。可以上下左右移动1cm。刺激时向躯干内侧、背侧、头侧三个方向给予压迫性刺激。治疗师多用拇指尖端与诱发带部位呈近于垂直的方向，持续性地由小到大给予刺激，注意指甲必须剪短，手指不可来回移动，以防止产生疼痛。 辅助诱发带1）后头侧肩峰：向主诱发带方向给予刺激。2）下颌骨：向颜面方向给予压迫刺激。'