最新惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六-金匮-课件(1)课件PPT.ppt 44页

'惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治第十六-金匮-课件(1) 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六本篇论述惊悸、吐血、衄血、下血、瘀血等病，胸满仅是瘀血所致症状。上述病证均与心和血脉有密切联系，故合篇讨论。第一节惊悸惊悸指惊与悸，是两种不同的病证。【原文】寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。⑴动即为惊—动脉即脉象形似豆粒转动，脉短促滑数，搏动部位小，节律不均匀；惊，即惊恐，惊既指原因又指症状，是突然遭受外界意想不到的强烈刺激致心主神明和主血脉的功能紊乱，出现一时性精神不定，卧起不安，脉动摇不宁的症状。正如《素问·举痛论》云：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。”弱则为悸—弱，脉细弱无力；悸，即心悸，是自觉心中悸动不安，为气血素虚，心神失养，血脉失充，属慢性持久之疾。寸口脉动而弱—寸口脉动与弱并见，即惊与悸并见，是由心之气血已虚，而又被惊恐所触发，其症既有较持久的心动悸不安象，又有坐卧不宁，神不附体的惊恐象。 另外，大卒惊恐若多次受之，致气血逆乱，日久亦可致虚，形成心悸。所谓“大惊失血”，“惊则气下”，即因惊致虚。《灵枢·口问》有：“大惊卒恐，则血气分离”的记载。从临床看：有人受惊后面色苍白，气血一时不能恢复，甚至日久不能复原，最终导致悸证产生。本篇对惊悸治疗仅讨论了火劫致惊与水饮致悸两型 第二节吐血衄血下血吐血、衄血、下血均属出血性疾病，是本篇讨论的重点。吐血是血从口中吐出，其中还包括咯血；衄血，主要指鼻出血；下血，指大便出血，有近血和远血之分。一、病因病机、治疗禁忌、预后【原文】师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。(2)又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。(3)衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。(4)病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血。(5)夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。(6)夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。(7)寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。(8)亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。(9) 二、证治1.虚寒吐血【原文】吐血不止者，柏叶汤主之。(14)【主症】吐血日久不止。此并非势如泉涌的大吐血，指时吐时不吐，时好时坏，血色淡红或黯紫，伴精神萎靡不振，面色苍白少华，舌淡，脉缓弱无力。【病因病机】为中气虚寒，血不归经随胃气上逆而吐。吐血多源于胃，吐血日久不止，是属慢性吐血，为中气已虚，不能统摄阴血，血不内守而吐。【治法】温中止血。【方药】柏叶汤【方析】方中柏叶苦涩微寒，其清降之性，可直折气血上逆之势，以收敛止血；干姜苦涩温，艾叶苦辛温，二药能温复中焦阳气，以统摄离经之血归源，并能兼制柏叶苦寒之性；马通汁微温，既能引血下行，又能止血。前3味药炒炭，药性则由辛温变为苦温，可达温而不散，止而不凝的效果。如无马通汁可用童便代替。 【临床应用】管氏指出：历代对肺结核患者，均认为属热者十居其六七，故其施治常法多主张用清肺、清热、益气、祛瘀等，方药多主张用清凉、收涩之品，作为止血。管氏曾用温通血道，引血归经的柏叶汤为主加阿胶，个别病例加丹皮、法夏，共治疗8例肺结核，初步获得较满意的疗效。管氏认为：童便味咸走血，性寒除热，合侧柏叶可引血下行故道，合阿胶则增强益阴，并滋姜艾过于辛燥。本方能使上逆之势得平，妄行之血得止，开源辟流，疏经通络，寓止血于行血之中，无瘀血残留之弊。[管其健.柏叶汤治疗肺结核咯血的体会.新中医，1975，﹙4﹚：35] 2.实热吐血【原文】心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。(17)【主症】心烦不安，吐血，衄血，伴面赤舌红，烦渴便秘，尿赤，脉数有力。【病因病机】为心阴不足，心火亢盛，迫血妄行。心火亢盛，内扰神明，则心烦不安。火热盛灼伤脉络，迫血妄行则见吐血，衄血等症。【治法】清热泻火，凉血止血。【方药】泻心汤【方析】方中大黄、黄连、黄芩皆大苦大寒之品，可直清心火，心火清，则血脉之热解除，故吐血、衄血自止。方名“泻心”，实则是泻心火，对此证直泻心火即能取间接止血之效。另外，心与小肠相表里，大黄可通腑泻实，釜底抽薪，以熄燎原之势，吐衄之血自然肃降。病案：孙某，男，21岁，学生，1993年4月28日诊。鼻衄3天，病初有医给“止血宝”，鼻衄不见好转。刻诊：患者两颧红赤如醉汉，舌赤苔薄黄略燥，脉大而数，证属：心火亢盛，迫血妄行。治宜清热降火。处方：黄连8g，黄芩12g，大黄10g，生地黄30g，白茅根30g，牛膝10g，仙鹤草10g，茜草l0g。3剂，水煎服。因患者无条件煎药，当时嘱其用开水将药浸泡广口罐头瓶内饮服。月余追访，言其服药1剂未完，鼻衄即止。(编者验案)。 3.虚寒便血凡先便后血，血来自直肠以上部位的称远血。【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(15)【主症】先有粪便而后有下血。血色较紫黯，或血液混同于粪便之中呈黑便。大便或软或溏泄，腹中冷痛或隐痛，喜按及热熨，短气乏力，舌淡白，脉虚弱。【病因病机】为中焦阳气不足，脾气虚弱，不能统摄血液，致血不归经而下泄。远血来自部位较远，属慢性胃肠道出血，因属中焦虚寒，故其表现既有气虚象，又有阳虚象。【治法】温脾摄血。【方药】黄土汤【方析】黄土—辛温，入脾胃，温中涩肠止血为主药(亦可用赤石脂代黄土)。附子—温阳健脾摄血；干地黄、阿胶—滋阴养血止血；甘草—甘缓和中；黄芩—苦寒坚阴，可佐制黄土，附子以防温燥动血。本方配伍，刚中有柔，柔中显刚，刚柔相济，苦寒反佐，方性平和，温阳而不致伤阴动血，滋阴而不影响温脾摄血之主旨，君臣主次有序，佐使巧妙得当，实方中之良方矣。 4.湿热便血凡先血后便，血来自直肠至肛门附近的称近血。【原文】下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。(16)【主症】先下血而后有粪便。或大便秘结，血色呈鲜红样；或脓血混杂而下。【病因病机】为湿热蕴结大肠所致。若湿热灼伤脉络，则迫血妄行；或患痔疮，大便秘结，便时因用力过甚，致脉络损伤而下血。若湿热熏蒸日久，致肛肠局部血肉脉络腐败化脓，则便时脓血混杂而下。【治法】清热利湿，活血止血。【方药】赤小豆当归散：【方析】方中赤小豆清热解毒渗湿，兼以调补脾胃；当归养血活血止血；浆水清凉泄热，用其冲服散剂可助赤小豆清利湿热。 【讨论】柏叶汤与泻心汤治吐血，为一温一清之剂，但均为治本之方，从此两方可看出，止血之法，不一定皆用止血之药，治其本即可间接达到止血之目的。黄土汤治疗中焦脾气虚寒的远血，属温补之剂；赤小豆当归散治疗下焦肛肠湿热所致的近血，属清利之剂，故本篇治疗下血方亦为一温(补)一清(利)之利，仍为治本之方。上焦—吐血、衄血：泻心汤血证中焦—吐血：柏叶汤；远血：黄土汤下焦—近血：赤小豆当归散出血病证的发生与涉及脏腑，虽然较复杂，但均可用《灵枢·百病始生》所谓的“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”加一概括，即吐血、衄血属阳络伤，下血属阴络伤。本篇对出血的寒、热、虚、实证候，作了较详细的论述，在治法方面相应地提出了温、凉、补、泻四法，基本奠定了出血证的治疗法规。本篇治疗出血4首方剂，都是从治本着手，间接达到止血之目的，在临床上可根据出血的程度，适当加一些止血行血药，效果将更好。 第三节瘀血瘀血为血脉气血运行不利而凝瘀，或离经之血未能消散而瘀。1.瘀血阻滞【原文】病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。(10)【主症】唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，胸满，或腹不满，其人言我满，脉微大来迟。唇痿舌青指口唇枯萎少华，舌体青紫，或有瘀班，或舌下络脉屈曲结块隆起。本证无寒热现象。【病因病机】为瘀血积滞于里，血脉运行阻滞。口唇枯萎少华—瘀血内阻，新血不能外荣。《难经·二十四难》云：“手少阴气绝，则脉不通；脉不通则血不流；血不流则色泽去。”舌色青紫—舌为心之苗，心主血脉，血脉瘀阻不通，故舌色青紫有瘀斑。口燥，但欲漱水不欲—血瘀津不行，津液不能上濡，故口燥，其口燥特征是含水于口中而不欲咽下，只起到对口舌局部濡润作用，因属瘀阻血分，并非津亏或气分有热，所以饮水量不多。胸满或腹不满，其人言我满—但外形并无胀满现象，为瘀血阻滞经隧，气机痞塞。脉微大来迟—瘀血致血脉流通不畅利，即脉象稍近于大脉，但来势坚涩迟缓不流利。因本证非外感所致，故无寒热。【治法】活血化瘀。【方药】参考应用其他章节活血化瘀方药。 2.瘀血化热【原文】病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。(11)【主症】病者自觉身热，心烦胸满，口干燥而渴，其脉反无热，与一般内热证有别。【病因病机】“此为阴伏，是瘀血也”，血脉瘀血结滞不散，日久而化热，热邪伏于血分。瘀血化热伤阴，故自觉身热；心烦胸满，为瘀滞化热，热则烦，滞则满；口干燥而渴。其脉反无热，是气分无热，乃局部血脉瘀阻化热。【治法】攻下瘀血。【方药】参见其他章节活血逐瘀方。 【讨论】本篇对瘀血症状与病机作了较全面的描述，同时也提出了治法，但尚未指出具体治疗方药。《金匮要略》有关瘀血病证与治疗广泛贯穿全书各个篇章，尤其妇人病三篇涉及内容更为全面。在症状方面本篇提出的典型症状有：唇痿舌青（紫绀），口燥但欲漱水不欲咽，自觉胸满、或腹不满，其人言我满，脉微大来迟。除此，其他篇章还涉及以下特征，如刺痛、肿块、出血、肌肤甲错、身痛如被杖等。有关《金匮》其有代表性活血化瘀方补之于后，以供临床参考：⑴温经活血法：温经汤；⑵行气活血法：旋覆花汤、枳实芍药散；⑶补气活血法：黄芪桂枝五物汤；⑷破瘀逐水法：大黄甘遂汤；⑸活血利湿法：当归芍药散；⑹化瘀消癥法：桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸；⑺活血止血法：王不留行散；⑻活血祛风法：红蓝花酒方；⑼解毒、活血、散瘀法：升麻鳖甲汤、大黄牡丹汤；⑽攻逐瘀血法：抵当汤、下瘀血汤； 第12章代码生成学习目标掌握：基本块代码生成算法，寄存器分配算法理解：待用信息，活跃信息 12.1代码生成概述12.2一个计算机模型12.3一个简单的代码生成器 12.1代码生成概述代码生成的任务把中间代码（经过优化或未经过优化）作为输入，将其转换成特定机器的机器语言或汇编语言作为输出，这样的转换程序称为代码生成器(CodeGenerator)。目标代码生成需要考虑的基本问题：如何使生成的目标代码较短如何充分利用计算机的寄存器，减少目标代码访问存储单元的次数 目标代码生成的一些共同的问题，而不讨论某个特定机器的代码生成问题寄存器分配算法目标代码的执行效率很大程度依赖于寄存器的使用；基本块的代码生成算法寄存器分配算法仅限定在一个基本块的范围内，以四元式的中间代码作为输入，以一个称作M的模型机的汇编语言作为输出。 12.2一个计算机模型M模型机具有n个通用寄存器R1,R2,R3,…,Rn，它们既可以作为累加器，又可以作为变址器。约定：op表示运算，C表示常量；M表示内存单元（用变量名表示该变量所在的单元），Ri表示寄存器；*表示间接寻址 寻址类型指令格式意义（设op是二目算符）直接型opRi,M(Ri)op(M)=>Ri寄存器型opRi,Rj(Ri)op(Rj)=>Ri变址型opRi,c(Rj)(Ri)op((Rj)+c)=>Ri间接型opRi,*M(Ri)op((M))=>RiopRi,*Rj(Ri)op((Rj))=>RiopRi,*c(Rj)(Ri)op(((Rj)+c))=>Ri指令系统与寻址方式令X代表Ri或者M，则(X)表示直接取X的内容作为操作对象，((X))表示一层间接，即取X的内容作为地址 特殊指令除了上述的寻址方式和一般的运算指令之外，计算机模型的指令系统中还包括如下特殊指令主要有两大类：内存与寄存器交换类：包括LD与ST；比较与转移类：如CMP与JX 等于零转X单元JzX将A单元与B单元的值进行比较，把结果置入状态字CMPA,B不为零转X单元JnzX无条件转向X单元JX等于转X单元J=X把寄存器Ri的内容存回存储单元B，即(Ri)=>BSTRi,B小于转X单元JRiLDRi,B意义指令意义指令 例：条件语句ifA>BgotoX中间代码：（J>,A,B,X）目标代码：CMPA,BJ>X 12.3一个简单的代码生成器一个基于基本块的代码生成器它的输入是四元式中间代码，输出是M机器的汇编代码着重讨论在基本块内如何充分利用寄存器 12.3.1寄存器分配原则在指令的执行代价中，寄存器的代价是最小的，因此总是希望将尽可能多的运算对象放在寄存器中；由于任何一个计算机模型中的寄存器个数都是有限的，因而需要根据一些原则，对寄存器进行分配 基于基本块的寄存器分配的一般原则：当生成某变量的目标代码时，尽量让变量的值或中间结果保留在寄存器中，直到寄存器不够分配为止，这样引用变量值时可减少对内存的存取次数，提高运行速度进入基本块时所有寄存器是空闲的，当到基本块出口时，将变量的有用值存回内存，释放所有寄存器在基本块内，后边不再被引用的变量占用的寄存器应尽早释放，以提高寄存器的利用效率 12.3.2待用信息链表法引入原因：为了把在基本块内还要被引用的变量值尽可能保存在寄存器中，不再被引用的变量所占的寄存器尽早释放，在翻译四元式i:A:=BopC时，必须知道变量A，B，C在基本块内其后的引用情况，即所谓变量的待用信息。 基本定义：定值、引用、活跃在形如i:A:=B+C的代码中，出现在“:=”左边和右边的变量，分别被称为对变量的定值和引用，i被称为变量的定值点或引用点。若变量的值在i之后的代码序列中被引用，则称变量在i点是活跃的。待用信息在基本块中，变量A在四元式i中被定值，在i后面的四元式j中引用A值，且从i到j之间没有其他对A的定值点，称j是i中对变量A的待用信息（下次引用信息）。所有这样的待用信息jk（k=1,2,…）构成待用信息链。 只在基本块内考虑待用信息，一个变量在基本块的后继中是否被引用，可从活跃变量信息得知（出基本块后，变量是否活跃需要进行全局的数据流分析才能确定） 在基本块B2内：R在(3)处定值，在(4)处被引用，所以(4)是(3)中R的待用信息流程B3->B2：X在(5)处被定值，在(3)处被引用，所以X在(5)处是活跃的(1)readX(2)readY(3)R:=XmodY(4)ifR=0goto(8)(5)X:=Y(6)Y:=R(7)goto(3)(8)writeY(9)haltB1B2B3B4 基本块内求待用信息的算法假设符号表中含有变量的待用信息和活跃信息栏；四元式表上也有关于结果变量、左右操作数变量的待用和活跃信息栏。把基本块中各变量在符号表的登记项中的待用信息栏置为“非待用”，活跃信息栏按变量在基本块出口是否活跃而置为“活跃”或“非活跃”（假定用户变量都是活跃的，临时变量都是非活跃的）。 从基本块出口的四元式开始由后向前依次处理各个四元式i:A:=BopC，直到处理完为止：把符号表中变量A的待用信息和活跃信息附加到四元式i上。把符号表中变量A的待用信息栏和活跃信息栏分别置为“非待用”和“非活跃”。（由于在i中对A的定值只能在i以后引用，而对i以前的四元式来说A是非活跃和非待用的。）把符号表中变量B和C的待用信息和活跃信息附加到四元式i上。把符号表中变量B和C的待用信息栏置为“i”，活跃信息栏置为“活跃”。注意：i，ii，iii，iv的次序不能颠倒，因为B和C也可能是A 求待用信息的实例有如下基本块(1)T:=A-B(2)U:=A-C(3)V:=T+U(4)D:=V+UA,B,C,D是用户变量（在基本块出口活跃）T,U,V是临时变量（在基本块出口不活跃）用“F”表示“非待用”“非活跃”，“L”表示“活跃”则该基本块的待用信息及活跃信息的计算结果如下： (F,F)(F,F)(F,L)D:=V+U4(4,L)(F,F)(4,L)V:=T+U3(F,L)(F,L)(3,L)U:=A-C2(F,L)(2,L)(3,L)T:=A-B1右操作数左操作数结果四元式序号附加在四元式上的待用及活跃信息符号表中的待用及活跃信息(F,F)(1,L)(1,L)(1)(F,F)(4,L)V(F,F)(3,L)(4,L)U(3,L)T(F,F)D(2,L)CB(2,L)(F,F)(F,F)(F,F)(F,L)(F,L)(F,L)(F,L)A(2)(3)(4)初值变量名 12.3.3代码生成算法寄存器描述数组RVALUE为了掌握各寄存器的使用情况，用数组RVALUE记录每个寄存器的当前情况：RVALUE[Ri]={A}表示Ri的现行值是变量A的值，或说A独占Ri。RVALUE[Rj]={}表示Rj是空闲的。RVALUE[Ri]={B,C}表示Ri的现行值是变量B和C的值，或说B,C共占Ri。在复写（B:＝C）时存在多个变量共占一个寄存器。 变量地址描述数组AVALUE生成目标代码要用到变量的地址，它可能是某寄存器Ri，也可能是内存单元（仍用变量名表示）。若变量值同时在寄存器Ri和内存，则取Ri为其地址。AVALUE[A]={Ri}表示变量A的值在Ri中，不在内存。AVALUE[B]={Rj,B}表示变量B的值在Rj中，又在内存。AVALUE[C]={C}表示变量C的值只在内存。 寄存器分配函数GETREG以形如i:A:＝BopC的四元式为输入，返回一个寄存器R，用以存放A的结果值其算法为：如果B独占Ri，且B与A是同一标识符或B值不再引用，则选Ri为R并转（4）如果有空闲Ri，则选Ri为R并转（4）。 释放一个Ri作为R，最好占用Ri的变量值同时在主存中，或在基本块中引用的位置最远。对Ri中不是A的变量M，且其值不在内存，则做如下处理：生成目标代码STRi,M，把变量M的值送入内存修改变量地址描述：如M不是B则AVALUE[M]＝{M}，否则AVALUE[M]＝{Ri，M}。修改寄存器描述：删除RVALUE{Ri}中的M。给出R，返回通过GETREG（i:A:=BopC）返回的寄存器R用于进行BopC的运算，并把结果（A值）保存在R中。 4.基本块的代码生成算法开始时所有寄存器都空闲，顺序取出四元式i:A:＝BopC，按下述算法生成目标代码。到达基本块出口时，若有活跃变量占用寄存器且其值不在内存，则生成存数指令保存其值并释放寄存器。 分配寄存器R=GETREG(i:A:=BopC)利用地址描述数组AVALUE[B]和AVALUE[C],确定出B和C现行值的存放位置B’和C’。如果其现行值在寄存器中，则把寄存器取作B’和C’如果B’≠R则生成目标代码LDR,B’;opR,C’否则生成opR,C’，如果B’或C’为R，则删除AVALUE[B]或AVALUE[C]中的R。令AVALUE[A]={R}，RVALUE[R]={A}。如果B和C的现行值是“非引用”和“非活跃”，且其值在某个Rk中，则删除RVALUE[Rk]中的B或C，删除AVALUE[B]和AVALUE[C]中的Rk。 例：假设只有R1和R2两个寄存器利用基本块代码生成算法生成目标代码STR1,DD在R1中R1含有DADDR1,R2V独占的R1(4)D:=V+UV在R1中U在R2中R1含有VR2含有UADDR1,R2T独占的R1(3)V:=T+UT在R1中U在R2中R1含有TR2含有ULDR2,ASUBR2,C空闲的R2(2)U:=A-CT在R1中R1含有TLDR1,ASUBR1,B空闲的R1(1)T:=A-BAVALUERVALUE目标代码选取R四元式在基本块出口出，D占用R1，且D值不在内存，因此生成STR1,D指令保存D值，然后释放R1。 本章小结以一个假想的机器指令系统为基础，介绍目标代码生成所涉及的共性问题：基本块的代码生成算法寄存器分配算法变量的待用信息和活跃信息'