最新教学必备-鄂教版三年级语文上册15信任课件-精品系列课件PPT.ppt 45页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅教学必备-鄂教版三年级语文上册15信任课件-精品系列 课文详解桃子，自己采摘。 课文详解 课文详解这时，一只小狗从屋旁跑过来，友好地看着我。我说：“喂，小家伙，你愿意去桃林吗？”小狗叫了两声，撒腿向桃林跑去。 课文详解我跟着小狗钻进桃林，一股沁人心脾的香味迎面扑来。我沉浸在亲手采摘果实的欢悦中，不一会儿，两只篮子就装满了又香又甜的大桃子。我提着沉甸甸的篮子跟着小狗往回走。 课文详解小心翼翼地装好桃子后，我掏出钱包，这才发现钱箱旁躺着一只大花猫。“难道它会数钱吗？”我想，“也许是的。” 课文详解小心翼翼地装好桃子后，我掏出钱包，这才发现钱箱旁躺着一只大花猫。“难道它会数钱吗？”我想，“也许是的。” 课文详解这时，我才发觉，果园主人正埋头在桃林的边上修路。 课文详解走了好远以后，我又禁不住回过头去，久久注视着那片果林和那间小屋…… 课文详解结尾：在那里，我们得到的是人与人之间信任和被信任的喜悦。 课文详解信任是对人的一种尊重，它是相互的。信任更是建立在诚信的基础上，只有大家都真诚相待，信守诚信，才能体验到信任与被信任的喜悦。 图解结构撒腿领路带回原地等待到来 概括主题“我”为什么禁不住回过头去，久久地注视着那片果林？这时，我心里会想些什么？请你根据提示，联系课文内容展开想象。 写法点拨桃园里只有小动物在代替主人招呼客人而忙碌，这是为什么？ 拓展提升做人没有信任也就失去伙伴，做事没有信任也就获得失败，生命没有信任也就变得荒凉，世界没有信任也就走向黑暗。信任使花儿更加美丽，信任使人儿更加可爱，信任使精神更加富有，信任使生命更加精彩。 心灵感悟体现主人充分相信每一位客人，这种“此时无声胜有声”的举动让人感到充满温暖和人情味。 随堂练习看拼音写词语。táozǐ   jiūjìng   nándào   huānyuè   xìnrèn（桃子） （究竟）  （难道）  （ 欢悦）  （信任） 妊娠期甲状腺功能亢进症诊治指南产科徐宏甲 妊娠期甲亢概述甲亢即甲状腺毒症,是指由于血清游离四碘甲状腺原氨酸(FT4)和(或)游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)浓度增高，引起机体兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。妊娠期甲亢的发病率国内报道为0.1%～0.2%。 妊娠期甲亢可对母儿可产生严重不良影响1.孕妇：可发生如反复流产、早产、妊娠期高血压疾病或子痫前期、胎盘早剥、心衰和甲状腺危象等，其中最严重的并发症为心衰和甲状腺危象。2.对胎儿或新生儿也可造成不同程度的损害，如可能发生胎儿生长受限(FGR)、低体重儿 妊娠期甲状腺生理变化1.下丘脑-垂体-甲状腺轴2.胎盘激素影响3.雌激素分泌增加，可使肝脏合成甲状腺结合球蛋白(TBG)增加，而代谢清除率下降，使得TBG明显增高，并引起血清甲状腺素水平升高4.胎盘可合成大量HCG，在妊娠3个月时达高峰。血清HCG与促甲状腺激素(TSH)有相同的α亚基，故早孕期高水平的HCG能刺激TSH受体，从而导致甲状腺激素分泌增加5.妊娠期甲状腺可出现生理性肿大 妊娠期甲亢的诊断1.既往病史2.临床症状、体征3.实验室检查：FT3、FT4增高，TSH受抑制或检测不出(低于0.1mU/L)，才能确诊为妊娠期甲亢 妊娠期甲亢的分度轻度甲亢：BMR增高20%～30%;中度甲亢：BMR增高＞30%～60%为;重度甲亢：BMR增高≥60% 妊娠期甲亢分类1.妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）,与妊娠期激素变化相关，多在妊娠8-10周发病2.弥漫性毒性甲状腺肿(Graves病，GD)，与自身免疫相关3.非自身免疫性甲状腺毒症，原因主要包括:多结节性毒性甲状腺肿、毒性腺瘤及人为导致的甲状腺毒症。 妊娠期一过性甲亢综合征（GTH）是指在妊娠早期出现的短暂性的甲状腺功能亢进，主要是由于妊娠时HCG升高所致，本病的发生可能与妊娠剧吐有关，属于生理性，多在妊娠早期发生，至妊娠中期逐渐恢复正常。表现：为血清FT3TT4升高、TSH降低或无法检出，甲状腺自身抗体阴性，既往无甲亢病史，临床无甲状腺肿大、眼病等治疗：对症治疗，不推荐抗甲状腺药物应用 妊娠期Graves病1.表现：体重增加与孕周不符，消瘦、静息状态心率>100次/分2.浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿伴局部血管杂音和震颤3.血清TSH＜0.1mU/L，FT3、FT4升高，血清TRAb(敏感度95%，特异度99%)或(和)甲状腺刺激抗体(TSAb)阳性 TSH是反映妊娠期甲状腺功能最为准确的指标，ATA指南推荐参考范围①妊娠初期低于2.5mU/L，范围在0.1～2.5mU/L。②妊娠中期0.2～3.0mU/L。③妊娠晚期0.3～3.0mU/L(LevelI-USPSTF)。 检测TRAb的重要性TRAb可通过胎盘刺激胎儿甲状腺，且其活性在妊娠期间持续存在，故TRAb转阴对改善母婴预后尤为重要对妊娠期新诊断GD或既往有GD病史的患者，应在妊娠22～26周时检测TRAb一旦发现仍有高水平TRAb，应密切监测胎儿情况，并在生后3～4d和7～10d时筛查新生儿甲亢。 妊娠期甲亢的治疗治疗妊娠期甲亢的目标是在短期内控制症状，使甲状腺功能恢复至正常，同时尽量避免母儿并发症的发生。1.口服ATD药物治疗2.手术治疗，妊娠是甲状腺切除手术的相对禁忌证，甲状腺切除术很少用于治疗妊娠期甲亢，如果病情需要，手术最佳时间应选择在妊娠中期I131为放射性物质，妊娠期和哺乳期甲亢妇女禁用 妊娠期ATD应用ATD为D类药物PTU与MMI均可通过胎盘1.丙硫氧嘧啶(PTU)，ATA指南建议:在妊娠前3个月推荐服用PTU治疗甲亢。胎盘通过率低，半衰期为1～2h，为治疗妊娠期甲亢的首选药2.甲巯咪唑(MMI)，妊娠3个月以后可以使用（致畸作用：FGR，面部畸形、皮肤发育不全等），半衰期6～8h，胎盘通过率高，作为妊娠期二线用药，哺乳期患者首选MMI治疗。 大剂量的ATD应用会抑制胎儿甲状腺功能PTU用量为50～150mg，2～3次/d;MMI用量为5～15mg，1次/d。在ATD治疗期间，应每2～6周监测FT4和TSH一次，血清FT4目标值维持在正常参考值中等程度的上限，每4周检查一次肝功。 药物调整血FT4改善一般需4周，TSH正常化需6～8周TSH水平正常时可提示ATD应减量或停药TRAb消失则提示可以终止ATD治疗，如继续使用可能会增加胎儿甲减的风险目前认为，使FT4维持于非妊娠期正常参考值上1/3的ATD用量为合适剂*除非出现胎儿甲亢，否则不建议ATD与甲状腺激素(LT4)联合应用 甲亢患者妊娠的时机:(1)妊娠前甲亢患者，如正在接受ATD治疗，且实验室检查甲状腺功能达到正常范围，可改用ATD的最小有效剂量，维持血清FT4达正常参考值的上限。(2)131I治疗后达6个月以上，并在受孕前3个月维持甲状腺功能正常。 产褥期甲亢妊娠期有免疫抑制现象，产后抑制解除，会出现免疫反跳，故妊娠时患者的甲亢症状有所缓解，而产后病情可能会加重。因此，产后应注意复查甲状腺功能，以及时调整ATD用量 甲亢危象甲亢危象虽然较少见，但病死率极高，为10%～20%，若抢救不及时病死率可升至75%，因此，一旦发生甲亢危象应立即抢救，待病情稳定后2～4h终止妊娠，以剖宫产为宜。 甲亢危象表现：高热、脉快、焦虑、极度烦躁不安、大汗淋漓、厌食、恶心、呕吐、黄疸、腹泻、大量失水可致虚脱、休克，继而嗜睡或昏谵。处理：1.建立静脉通路、吸氧、降温、监测生命体征、纠正电解质紊乱等对症支持治疗2.首选丙基硫氧嘧啶，口服或胃管内每次注入200～300mg，每6小时一次 甲亢危象3.于抗甲状腺药物治疗后1小时内，静脉或口服大量碘溶液，以阻断激素分泌。可在10%葡萄糖溶液500ml中加碘化钠溶液0.25g静脉滴注，每8～12小时一次，也可口服复方碘溶液每日30 滴左右，并在2周内逐渐停用4.迅速阻滞儿茶酚胺释放：用心得安10～40mg，每4～6小时口服一次，或静滴0.5～1mg，用药期间要注意心脏功能 甲亢危象5.氢化可的松200～500mg/d，静脉滴注，以纠正在危象时的相对肾上腺皮质机能不全，以后逐渐减少药量，以防反跳。6.去除诱因 胎儿甲亢胎儿甲亢主要发生于高滴度TRAB的Grave孕妇，通常在妊娠中期发病表现：胎儿心动过速（胎心率>170次/分，持续10分钟以上）、胎儿甲状腺肿、胎儿骨龄加速、胎儿生长迟缓*对于存在高滴度TRAB的孕妇，需要从妊娠中期开始检测胎儿心率、甲状腺体积 新生儿甲亢新生儿甲亢的症状、体征通常在出生后10天左右出现诊断：甲状腺毒症状；血清FT3FT4TT3TT4水平升高，TSH降低可诊断新生儿甲亢治疗：抗甲状腺药物、碘剂、对症治疗 甲亢哺乳期治疗哺乳期首选PTU治疗 谢谢！'