最新桡骨远端骨折应用锁定钢板手术方法 课件PPT课件.ppt 83页

'桡骨远端骨折应用锁定钢板手术方法课件 基础知识定义：桡骨远端骨折是指距桡骨远端关节面3cm以内的骨折。该部位是松质骨与密质骨的交界处，为解剖薄弱处，一旦遭受外力，容易骨折。发病率高，约占全身骨折的17%。 正常解剖掌倾角10~15°尺偏角21~25°桡骨高度10-13cm B1：矢状位骨折B2：冠状位背侧骨折B3：冠状位掌侧骨折 C1：关节面，干骺端简单骨折C2：关节面简单，干垢端粉碎C3：关节面粉碎 桡骨远端骨折无移位移位可复位难复位／不稳定关节外A2关节内B1,C1关节外A3关节内闭合复位部分关节内B1,B2,B3完全关节内C2,C3稳定不稳定 经皮穿针或经皮复位（C型臂或腕关节镜）不稳定随访继发移位外固定架，（±植骨）或接骨板固定（无骨质疏松）功能锻炼切开复位内固定（螺钉，支撑接骨板，克氏针，张力带）外固定架，有限切开复位，克氏针固定，植骨或接骨板固定和植骨（无骨质疏松）石膏托或管型稳定 需要手术干预的桡骨远端骨折桡骨短缩超过5mm或横向移位超过1cm；侧方倾斜丢失超过20°；关节面台阶超过2mm；粉碎超过骨干的中轴线。 手术治疗来自麻省总医院的Jupiter教授对于桡骨远端骨折锁定钢板内固定的手术技巧。AO/SYNTHES公司推出的2.4mm钢板系统，基于尺桡骨远端的生物力学和解剖学特征为基础提出的三柱理论而研发。 2.4mm锁定钢板系统的优势1、个体化的、体积更小的钢板植入；2、多样的背侧和掌侧接骨板系统，可治疗所有的桡骨远端骨折；3、螺钉和钢板的低切迹，从而减少对软组织的激惹；4、圆钝边缘，光滑表面，减少了术后肌腱粘连的可能；5、有多种形状和长度，不需要裁减。 图1尺桡骨远端的三柱理论。桡侧柱为桡骨远端外侧半，包括舟骨窝和桡骨茎突，对于桡侧的腕骨具有支撑作用。中柱为桡骨远端的内侧半，包括关节面的月状窝和乙状切迹。通常情况下，来自月骨的负荷经由月骨窝传递到桡骨。尺侧柱包括尺骨远端、三角纤维软骨和下尺桡关节，承载来自尺侧腕骨以及下尺桡关节的负荷。 掌侧钢板固定对大多数骨折而言，都可应用掌侧入路，在桡侧腕屈肌和桡动脉之间进行显露。识别并牵开拇长屈肌后，可看到深面的旋前方肌，“L”型分离掀起。对于较为复杂的骨折，为了便于骨折复位，可进一步松解肱桡肌腱。在桡腕关节中插入一枚克氏针，这有助于确定桡骨最远端的界限。如果存在关节边缘的小骨折块，可将掌侧2.4mm钢板放置在桡骨远端关节边缘进行固定。换句话说，月骨关节面的小骨折块可用2.4mm“L”或“T”型钢板进行支撑，如图2。 图2复杂的掌侧关节内骨折，应用两块“L”型钢板进行支撑。 对于背侧移位的关节外骨折，注意以下几个要点是很有帮助的。首先，很重要的一点是，临时复位骨折，确定骨折端没有软组织嵌入。第二，对于没有骨质疏松的患者，可通过钢板辅助骨折复位：先在掌侧解剖型钢板的远端置入锁定螺钉，将其与移位的远骨折段固定在一起，然后在钢板的辅助下将远近骨折段复位，最后再在近端置入其他螺钉（图3）。图3桡骨远端背侧移位的关节外骨折经掌侧入路进行复位和固定。 图3-A经桡侧腕屈肌和桡动脉之间完成显露后，将一枚光滑的克氏针置入到桡腕关节。 图3-B对移位的掌侧骨皮质进行手法整复使其复位。 图3-C和图3-D从桡骨茎突置入一枚光滑的克氏针，穿过骨折线，临时固定骨折端。 图3-E在置入钢板之前，用牵开器撑开，充分显露术野。图3-F在远折端靠近软骨下骨置入远排锁定螺钉。 图3-G应用X线透视确认钢板和远排螺钉的位置。 图3-H钢板的近端部分最好与骨干之间有一定的间隙（10度角），这样将钢板固定到骨干上时可进一步复位远端骨折块。 图3-I拧入近端的螺钉，重建远折端的掌倾角。在螺钉完全拧紧之前移除克氏针。 图3-J和图3-K术中X线影像证实，骨折最终获得解剖复位，钢板螺钉的位置满意。 显露桡骨远端背侧面的手术入路主要取决于骨折的类型，如果骨折存在两个多个关节内骨折块，治疗的目标主要在于同时固定桡侧柱和中柱。术中须切开伸肌支持带，主要有两种方式：在第2和第3伸肌间室纵向切开，骨膜下剥离至第4伸肌间室，牵开相应的肌腱；或者在第4和第5伸肌间室之间做第二个支持带切口分别显露两柱（图4）。背侧钢板固定 图4桡骨远端背侧面的显露。从第3伸肌间室打开支持带，牵开拇长伸肌腱。 图5在月骨关节面背侧进行固定时，背侧的“T”型或“L”型钢板通常都需要进行塑形（图5-A和图5-B）。月骨关节面背侧的钢板固定妥当后，在进行桡侧柱钢板的固定（图5-C至图5-F）。两块钢板相互之间成70度角可提高内固定的稳定性。 图6将桡侧柱钢板塑形妥当后放置在桡侧柱，注意钢板末端的凹槽，可使钢板避开临时固定的克氏针而不影响钢板的位置。 重要的概念掌侧钢板固定的适应证1、移位的掌侧关节内骨折（Barton骨折）2、移位的关节外骨折（Colles骨折和Smith骨折）。即使存在骨质疏松，应用螺钉钢板也能获得稳定的固定。3、移位的掌侧月骨关节面骨折 掌侧钢板固定的禁忌证1、严重的骨质疏松且功能明显受限2、桡腕关节背侧骨折脱位3、存在多种内科合并症掌侧钢板固定容易犯的错误1、钢板的位置非常重要，因为钢板不仅可以支撑骨折块，适当的位置还可以避免远端锁定螺钉侵入桡腕关节。术中仔细拍摄X线影像，投照方向与桡骨远端的掌倾角(radialinclination)一致，可准确地观察桡骨远端桡侧的关节面，而术中先置入尺侧的螺钉也可更准确地观察桡侧的关节面。2、螺钉穿透背侧皮质有激惹伸肌腱导致肌腱断裂的风险。锁定螺钉的性能与普通螺钉不同，没必要将螺钉穿透背侧皮质。 背侧钢板固定的适应证1、伴有腕骨间韧带损伤2、移位的背侧月骨关节面骨折3、背侧剪切的桡腕关节骨折脱位背侧钢板固定的禁忌证1、多种内科合并症2、无移位的骨折 背侧钢板固定容易犯的错误1、螺钉穿透进入桡腕关节的风险始终存在，与上文所述掌侧钢板相关的方法类似，必须进行斜向拍摄以确定螺钉位置是否安全。2、如果先进行桡侧柱的固定，桡骨茎突的螺钉会影响后续月骨关节面复位固定情况的评价。3、远端的螺钉如果未能完全拧入螺钉孔，则可能激惹肌腱甚至导致肌腱断裂。 建立品牌的10大步骤TenStepstoBrandBuilding范志明 步骤1Step1了解产业环境，确认自己的强弱点，决定“核心”生意UnderstandtheindustryenvironmentIdentifyyourstrengthsandweaknessesDecideyourcorebusiness 根据自己的强点，发展竞争者不易赶上的差异Developyourcompetitiveedgebasedonyourownstrengths·相对性的优点Comparativeadvantage·竞争性的优点Competitiveadvantage·竞争优势Competitiveedge 步骤2Step2形成企业长远发展目标及可操作的价值观如文化确认长期的基本策略Fromthelong-termcorporatedevelopmentgoalsandoperationalvaluesIdentifylong-termstrategies 核心意识CoreIdeology--价值价值--Corevalue--价值使命--Corepurpose所预见的未来--至少十年的大胆目标PerceivedFuture10yearBHAG（big,hairy,audaciousgoal)--生动面清楚的描述Vividdescriptionofit 领导层的共识ManagementConsensus企业成功的6大元素CorporateSuccess:6KeyFactors．策略性定位Strategicpositioning．清楚的焦点Clearfocus．回应挑战的能力Capabilitytorespondtochallenges．反馈系统Feedbacksystem．速度及弹性Speedandflexibility．企业文化Corporateculture 步骤3Step3完整的企业识别Establishacomplatecorporate形成维护管系统identitymanagementsystem ·多少员工知道企业的长远目标Howmanyemployeesarefullyawareofthecorporategoels？·企业的价值观（文化或行为规则）是什么？多少人讲得出来？做得出来？Whatisourculture(orthebehaviornormofthecompany)·主管单位知道我们的企图吗？Doesthegovernmentknownwhatwearetryingtodo·供应商或经销商知道我们是什么样的公司吗？Dooursuppliersorourdealersknownwhatkindofcompanyweare·顾客如何看我们的企业形象？Howdothecustomersseeourcorporateimage·有系统的维护企业形象Systematicallymaintaincorporateimage 步骤4Step4确认品牌与消费者的关系Identifytherelationshipbetweenthebrandandconsumers ·品牌子的联想是什么？Brandassociation·品牌提供的价值是什么？Brandvalues·情感的关系是什么？Affinitywithconsumers·是否有品牌资产？Brandequity·组织内部是否达成有共识形成？Internalconsensus 步骤5Step5品牌策略/品牌识别Brandstrategy/brandidentity ·多品牌或是单一品牌策略?MultiBrand/SingleBrandstrategy·是MEGABrand或是NICHEBRAND?megabrand/nichebrand·是母体品牌或是副品牌?MotherBrand/Sub-brand·是企业品牌或是产品品牌?CorporateBrand/ProductBrand·品牌系统识别系统是否完整?Brandidentity/packaging·是否有品牌识别规范手册来维护?BrandIdentity/StandardHandbook 步骤6Step6品牌责任归属Brandresponsibility组织运作Organzationoperation ·作业语言的统一（思考工具），讲一样的话Unitetheoperationallanguage(thinkingtools)·品牌管理系统Brandmanagementsystem(品牌识别手册，企业识别手册)(Brandidentityhandbook/corporateidentityhandbook)·行销/业务/传播功能的整合integratemarketing,salesandcommunications.·总裁/副总裁带队(清楚的决策流程)bypresident/vice-president(cleardecision-makingprocess)·信息科技的协助informationtechenogy(IT)·培训Training 步骤7Step7360度整合行销传播计划及执行360degreeplanningforinteratedmareting.communicationsandimplementation 确保我们的品牌与消费者的每个接触点，都传达一致及有效的讯息EnsureallBrandcontactsaredeliveringconsistentandeffectivemessages.包括：产品的使用，店头的陈列，广告，传单，经销商会议，赞助活动，记者采访，电话抱怨，展览会场的解说员，员工的家属Thisincludeproductinserts.POSdisplaysadvertising.leaflets.sponsorshipeventsandmediainterviews…… 整合行销传播IntergratedMarketingCommunications广告Advertising（AD）公共关系PublicRelations（PR）促销SalesPromotion（SP）直效行销DirectMarketing（DM）长期代理商的伙伴关系Long-ternpartnershipwithyouragencies 步骤8Step8直接接触消费者，持续记录，建立活的客户资料库，不断养成品牌忠诚度Buildingbrandloyalty-byestablishingacustomerdatabaseandupdatingrecordscontinuously -20╱80法则20/80rules-取得新客户的成本Costofacquiringnewcustomer-口传效果Wordofmouth 步骤9Step9建立评估系统,追踪品牌资产Trackingbrandequity ·调查方法Methodology·何时评估Reviewcycle·了解品牌资产的变化Whatisyourbrandequity·检视行销传播计划的根据Basicreviewofmarketingcommunicationplan 步骤10Step10投资品牌,持续一致，不轻易改变InvestinbrandConsistentlyovertime ·即使短期销售未达指标，也应持续投资品牌建立。Continueinvestinginbrandevenwhenthefinancialgoalsarenotbeingmet。·避免换个领导人，换个品牌策略，换个广告公司，换支广告影片。Avoidthemindsetofchangethemanager.changethebrandstrategychangetheadvertisingcompanychangethecommercials. 房地产公司的类别1、投资性质的开发商，以项目本身为主体2、品牌经营性质的开发商，以品牌经营为主体 品牌性地产公司的经营特征1、以房地产开发为长期经营目标2、有多个项目同时运作3、楼盘的规模大，周期长、品质稳定4、拥有稳定的专业人员（标志）代表单位：万科、金地、中海等 与广告公司之间的关系合作伙伴原因：双方合作长期行为，以培养品牌、塑造企业形象为手段获取长期稳定的利益（博思堂主要客户） 需要明确的几个概念1、没有产品就无所谓品牌2、有了产品不一定有品牌3、品牌帮助产品销售4、品牌投入是投资行为，需要经营和维护，存在风险和回报 产品力+形象力+销售力=竞争力品牌力 品牌分类一屋品牌--ahousebrandsP&G、大众汽车品牌一屋--abrandedhouse万宝路、诺基亚、伊利、服装 一屋品牌中海---中海华庭、中海锦苑、中海怡翠、中海新园富通---富通苑、富瑰园、富佳苑、富盈门品牌一屋万科---温馨家园、四季花城、金色家园、华尔兹新鸿基---翠桐园、雍怡雅苑、宝翠园、帝涛湾、星河名居 品牌概念概念或定义：品牌经验（相对于客户或目标消费者的认知）1、具体的保证（利益点）：2、消费者感情上的品牌经验：1我为谁而生？WhoamIfor?2我是谁？WhoamI?3为什么买我？Whybuyme?--利益点/支持点benefit/reason-to-believe. P&G的洗发水品牌：潘婷海飞丝我为谁而生？现代聪明、掌控自我的女性害怕头皮屑带来社交尴尬的个人或父母亲我是谁？国际性的专业领导者有效率的专家为什么买我？健康闪亮的头发没有头皮屑的美丽头发维它命原B5，从发根至发梢ZPT可被头皮吸收来自瑞士美发学院减少落屑品牌规划 创意操作流程检查(check)创意(creativeidea)创意执行(creativeexecution)品牌写真（brandprint) partner–同路全过程品牌建立BirthideaBrand-buildingProcess 缘起：1、从99年起，地产向规模化和成熟化迈进2、地产的营销方法越来越接近产品----高价值产品的低价值推广3、品牌好感和知名度转化为投资回报4、四季花城的案例出发点：1、减少营销成本和费用投入2、整合各种营销手段3、科学制导产品研发和市场推广 缘起：1、从99年起，地产向规模化和成熟化迈进2、地产的营销方法越来越接近普通产品3、品牌好感和知名度转化为投资回报--30-40%客户成交4、万科四季花城的表率作用--深圳土地出让出发点：1、减少营销成本和费用投入--利润减少、趋平2、整合各种营销手段--地产公司资源的重组3、科学制导产品研发和市场推广---降低风险 第一阶段：产品研发---产品核心：规划、户型、环境、配套、外立面、物业管理、材料品牌表现：定位、名称、形象（如：标志）第二阶段：产品论证---产品核心：消费者、竞争对手、市场状况、价格品牌表现：位置、物理特征、品牌描述第三阶段：产品概念面市产品核心：样板间、示范环境、售楼处、模型品牌表现：前：概念--强有力销售主张中：反应--市场、专家、消费者态度后：强化--各个支持点的强化房地产品牌六步 第四阶段：产品形态出现产品核心：建筑、配套、装修、园林、服务品牌表现：产品视觉--产品质量--预期使用感受---第五阶段：产品使用产品核心：管理、建筑质量、使用状况、品牌表现：新家感受、使用感受第六阶段：产品提升产品核心：邻居、管理人员、荣誉、生活方式品牌表现：主人、创造者提示 4-寻找归属感3-不断学习成长2-认识自身的存在1-完成一定的工作制胜品牌的资本模式：金字塔式需求模式注：马斯洛需求理论：生理安全感爱和归属感尊重自我实现 情感2-个性（这就是我）4-族群（我想成为其中一员）真实的象征1-功能（他最出色）3-开拓（我也能做到）功能 消费者对产品的需求：完成某种需要品牌类型：功能型品牌消费者对品牌的态度：它是同类产品中最出色品牌同产品的关系：品牌作为产品案例：京基地产碧海云天第一类型功能性（POWER） 消费者对产品的需求：成长品牌类型：开拓型品牌消费者对品牌的态度：我也能做到品牌同产品的关系：品牌作为动力案例：卓越地产蔚蓝海岸第二类型开拓性（EXPLORER） 消费者对产品的需求：存在品牌类型：个性型品牌消费者对品牌的态度：这就是我品牌同产品的关系：品牌作为标志案例：信托地产水榭花都第三类型个性型（IDENTITY） 消费者对产品的需求：归属品牌类型：社区型品牌消费者对品牌的态度：我想成为其中一员、价值共享品牌同产品的关系：品牌作为可分享的理想世界案例：万科地产四季花城第四类型族群性（COMMUNITY） 族群性（COMMUNITY）功能性（POWER）开拓性（EXPLORER）个性型（IDENTITY）标准型（ICON）麦当劳、可口可乐、NIKE 中国是房地产广告最大的市场。我们可以借鉴的房地产广告案例通常在地产和广告均发达的国家或地区。中国南派：深圳、广州为代表。推崇务实、市场和行销力，表现的较好。香港：中国地产和地产广告的鼻祖。操作手段先进，规范，兼顾市场和品牌的双重提高。中国北派：北京为代表。重于概念提炼，精于琢磨文字的深度和画面的意境。台湾：强调人性化的诉求方法，以感性为主。新加坡：与华人文化相近，但不是主流业务，鲜有好作品出现。日本：基于日本人的文化，对于房地产的诉求十分理性、客观、数据化、图形化表达，我们称之为“诚实诉求”。地产广告流派 台湾螺蛳湾里做道场'