最新桡骨下端骨折颈椎病与落腰椎间盘突出课件PPT.ppt 90页

'桡骨下端骨折颈椎病与落腰椎间盘突出 概述：桡骨下端骨折，又称桡骨远端骨折，是指桡骨远侧端3cm范围以内的骨折。是临床上最常见的骨折之一，约占全身骨折的10%。多发生于老年人，儿童及青壮年也可发生，女性多于男性。直接暴力和间接暴力均可造成桡骨远端骨折，但以间接暴力为多见。8/8/20212 桡骨远端解剖和生理特点正常人桡骨下端关节面向掌侧倾斜（即掌倾角）10～15°向尺侧倾斜（即尺倾角）20～25°。因此，正常人桡骨茎突比尺骨茎突长l～1.5cm。桡骨下端之骨骺1岁左右出现，18～20岁才与骨干融合。所以，20岁以前的患者，桡骨下端骨骺分离则多见。8/8/20213 辨证要点或辨病辨证依据直接或间接暴力致骨断筋伤，经络血脉破损，血溢脉外，离经之血瘀阻局部肌肤腠理之间则青紫、肿胀，阻滞气机，气血不通则痛。所谓“气伤则痛”，“形伤则肿”。骨断筋伤错位，肢体运动功能失司，被动活动则错骨动筋，损伤加重，故骨折多致局部畸形、肿胀、疼痛，肢体活动障碍，被动活动痛剧等表现。老年人，由于年老体弱，气血不足，肝肾亏虚，筋骨濡养不足，以致骨失坚固、筋失柔韧,此处骨质疏松而易骨折；此外，儿童与青少年，此处骨骼尚未发育成熟，骨不坚、筋不强。8/8/20217 治疗原则整复固定（夹板或石膏4~5周）功能锻炼药物治疗（内服、外用）8/8/20218 内服药三期论治早期：活血化瘀、消肿止痛(代表方：桃红四物汤）中期：舒筋活络、接骨续断后期：补肝肾、强筋骨、补气血不同年龄有时区别8/8/20219 颈椎病温州市中医院王庆来8/8/202110 颈椎病概念颈椎病是指颈椎退行性改变（颈椎骨质增生、项韧带钙化、颈椎间盘退化突出）等原因，引起邻近组织（神经、脊髓、血管等）压迫、刺激而产生各种症状和阳性体征的一组复杂的综合征。8/8/202111 流行病学情况颈椎病骨伤科门诊常见病颈肩痛病人约1/5~2/5为颈椎病患者好发年龄：中老年人与职业有关8/8/202112 颈椎基本解剖知识8/8/202113 FSHI俯视图8/8/202114 FSHI侧视图8/8/202115 FSHI前后位图8/8/202116 病因退变原因不良工作姿势及生活习惯受风寒外伤其它8/8/202117 分型：一般分六型1、颈型（落枕型）2、神经根型（痹证型）3、脊髓型（萎证型）4、椎动脉型（眩晕型）5、交感神经型（郁证或心悸）6、混合型8/8/202118 临床表现及体征8/8/202119 颈型临床表现：颈肩疼痛、酸胀，劳累后加重体征：颈肩局部压痛，颈部活动部分受限8/8/202120 神经根型临床表现：颈肩疼痛、酸胀，上肢或手指麻木体征：颈肩局部压痛伴放射痛，颈部活动部分受限，挤顶试验（+），臂丛神经牵拉试验（+）等8/8/202121 脊髓型临床表现：颈肩疼痛酸胀不明星，四肢无力，偶尔抽筋，打软腿等。体征：四肢肌力下降，肌张力升高，有病理反射存在。8/8/202122 椎动脉型临床表现：颈肩疼痛、酸胀，伴体位性眩晕体征：颈肩局部压痛，颈部活动部分受限8/8/202123 交感神经型临床表现：颈肩疼痛、酸胀，伴胸闷、心悸、恶性不适等体征：颈肩局部压痛，颈部活动部分受限8/8/202124 辅助检查X光摄片CTTCDMRI8/8/202125 鉴别诊断神经根型：与尺神经炎、腕管综合征及胸廓出口综合征相鉴别；脊髓型：脊髓肿瘤、脊髓空洞等；椎动脉型：高血压、美尼尔式综合征，除外眼源性及耳源性眩晕，颅内肿瘤等；交感神经型：神经官能症、冠心病、忧郁症等。8/8/202126 辨证要点或辨病辨证依据从病因出发自圆其说。退变原因不良工作姿势及生活习惯受风寒外伤等如患者年过五旬，肝肾气血渐不足，筋骨濡养欠佳，加之长期低头伏案劳作，筋骨劳损，积劳成疾，经络气血运行不畅，甚者血瘀气滞，不通则痛。舌质淡，暗红，苔薄白，脉弦或涩，辨证为血瘀气滞。此病为颈椎病，病位在颈、在筋，病性属本虚标实。8/8/202127 治疗颈椎病治疗方法很多，但也比较复杂，往往单一的方法疗效不显著，常需要多种方法综合治疗。治疗原则：动静配合、内外兼顾、筋骨并重、医患合作中西结合8/8/202128 治疗方法外治：针灸、理疗、拔火罐、热敷、外贴膏药内治：西药（消炎镇痛药、神经营养药、肌肉松弛药、激素等）中药牵引、封闭、小针刀、正骨等功能锻炼手术治疗8/8/202129 治疗方法（简单记忆）理筋手法药物治疗牵引练功活动8/8/202130 中药治疗1、落枕型：舒筋汤加减、葛根汤加减以舒筋通络、祛风散寒止痛。2、痹证型：麻木为主用黄芪桂枝五物汤养血活血、益气通络；疼痛为主用桂枝附子汤或羌活胜湿汤加减祛风散寒、舒筋通络。3、萎证型：用补阳还五汤以补气活血。4、眩晕型：痰湿中阻用半夏白术天麻汤；肝阳上亢用天麻钩藤汤；气血不足用八珍汤等。5、郁证或心悸：甘麦大枣汤。8/8/202131 腰椎间盘突出症温州市中医院王庆来8/8/202132 腰椎间盘突出症概念腰椎间盘突出症是由于腰椎间盘退行性改变等原因致纤维环破裂、髓核突出压迫硬膜囊及神经根而出现的一系列腰腿症状的病变。是腰腿痛的主要病因之一。8/8/202133 流行病学情况腰腿痛病人占骨伤科门诊量的3/10~2/5腰腿痛病人18%为腰椎间盘突出症患者好发年龄20~40岁男性多于女性好发于L4-5、L5-S18/8/202134 基本解剖知识腰椎基本解剖腰椎间盘的组成腰椎间盘的营养8/8/202135 8/8/202136 8/8/202137 椎间盘的营养纤维环的营养供应：纤维环外、中层的营养供应依靠椎体周围起自脊椎动脉的小血管软骨盘的营养供应：软骨依靠与椎体松质骨骨髓的直接接触而得到营养髓核的营养供应：通过椎体软骨终板的渗透获取营养8/8/202138 椎间盘髓核的营养8/8/202139 诊断要点：病史病因：外伤、劳损、受风寒湿年龄性别：20~40岁，男性症状：腰痛伴下肢放射痛体征：脊柱侧弯，生理弧度变直，腰局部压痛伴下肢放射痛，直腿抬高及加强试验（+），皮知及肌力改变等辅助检查：X线、CT、MRI8/8/202140 鉴别诊断腰部疾病：急性腰扭伤，腰椎退变、增生、滑移，腰椎管狭窄。内脏疾病：肾病、肝胆疾病、前列腺炎、妇科病。其它疾病：强直性脊柱炎，脊柱结核、肿瘤、骨质疏松、先天畸形。8/8/202141 中医病因1、感受寒湿2、感受湿热3、气滞血瘀4、肾虚体虚8/8/202142 辨证要点或辨病辨证依据从病因出发自圆其说，如患者抬物扭闪，筋骨经络血脉受损，血溢脉外，离经之血瘀阻局部，气血运行不畅，不通则痛，故腰痛。损及足太阳膀胱经，此经气血运行亦不畅，则致其循行之处出现疼痛。舌质淡，暗红，苔薄白，脉弦或涩，均为血瘀气滞之征。腰为肾之府，腰痛日久其肾必虚。8/8/202143 治疗原则理筋手法药物治疗牵引手术治疗8/8/202144 理筋治疗方法：取穴：局部穴位：肾俞、腰眼、夹脊、阿是穴远道穴位：委中、承山、太溪、昆仑、足三里手法选用：点按、揉、推、拿、擦、叩、拍、斜扳整复等8/8/202145 中药治疗寒湿型：肾着汤（甘姜苓术汤）或独活寄生汤加减湿热型：四妙丸或龙胆泻肝汤加减气滞血瘀型：身痛逐瘀汤加减肾虚型：左归丸或右归丸，金匮肾气丸等8/8/202146 黄疸中医教研室彭卫 目的要求1.了解黄疸的证候特征、范畴及研究进展。2.熟悉黄疸的的病因病机、诊断与鉴别诊断及治疗原则。3.掌握黄疸的临床证候特征，各个证型的辨证论治。 黄疸[概述]一·定义：黄疸是感受湿热疫毒，肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢所致。以目黄、身黄、尿黄为主要表现的常见肝胆病证。 病因：湿热疫毒概病机：肝胆气机受阻，疏泄失常，胆汁外溢括病位：肝胆临床特征：目黄、身黄、尿黄 二·源流1、《内经》首先提出了黄疸病名并阐述其临床特征病因病机。如《素问平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸；……目黄者曰黄疸。”《素问六元正纪大论》提出：“溽暑湿热相薄，争于左之上，民病黄瘅而为腑肿”。 2《金匮要略》对黄疸的病因，病机及治疗原则作了详细的论述。《金匮》认为黄疸的主要病因是湿邪，提出：“黄家所得，从湿得之”的病因学。尤其提出了“诸病黄家，但利其小便”的治则，为后代医家治疗黄疸奠定了基础。 3《景岳全书》第一个明确阐述了黄疸与胆府密切相关。如《景岳全书·黄疸》篇指出：“胆黄证，……皆因伤胆，盖胆伤则胆气败，而胆液泄故为此证”。 4《卫生宝鉴》将黄疸分为阳黄与阴黄两大类，为后世辨治黄疸病确定为基本纲领认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄5《沈氏尊生书》认为黄疸属疫疠，具有传染性和危险性。如《沈氏尊生书·黄疸》篇指出：“又有天行疫疠，以致发黄者，俗称之瘟黄，杀人最急”。 三、范畴肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸、溶血性黄疸、病毒性肝炎、肝硬化、胆囊炎、胆石症等以黄疸为主要表现者。 [病因病机]黄疸——胆汁不循常道胆汁排泄靠肝疏泄――即肝气不畅湿阻气滞；肝失所养疏泄失职 [病因病机]1、感受时邪疫毒时蕴脾功湿交邪结胃能热蒸胆液外泄黄疸（阳黄）疫中运失内肝毒焦化常阻胆热毒炽盛，伤及营血急黄2、饮食所伤饥嗜运湿郁熏饱酒化浊而蒸胆液外溢黄疸（阳黄）失过失内化肝常度职生热胆 3.脾胃虚弱素运气肝疏体化血失泄脾失亏所失胆虚司损养职汁外溢黄疸（阴黄）久脾湿阻胆肌病阳从滞汁肤阳受寒中受黄损化焦阻 1.主要病邪：湿邪2.基本病机：湿浊阻滞，胆汁不循常道，外溢而发黄3.发黄的病理关键：湿蒸热郁4.病理演变与脾胃阳气盛衰有关中阳偏盛—湿从热化—湿热发黄—阳黄中阳不足—湿从寒化—寒湿发黄—阴黄感受疫毒之邪-----急黄 [转归预后]一·转归急黄1、阳黄阴黄2、急黄—内陷心营,动血闭窍3、阴黄—积聚、鼓胀 二、预后1、阳黄—预后良好2、急黄—预后不良3、阴黄—预后差[预防与调护]⑴、饮食调理：饮食有节，避免不洁食物，少食油腻肥甘，力戒酗酒.注意食疗，依据中医药理论，选择有益肝胆脾胃食物⑵、精神调摄：保持精神舒畅，摒弃一切烦恼忧愁，⑶、起居调理：要注意劳逸结合，黄疸初期以及重证病人，应卧床休息;黄疸恢复期，要适当运动，以利于黄疸的消退。 2．预防措施⑴、有传染的黄疸及时隔离，以免传染他人；⑵、应注射甲肝或乙肝疫苗，以预防甲肝或乙肝；⑶、避免使用对肝脏有损害的药物；⑷要注意询问病史，了解有关疾病，避免相关药物的使用；⑸．急黄病人必须做好及时的抢救准备； ·1、黄疸的共同特征目黄、身黄、小便黄。关键性的特征[证候特征] ·2、三类黄疸各自的特征阳黄黄色鲜明，伴有发热、口渴、苔黄腻等湿热之象。阴黄黄色晦暗或如烟熏，伴有神疲畏寒，苔白腻，脉濡缓等寒湿之象急黄黄色如金，伴有高热烦渴，神昏谵语等湿热挟毒，内陷心营之候。 [诊断与鉴别诊断]（一）诊断依据1、临床特征：目黄、身黄、尿黄。以目白睛发黄为关键。2、发病特性三-五天阳黄—初期类似风热夹湿感冒--发黄急黄—起病急，迅即加深—内陷心包阴黄—起病慢，病程长—多为阳黄转化3.病史4.现代医学的理化检查 （二）黄疸实质其实质是血浆胆红素升高聚积于巩膜、粘膜体液和皮肤，达到一定程度即出现黄疸。(正常值1.7~17.1μmol/L) （三）诊断黄疸注意事项1.要在自然光线下进行2.要排除假性黄疸（血清胆红素并不增加）A.球结膜下脂肪沉着B.大量进食含β-胡萝卜素较多的食物,C.使用新生霉素，产生一种无害色素，3.有关隐性黄疸（血清总胆红素在17.1~34μmol/L) 【西医学黄疸的分类】按黄疸发生的机理1．溶血性黄疸（红细胞破败增加，胆红素生成过多）2．肝细胞性黄疸（肝细胞病变，胆红素代谢失常）3．梗阻性黄疸（肝内或肝外胆管发生机械性梗阻，影响胆红素的排泄）4．先天性非溶血性黄疸（肝细胞有关酶的先天性缺乏，不能完成正常代谢）二、根据黄疸发生的部位1．肝前性黄疸（溶血性和非溶血性）2．肝性黄疸（肝细胞性和肝内胆瘀性）3．肝后性黄疸（肝外梗阻） （四）鉴别诊断1、萎黄黄疸萎黄相同点均可见皮肤发黄不同点病机湿邪阻滞，胆汁外泄气血不足，肌肤失养临床特征目黄为主，兼有身黄尿黄皮肤萎黄无光泽，双目不黄伴有眩晕气短心悸 2、黄肿 [辨证论治]（一）·辨证要点1.辨阳黄与阴黄阳黄—由湿热所致，起病急，病程短，黄色鲜明如橘色，伴有口干发热，小便短赤，大便秘结，苔黄腻，脉弦数，预后好。阴黄—由寒湿所致，起病缓，病程长，黄色晦暗如烟熏，伴有脘闷腹胀，畏寒神疲，口淡不渴，舌淡白，苔白腻，脉沉迟或濡缓，病情缠绵，不易速愈。 2.阳黄宜辨湿热轻重热重于湿—身目俱黄，黄色鲜明，发热口渴，恶心呕吐，小便短赤，便秘，苔黄腻脉弦数。湿重于热—身目俱黄，其色不如热重者鲜明，头重身困，胸脘痞满，恶心呕吐，便溏，苔厚腻微黄，脉弦滑。 3.辨阴黄之寒湿与瘀血脾胃虚弱，寒湿内阻------黄色晦暗不泽，或如烟熏，神疲畏寒，舌苔白腻，脉濡缓瘀血阻滞--------黄色晦暗，面色黎黑，舌质紫暗，多见瘀斑，或见胁下积块，脉弦涩。 3.辨急黄灼阴—口干尿少伤气—神疲乏力，少气懒言动血—衄血、便血、尿血窍闭—神昏谵语 （二）治疗原则治疗原则—祛邪扶正治疗大法—祛湿利小便热重者—清热护阴湿重者—化湿护阳阳黄------清热利湿急黄------清热解毒凉血（攻下、开窍）阴黄------寒湿------温化寒湿脾虚-----健脾生血柔肝瘀血------化瘀退黄 （三）分证论治（1）阳黄1、湿热兼表主证：黄疸的特点(微黄）+湿热夹表证治法：清热化湿佐以解表主方：麻黄连翘赤小豆汤合甘露消毒丹临证体会：属黄疸的早期，不易发现，常常误诊为感冒，此时询问病史很重要。治疗重在化湿解表 2、热重于湿主证：黄疸的特点（黄疸明显，色泽鲜明）+湿热中阻证（热偏重）治法：清热利湿，佐以通腑主方：茵陈蒿汤临证体会：本型治疗的重点在清热通腑，如果出现高热要加强清热解毒，防止向急黄转变。 3、湿重于热主证：黄疸的特点（黄色如桔）+湿热中阻证（湿偏重）治法：除湿化浊，泄热除黄主方：茵陈四苓汤或甘露消毒丹临证体会：本型的用药重在化湿，调畅气机不可过于寒凉，以免损伤脾阳。要注意防止向阴黄的转化。 4、胆腑郁热主证：黄疸的特点（黄色鲜明）+胆腑郁热证治法：泄热化湿，利胆退黄主方：大柴胡汤临证体会：本型的特点除黄疸，还有右胁的剧痛。治疗重在利胆退黄，常常重用金钱草。保持大便的通畅尤为重要。 5.疫毒发黄（急黄）主证：黄疸的特点（深黄而迅速）+疫毒内陷营血（闭窍动血）证治法：清热解毒，凉血开窍主方：千金犀角散临证体会：本型来势凶险，发展迅速。治疗重在清热解毒，加强中药保留灌肠，防止闭窍昏迷。辨证使用瘟病三宝。加强使用中药的静脉制剂（清开灵、茵栀黄），注意中西结合。5 （2）阴黄1、寒湿证主证：黄疸的特点（晦暗如烟薰）+寒湿中阻证治法：温中化湿，健脾和胃主方：茵陈术附汤临证体会：本型治疗重在温化健脾。在温中健脾同时，利湿退黄，慎用寒凉药物 2、脾虚证主证：黄疸的特点（淡黄而不鲜明）+中焦脾虚证治法：补养气血，健脾退黄主方：小建中汤临证体会：脾虚黄疸，大多见于各型黄疸的后期，标志着整体功能的衰退，治疗重在扶正，辅以去邪防止向鼓胀、昏迷、呕血等变证发展 血瘀肝郁主症：身目发黄而晦暗,面色黎黑兼次症：胁下或有症块，或疼痛如刺，或隐痛不休，皮肤可见蛛丝纹缕，或见手掌赤痕。舌象：舌质紫暗或有瘀斑，苔或白或少脉象：脉弦涩或细涩治法：活血化瘀，疏肝解郁方药：鳖甲煎丸 加减：热象明显者，宜减桂枝、干姜，加白花蛇舌草、蚤休；湿浊不著者，去石苇、瞿麦、葶苈子，加八月札、川楝子；寒象明显者，可去乌扇、紫葳。加附子、干姜。脾气虚弱者，可加黄芪、茯苓、白术以健脾益气；肝血不足者，可加当归、何首乌、枸杞子以养血柔肝；兼见衄血者，去蛰虫、蜣螂，加茜草、三七去瘀止血。临证体会：本型的治疗，关键在于活血化瘀，有出血倾向者，运用破血去瘀要注意出凝血时间，如有出凝血时间延长者，要慎用。 （四）其他疗法1、外治法2、验方(五）黄疸的治疗进展1.对顽固性黄疸的治疗关于顽固性黄疸的治疗北京关幼波教授提出三个要点①治黄必治血，血行黄易却；②治黄需解毒，毒解黄易除；③治黄要治痰，痰化黄易散。1.加强 对顽固性黄疸，无论阴黄还是阳黄，都应加强活血化瘀，推崇赤勺、丹皮。对顽固性黄疸，属阳黄热重以及急黄应加强清热解毒。推崇水牛角、大青叶、青黛以及牛黄、熊胆，对顽固性黄疸，属阳黄湿重以及阴黄应加强化痰。推崇川贝、海浮石、白矾。 2.对急黄的治疗应遵循四条原则①抓三早（早发现、早去诱因、早治疗）②重三防（防出血、防高热、防神昏）③促三利（利胆、利尿、利便）④用三法（清热解毒、清营凉血、通腑涤毒）。 [转归预后]一·转归急黄1、阳黄阴黄2、急黄—内陷心营,动血闭窍3、阴黄—积聚、鼓胀 二、预后1、阳黄—预后良好2、急黄—预后不良3、阴黄—预后差[预防与调护]1、精神调摄2、饮食有节3、起居有常[结语] 李某，男，23岁，1999年8月初诊患者素有乙肝大三阳病史5年。最近1周感冒后自觉食欲不振，神疲乏力，厌食油腻，胸脘痞闷，心烦懊恼，时有低热，小便色黄，大便干结，皮肤骚痒发黄。遂于1999年8月来我院门诊就诊。查皮肤巩膜黄染，色鲜明，腹平软肝于右肋缘下锁骨中线3CM处触及，质软轻压痛，莫非氏征（一），脾未触及;舌红苔黄腻，脉滑数，肝功能：总胆红素160μmol/L，直接胆红素90μmol/L,间接胆红素70μmol/L，谷丙转氨酶700u/L。提问：1.中医诊断为什么病证？辨为何种证型？2.本病的临床特征是什么？3.本病应与那些病证相鉴别？4.中医怎样治疗与调养？'