最新正常心电图3.4 课件课件PPT.ppt 107页

'正常心电图3.4课件 2．除极阶段当心肌细胞某个部位受到一定强度的刺激时，离子跨过细胞膜，引起细胞内外电荷的交换，膜电位由极化状态下的内负外正状态迅速逆转为内正外负状态。这一转变即为心肌细胞的除极（depolarization）过程。由于已除极部位膜外带负电荷，邻近未除极部位的细胞膜外仍带正电荷，两者之间形成一对电偶（dipole）。沿着除极方向总是电源（正电荷）在前，电穴（负电荷）在后，电流从未除极部位流向已除极部位，并沿着一定的方向迅速扩展，直至整个心肌细胞完全除极。 2、整体心脏的电活动及心电记录原理：特点：先除极的部位后复极。心内膜心外膜*静息期：记录等电位线；*除极过程：正对除极方向的电极，记录出向上的波形；*复极过程：方向与除极方向相反，产生的电流方向与除极相同，电极背离复极方向，记录出向上波形。除极复极 二、心电图各波段的组成与命名 心脏特殊传导系统示意图 心电信号传递的三站第一站：窦房结第二站：房室结第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞心房束支心室 QRS波群的命名示意图 三、导联体系导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。 标准十二导联系统肢体导联系统—反映心脏额面情况双极肢体导联：ⅠⅡⅢ加压单极肢体导联：avRavLavF胸前导联系统—反映心脏水平面情况包括：V1、V2、V3、V4、V5、V6 肢体导联的导联轴与六轴系统 胸前导联--电路连接方式导联位置V1胸骨右缘4肋间隙V2胸骨左缘4肋间隙V3V2与V4的中点V4左锁骨中线与5肋间隙交点V5V4水平与腋前线交点V6V4水平与腋中线交点 胸前导联—反映水平面（横面）情况 胸前导联—反映水平面情况 四、心电图的测量和正常数据 主要内容：一、心电图图形描绘和检测（一）心电图记录纸（二）各波段振幅的检测（三）各波段时间（四）心率的检测（五）平均心电轴的检测（六）心电图图形循长轴转位二、正常心电图的波形特点与正常值 纵向距离：代表电压若1mV定准电压＝1cm，则0.1mV/小格横向距离：代表时间若走纸速度=25mm/s，则0.04s/小格，0.2s/大格（一）心电图记录纸 （二）各波段振幅的检测心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米0.1mV向上的波的电压从基线的上缘至顶点；向下的波从基线的下缘到底端测量。基线为T-P段 常规心电图的波形和测量示意图 （三）各波段时间的检测RR间期P波时限PR（PQ）间期QRS时限QT（QTc）间期 心电图时程测量注意心电图是电压随时间变化的曲线心电图记录在坐标线上，横坐标为时间，通常采用25mm/s纸速记录时间：横坐标，1小格=1mm=0.04秒测量应从波形起点内缘到终点内缘 四、心率的检测常用两种方法：测量15厘米长心电图内P波或QRS波群出现的数目：该数目乘以10测量P-P或R-R间期：测量5个或5个以上P-P或R-R间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。 （五）平均心电轴的检测概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合测定方法：查表法：分别测出Ⅰ导联和Ⅲ导联QRS波群电压差值(R波电压减Q波及S波)，查心电轴表作图法目测法 平均心电轴 测量方法1）目测法根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位。心电轴正常心电轴右偏心电轴左偏Ⅰ导联Ⅲ导联 2）作图法0 平均心电轴的临床意义1心脏解剖位置横位心电轴可左偏，＜-30°垂位心电轴可右偏，＞+120°左右心室的对比左室肥大，电轴偏左右室肥大，电轴偏右婴幼儿右室比例大，电轴右偏 平均心电轴的临床意义2心室内除极顺序下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：激动起源于心室室性心动过速心室起搏心律室内传导阻滞心肌局灶纤维化，心肌梗死 （六）心脏循长轴转位自心尖朝心底部方向观察顺钟向转位：V3、V4波形出现在V5、V6导联逆钟向转位：V3、V4波形出现在V1、V2导联 （1）概念从心尖向心底部观察根据过渡区波形（R/S≈1）出现的位置来判断。 V1V2V4V5V6V3（2）正常位心脏 （3）顺时钟转位V1V2V4V5V6V3后左右 （4）逆时钟转位V1V2V4V5V6V3左右后 心脏循长轴转位 心脏循长轴转位的临床意义顺钟向转位：可见于右心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大钟向转位也可见于正常人 五、正常心电图的波形特点与正常值心电图波形组成：P波P-R间期QRS波群J点ST段和T波QT间期U波 P波时限：＜0.12秒振幅：＜0.25mV（肢导联）＜0.2mV（胸导联）方向：窦性心律Ⅰ、Ⅱ、avF,V4-V6导联直立avR导联倒置其它导联直立、倒置、或双相 P-R间期PR正常值0.12~0.20秒代表了房室传导时间年龄越大，心率越慢，P-R间期越长年龄越小，心率越快，P-R间期越短 QRS波群1时限：0.06~0.10秒，＜0.11秒波形：根据主波方向和有无Q（q）波I、II、V4~V6导联主波:向上avR、V1导联主波：向下V1、V2导联不应有Q(q)波，(可呈QS)avR、Ⅲ、avL导联可有Q波或q波Ⅰ、Ⅱ、avF、V4~V6导联不应有Q波(可有q波)V1至V6R波逐渐变大，S波逐渐变小，R/S由小变大Q波小于0.04秒，振幅＜1/4同导联R波 QRS波群2电压：肢体导联：RavL＜1.2mV，RavF＜2.0mV，RavR＜0.5mV，RI＜1.5mV，RI+SⅢ＜2.5mV QRS波群2电压：胸导联：Rv1＜1.0mV，Rv1+Sv5＜1.2mVRv5＜2.5mvRv5+Sv1＜3.5（女）Rv5+Sv1＜4.0mV（男）Q波＜¼R波（同导联） QRS波群2电压：至少一个肢导联QRS波群电压和≥0.5mV。至少一个胸导联QRS波群电压和≥0.8mV。 QRS波群3R峰时间（室壁激动时间）：概念：QRS起点到R波顶端垂直线的间距时限：≤0.03s(在V1、V2)≤0.05s(在V5、V6) 正常心电图胸前导联QRS波群特点 J点QRS波群的终末与ST段起始之交接点大多数在等电位线上 ST段ST段一般位于等电线上，无明显偏移偏移正常范围：所有导联ST段下移≤0.05mV所有肢导联及V4-V6导联ST抬高≤0.1mVV1-V2导联ST段抬高≤0.3mVV3导联ST段抬高≤0.5mV T波形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡方向：I、II、V3-V6导联直立，avR倒置其余可直立、平坦、倒置、双相振幅：QRS波群直立的导联，T波电压应超过同一导联R波的十分之一 QT间期正常范围：约0.32-0.44秒校正Q-T间期（QTc）＝QT／RR1/2临床意义：代表心室除极、复极的时间总和 U波心室除极后电位，心室后继电位，机理不清异常U波为心室复极异常正常人可无U波如有应较低小，一般V3~V4导联较明显电压、时间应显著小于T波U波必须直立明显增高，见于血钾过低 *正常窦性心律示例* 小儿心电图的特点心率较快：在10岁以后，成人心率P波时限较短（儿童＜0.09s）QRS呈右室优势T波变异较大 老年人心电图的特点异常心电图较多常见的异常心电图心律失常ST-T改变心室肥大 附录：心电向量环的形成在每个心动周期中，可出现心房除极的P向量环（P波）、心室除极的QRS向量环（QRS波群）及心室复极的T向量环（T波）。 附录：心电向量环的形成（一）P环窦房结位于上腔静脉与右心房交界处的心外膜深面。激动从窦房结发出后首先激动右心房，然后左、右心房同时去极，最后左心房去极。心房完成去极所需的总时间约100ms。 附录：心电向量环的形成心房去极过程中相继出现的瞬间综合心电向量顶端所形成的轨迹，构成P环。通常是先指向右前下，然后指向左后下，其主要向量指向左下稍偏后 附录：心电向量环的形成 附录：心电向量环的形成（二）QRS环心房去极完毕后，激动进入房室交界，在房室交界有一定时间的延搁，在心电图上表面为P-R段。以后激动经房室束，左、右束支及浦肯野纤维网迅速传入心室肌， 附录：心电向量环的形成（二）QRS环由室间隔开始到心尖部、心室外壁，最后到心底部。去极在心室壁内由心内膜面向心外膜面进行。 附录：心电向量环的形成1.室间隔向量心室最早去极的部位是室间隔左侧中1/3处，自左向右扩展，历时约0.01s。故室间隔去极向量（或称初始向量）指向右前、偏上或偏下。 附录：心电向量环的形成2.心尖前壁向量当心室去极到0.02s时，激动已达心尖部，此过程产生的综合向量指向左前而略向下。 附录：心电向量环的形成3.左心室向量激动达右心室后基底部及左心室侧壁，由于左心室侧壁是整个心脏中心肌最厚的部分，形成最大向量。因左心室位于左后下，故此向量也指向左后下。此过程在心室去极开始0.04s内完成。 附录：心电向量环的形成4.基底部向量心室最后去极的部分是左心室的后基底部、室间隔基底部，其向量多数指向左后上。此过程约在心室去极开始后0.06～0.08s内完成。心室去极过程中，各瞬间综合向量的顶端连接成QRS空间心向量环.上述4个主要向量构成QRS空间心向量环上的几个主要转折点。 附录：心电向量环的形成 附录：心电向量环的形成QRS环的形态各不相同，随探查电极位置不同QRS波群的形态亦不相同，故QRS波群可表现为单向（R、QS）、双向（如qR、Qr、Rs、rS）或三相（如qRs、rsR＇）。 附录：心电向量环的形成 附录：心电向量环的形成（三）T环心室肌中先去极的部分先复极，即心尖部的复极比心底部复极早。由于心外膜侧心肌所承受的压力较心内膜侧心肌小，而且心腔内血液流动便于散热，使心外膜侧心肌的温度又较心内膜侧高。 附录：心电向量环的形成因此，心室复极是从心外膜侧心肌开始向心内膜侧推进，这与去极的方向正好相反。正常人心向量图中记录到的T环的最大向量的方向，不是与QRS环的最大向量的方向相反，而是比较接近，即T环的最大向量指向左前下，所以正常心电图中，T波方向常与QRS波群主波方向一致 附录：心电向量环的形成 附录2：心电图与心向量图的关系心电图与心向量图是反映同一心电活动的两种不同表示方式，两者之间必然密切相关。空间心电向量环是一个具有一定大小、空间方位和运行方向的图形。用平行光线垂直地从前面照射到环体上，在其背面投影所形成的平面环，称为额面心向量环。 附录2：心电图与心向量图的关系同理，用平行光线垂直地从上面照射到环体上，在其下面投影所形成的平面环，称为横面心向量环。平行光线从右侧垂直地照射在环体上，其左侧面投影所形成的平面环，称为右侧面心向量环。此即空间心向量环的第一次投影。临床上，用心向量图来表示。 附录2：心电图与心向量图的关系将上述额面心电向量环的每一点依次再投影在各肢体导联轴上，可记录出各肢体导联的心电图；横面心向量环在各胸导联轴上的投影，可描记出各胸导联心电图。此即心向量环的第二次投影。 附录2：心电图与心向量图的关系投影时必须按照心向量环发生的先后顺序依次投影；由心向量环的边缘作切线并与各导联轴互成直角；投影在导联轴之正侧得向上的波，投影在导联轴的负侧得向下的波。 附录2：心电图与心向量图的关系（一）额面心向量环在肢导联轴上的投影1.Ⅰ导联【如图所示】，P环投影到Ⅰ导联轴的正侧，故Ⅰ导联上P波为正向波。QRS环的起始部分投影到Ⅰ导联轴的负侧，心电图上表现为q波， 附录2：心电图与心向量图的关系QRS环最大向量投影到Ⅰ导联轴的正侧，心电图上表现为R波，所以Ⅰ导联上QRS小群呈qR型。T环投影到Ⅰ导联轴的正侧，心电图上记录到一个向上的T波。 附录2：心电图与心向量图的关系 附录2：心电图与心向量图的关系2.aVR导联P环和T环均投影在aVR导联轴的负侧，因此P波和T波均向下。QRS环起始的最大向量投影到aVR导联轴的负侧，得向下的Q波； 附录2：心电图与心向量图的关系后一小部分向量投影在该导联轴的正侧，得向上的r波；因此，aVR导联的QRS波群呈Qr型。同理，其他肢体导联的心电图波形可依此类推。 附录2：心电图与心向量图的关系（二）横面心向量环在胸导联轴上的投影P环的前部分投影在V1导联轴的正侧，后部分投影在负侧，故V1导联的P波呈先正后负的双向P波。 附录2：心电图与心向量图的关系QRS环的前部分投影在V1导联轴的正侧，形成r波，而大部分投影在负侧，形成S波，因此V1导联QRS波群呈rS型。T环向量投影在V1导联轴的正侧，故V1导联T波向上。　　其他胸导联的波形可依此类推。 附录2：心电图与心向量图的关系 谢谢 急、慢性肝病的一个严重神经心理并发症，可发生于肝硬化门体静脉吻合术后(shunt)暴发性肝功能衰竭是代谢紊乱性中枢神经系统综合征，其特征性的表现为性格行为改变智力损害意识障碍肝性脑病（HE）的定义 肝性脑病（HE）的分类A型B型C型肝硬化及门脉高压/或门体分流的脑病急性肝衰的脑病存在门体分流而无内在肝细胞疾病的脑病发作性脑病诱发自发复发持续性脑病轻重治疗依赖轻微脑病WorkingPartyatthe1998WorldCongressofGastroenterolgy 肝性脑病的诱因消化道出血感染精神性药物饮食不当尿毒症利尿剂脱水便秘/腹泻低钾或高钾血症低钠血症凡是引起肝病的各种病因也是肝性脑病的病因多种因素成为肝性脑病的诱因 肝性脑病的发病机制病理生理基础肝细胞功能衰竭+门体分流肝病(内因)脑病(结果)(诱因)多方面的代谢紊乱，多种因素综合作用的结果HE发病机制还不是很清楚达成共识的机制：血氨水平升高炎性反应星型胶质细胞肿胀脑内液体积蓄、脑水肿 肝性脑病的分级肝性脑病分级睡眠障碍欣快/抑郁行为异常定向力障碍嗜睡精神模糊意识丧失精神症状神经症状扑翼样震颤言语不清昏迷眼球震颤共济失调反射改变反射消失 临床上应引起重视的一种肝性脑病---轻微型肝性脑病(MHE)有肝病及门体分流基础无肝性脑病症状心理智能测验或大脑诱发电位检查表现异常定义：特点：常规的临床检查无病理异常神经精神测试显示有智能和运动功能的改变注意力减低日常生活方式的改变(疲劳)睡眠－清醒周期紊乱认知力削弱运动功能变化 发生率：占肝硬化患者30-84%*严重影响健康相关的生活质量操作与反应能力下降是发生意外的原因之一最后可发生肝性脑病轻微型肝性脑病：诊治意义无损伤轻微型I级II级III级VI级肝性脑病严重程度隐性HE（Covert）显性HE（Overt）J.S.Bajajetal.AlimentaryPharmacologyandtherapeutics2011;33:739-747 轻微型肝性脑病：诊断方法神经生理学测试脑电图（EEG）:-平均的主要节率改变听觉诱发电位:-p300潜伏期延长神经心理学测试数字连接试验A和B连线试验连续打点试验数字符号试验缺点：假阳性、受年龄、职业和教育程度影响、费时、操作繁琐等 诊断测试方法优点缺点心理测量评分：纸笔测试为MHE患者细微认知的变化而设计缺乏记忆力测试分析及评分困难过度依赖于精细技巧电生理学测试临界闪烁频率高敏感性及特异性与神经精神测试关联强临床试验广泛应用急诊病人应用较少脑电图HE与脑活动减少联系HE诊断率变化较大（43%-100%）脑影像学MRI技术多样性能够明确若干与HE相关的脑部异常价格昂贵（尤其一些用于诊断MHE的最新科技）CT有助于排除其他引起脑病的原因，也可以明确会使HE恶化的因素射线的影响观察HE患者脑水肿效果不佳轻微型肝性脑病各诊断方法的优缺点 肝性脑病的治疗目前肝性脑病的诊断与处理尚无金标准肝性脑病：处理查明及去除诱因减少肠内氮质长期治疗的估计治疗原则 肝性脑病的处理排除脑病的其他原因识别脑病的可能原因肝性脑病的经验治疗低氧高钙酸中毒尿毒症对CNS药物的敏感性电解质改变癫痫或中风前颅内出血CNS脓毒血症脑水肿或颅内高压低糖血症胰腺性脑病药物中毒脓毒血症胃肠道出血便秘蛋白摄入过多脱水CNS活性药物乳果糖治疗依从性差低钾和/或碱中毒麻醉前小肠阻塞尿毒症肝癌严重肝损乳果糖15-30ml,BIW,po利福昔明550mg,BIW,po新霉素500mg,Qid,po万古霉素250mg,Qid,po氟马西尼1-3mg,iv 在肝性脑病处理中需要注意的若干问题 一、关于肝性脑病与脑水肿的问题肝性脑病：毒性物质在CNS内蓄积→脑功能改变，只要肝衰竭有所改善，呈可逆性、非致死性。脑水肿：毒性物质在CNS内蓄积→脑容积增加，包括脑、脑脊液及其血液，可引起颅内高压、脑疝及脑死亡，故在一定程度上呈不可逆性、致死性。 脑水肿脑水肿：ALF最常见且最严重的并发症其发生与肝性脑病的分级相关脑水肿很少见于I－II级肝性脑病患者中当进展到III级或IV级肝性脑病时，脑水肿发生的危险度分别增加25%―35%、65%―75%甚至更高甘露醇：治疗脑水肿的主要方法注意：快速滴注或推注！全身适度降温疗法（32－34℃），亦可以防治脑水肿。 电解质紊乱是重症肝病常见的并发症之一，是预后不良的预测因子反复不能纠正的低钠血症，是肝移植的一个危险因子，低钠血症可影响大脑功能和诱发肝性脑病在纠正低钠血症时应注意不宜过快过多补钠，以防止脑实质脱髓鞘样病变，导致昏迷不醒脑实质脱髓鞘样病变可通过脑MRI确诊二、关于肝性脑病与代谢紊乱的问题血清钠>120mmol/l，以限制水的摄入为主血清钠<120mmol/l，宜积极处理：Vaptans的新药（托伐普坦） 蛋白质摄入一般无肝性脑病时不应限制蛋白摄入：1.2g/kg如不能耐受动物蛋白：植物蛋白、BCAA相关降氨措施乳果糖口服抗生素：利福昔明等增强肝脏清除氨的能力：L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)三、关于肝性脑病处理中降氨措施问题 乳果糖在治疗肝性脑病中的作用治疗肝性脑病的一线药物非吸收双糖类降低肠内pH值，干扰肠道内粘膜对谷氨酰胺的摄取降低氨合成和吸收口服给药/鼻饲给药/灌肠15-30ml，Biw，po2-3次软的大便灌肠：乳果糖300ml＋1L生理盐水，保留1小时不良反应：正常剂量：腹胀、口腔甜味超常剂量：严重脱水、低钠血症、脑病加重 口服抗菌素：新霉素、甲硝唑、万古霉素利福昔明：合成、结构似利福平广谱抗菌：厌氧、需氧菌全身吸收少，几无副作用短期用无细菌耐药103例，3级HE利福昔明5-10天有效率与双糖相似均>80%症状改善或消失口服抗菌素在治疗肝性脑病中的作用利福昔明合用乳果糖有效控制症状和体征耐受性好减少产氨菌群有协同作用 鸟氨酸-门冬氨酸：L鸟氨酸-L天门冬氨酸(LOLA)提供尿素及谷氨酰胺合成的基质氮源性负荷时预防氨的增加126例肝硬化、高血氨、HE患者LOLA组：LOLA20giv/4h×7天安慰剂组：不用LOLA结果：LOLA组血氨↓，临床改善，生理检测好转鸟氨酸-门冬氨酸在治疗肝性脑病中的作用增强肝脏清除氨的能力 四、其他治疗措施人工肝脏支持肝移植：有效的治疗方法干/肝细胞移植分组（N=70例）A组B组治疗措施常规治疗+MARS常规治疗*:治疗终点：HE改善2级*：A组改善症状明显且快分子吸附再循环系统（MARS） 轻微肝性脑病诊治流程AnAlgosithinforthemanagementofHepaticGricephalopathyBerkPDKDMullen.etalSeminarsinLiverDisease200727.Suppl2.32-47肝硬化ChildPughA级、轻微、或无HE症状神经系检查正常PSE症状心理智能检测如无心理智能检测方法，而临床高度怀疑轻微HE，治疗试验PSE试验记分在正常范围2个或2个以上PSE检测方法记分±2个正常的标准差患者出现神经系统症状或6个月后再检测轻微HE诊断成立启用乳果糖治疗乳果糖治疗失败或不耐受，改用利福昔明'