最新正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展PPT课件PPT.ppt 72页

'正常射血分数心力衰竭(HF-PEF)诊断和治疗进展PPT 定义2 左室收缩功能代偿性心衰(preservedleftventricularejectionfraction,PLVEF）左心室射血分数正常心力衰竭(heartfailurewithpreservedejectionfraction，HF-PEF）包括：（1）舒张性心力衰竭、（2）急性二尖瓣返流、主动脉瓣返流、（3）其他原因的循环充血状态。3 NYHA心功能分级分级患者自觉的活动能力及症状I级有心脏病，无明显活动受限II级一般体力活动出现心力衰竭症状III级轻微活动即出现心力衰竭症状IV级静息时仍有心力衰竭症状这种分级方案优点是简便易行，缺点是仅凭患者的主观陈述，有时症状与客观检查有很大差距，同时患者个体之间的差异也较大。此外，各分级之间的治疗方案无明显差异HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.叶任高等主编.内科学（第6版）7 NYHA心功能分级ACC/AHA心衰分期A期有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状I级有心脏病，无明显活动受限B期有结构性心脏疾病但无心衰症状II级一般体力活动出现心衰症状C期有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状III级轻微活动即出现心衰症状IV级静息时仍有心衰症状D期顽固性心衰需特殊治疗ACC/AHA心衰诊治指南心衰分期与NYHA心功能分级的区别ShockenDD,etal.,Circulation,2008;117:000-000JAMA2002;287(7):890-8978 早期干预，最终获益心力衰竭事件链的治疗—重点在于预防DzauV,etal.AmHeartJ1991;121:1244-63.HuntSA,etal.JAmCollCardiol2005;46(6):e1-82.9 舒张性心力衰竭的病因与病理生理特点10 HF-PEF的主要病因和诱发因素老年人，女性▲心房颤动高血压伴左心室肥厚▲肺部感染糖尿病▲肾功能不全冠心病心肌缺血▲贫血肥胖限制性和浸润性心肌病11 HF-PEF患者有高血压的比例大多数HF-PEF患者有高血压大多数既往或目前有LVH1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.4.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-2592.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.5.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-2693.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639Framingham2Olmsted1CHS3Owan4Bhatia53736170605978880157021672429n=患者(%)n=CHF患者总人数55635975584948577150020406080100EF尚正常EF降低12 从危险因素到心力衰竭吸烟高脂血症糖尿病高血压心梗左室肥厚收缩功能不良舒张功能不良心力衰竭(收缩性与舒张性）左室结构和功能正常左室重构无症状左室功能不良症状性心力衰竭年年/月Levyetal.JAMA,275:1557,199613 NormalSystolicHeartFailureDiastolicHeartFailureAurigemma,Zile,GaaschCirculation200514 HF-PEF的发病机制和主要病理生理环节左心室向心性重构左心室舒张功能障碍血管-心室硬度增大，扩张储备功能降低左心室长轴收缩功能减退对运动的心率变时效应减弱RAS和交感神经系统激活15 HF-PEF患者主动脉可扩张性降低HundleyWG,etal.JAmCollCardiol.2001;38:796-802.Distensibility(10-3mmHg)16 左心室功能不全的压力/容积机制左心室压力左心室容积舒张功能不全高血压高龄左心室肥厚向心性重构收缩功能不全心梗、心肌病、容量负荷过重高血压离心性重构ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1387-1393.17 左心室舒张功能不全的进程高血压老龄动脉粥样硬化糖尿病血管肥厚弹力蛋白和胶原改变钙化内皮功能不全顺应性丧失心肌肥厚纤维化/胶原改变凋亡心梗/缺血细胞功能不全顺应性丧失，舒张受损心力衰竭死亡、心梗、急性冠脉综合征、心衰、心律失常、卒中1.ZileMR,BrutsaertDL.Circulation.2002;105;1503-1508;2.KassDA,etal.CirculationRes.2004;94:1533-1542.18 舒张性心功能不全发病率及预后19 心力衰竭患者中HF-PEF的比例EF50%EF45%EF50%EF50%Framingham2(n=73)Olmstead1(n=137)CHS3(n=269)NHFProject4(n=19,710)1.SenniMetal.Circulation.1998;98:2282-2289.2.VasanRSetal.JAmCollCard.1999;33:1948-1955.3.GottdienerJSetal.AnnInternMed.2002;137:631-639.EF50%EF>50%Owan5(n=4,596)Bhatia6(n=2,802)Patients(%)4.MasoudiFAetal.JAmCollCard.2003;41-217-223.5.OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.6.BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.20 21 HF-PEF患病趋势OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259.22 HF-PEF的死亡率OwanTEetal.NEnglJMed.2006;355:251-259;BhatiaRSetal.NEnglJMed.2006;355:260-269.1yearmortality293222.225.523 SHF与HF-PEF的预后(5年生存率)OWANTEetal.NEnglJMed2006;355:251-259射血分数正常的患者射血分数降低的患者危险病例数危险病例数年年生存率生存率24 诊断要点25 ESC2005年建议舒张性心功能不全需同时满足以下的三个必要条件充血性心力衰竭的症状和体征。左室收缩功能正常或仅有轻度异常。左室松弛、充盈、舒张期扩张能力异常或舒张期僵硬的证据。26 美国心脏病学会和美国心脏病协会（AHA/ACC）建议的诊断标准：有典型的心力衰竭症状和体征，同时超声心动图显示患者左心室射血分数正常并且没有瓣膜疾病（如主动脉狭窄或二尖瓣返流）。AHH/ACC2005年慢性心力衰竭诊治指南27 中国舒张性心力衰竭诊断标准（2007指南）有典型心衰的症状和体征；LVEF正常（>45%），左心腔大小正常；UCG有左室舒张功能异常的证据；UCG检查无瓣膜病，心包疾病及肥厚或限制型心肌病。28 HF-PEF诊断步骤(ESC共识,2007)HF的症状或体征LVEF>50%且左心室舒张末期容积指数(LVEDVI)<97ml/m²左心室舒张、充盈、舒张期扩胀和硬度异常肺动脉楔压>12mmHg或左心室舒张末压>16mmHg组织多普勒NTproBNP>220pg/mlBNP>200pg/mlE/E’>1515>E/E’>8超声血流多普勒:.E/ADT.肺静脉血流.左房扩大.左心室肥厚.房颤NTproBNP>220pg/mlorBNP>200pg/mlHFNEF组织多普勒E/E’>8FromPaulus.EurHeartJ.200729 辅助检查30 超声心动图射血分数：>45%舒张功能不全。二尖瓣血流频谱:E/AIVRT(等容舒张时间)EDT(E峰减速时间)31 三种异常的左室充盈模式：①松弛受损型：轻度舒张功能异常，E峰下降A峰增高，E／A减小。②假性正常化充盈：中度舒张功能异常。E／A和减速时间正常。③限制型充盈模式：重度舒张功能异常E峰升高及减速时间缩短，E／A显著增大。32 左心室舒张功能超声心动图分析HoCYetal.Circulation.2006;113:e396-398e.33 心电图：可发现心房颤动及其它心律失常；心肌梗死、缺血征象；左室肥厚征象;PtfV1负值增大。血浆心房肽和脑钠肽：高于正常血浆水平提示心力衰竭。34 胸片：肺瘀血、肺水肿，心脏大小正常或心脏略扩大。核医学检查、心导管与冠脉造影检查等35 舒张性心力衰竭治疗原则36 HF-PSF治疗建议(ACC/AHA,2005)I级(益处>>>危险)控制血压(证据水平:A)控制房颤患者的心室率(C)利尿剂控制肺淤血或外周水肿(C)IIa级(益处>>危险)冠心病患者冠脉再通术对舒张功能的效应(C)IIb级(益处≥危险)房颤患者转复为窦律(C)使用β阻滞剂、ACEI、ARB或CCB良好控制血压以减轻心衰症状(C)地高辛减轻心衰症状(C)Huntetal.JAmCollCardiol.2005:46;e1-e82.证据水平A资料来源于多中心、随机临床研究或荟萃分析结果B资料来源于单中心随机临床研究或非随机研究C仅仅是专家意见、病例研究或临床实践的共识37 HF-PEF治疗推荐HeartFailureSocietyofAmericaPracticeGuideline(2006)■低钠饮食C■容量过度负荷患者使用噻嗪类或襻利尿剂C■使用ARBs或ACEIsARBs:B,ACEI:C■合并冠心病或糖尿病患者使用ACEIs或ARBsC■使用β阻滞剂心肌梗死史A高血压B需要控制心室率的心房颤动B■使用CCBdiltilzem或verapamil用于β阻滞剂不能耐受的心房颤动C心绞痛症状A高血压CAdamsKF,etal.JCardFail2006;12:10-3838 CHARM-addedCHARM-preservedCHARM研究坎地沙坦在症状性心衰患者的研究CHARM-alternativen=2028LVEF<40%不能耐受ACEIn=2548LVEF<40%一直使用ACEIn=3025LVEF>40%使用或不使用ACEIPrimaryoutcomeforoverallprogram:All-causedeathPrimaryoutcomeforeachtrial:CVdeathorHFhospitalizationHF,heartfailure;LVEF,leftventricularejectionfraction.PfefferMAetal.Lancet.2003;362:759-766.单独使用ARBACEI+ARB有或无ACEI+ARB39 CHARM-Preserved目的验证ARB坎地沙坦能否使左心室收缩功能尚存的慢性心力衰竭患者受益设计多国多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验患者年龄>18岁的症状性心力衰竭患者3023例(NYHA分级II–IV),左心室射血分数>40%随访和主要终点主要终点:心血管死亡或因心力衰竭住院.平均随访36.6月治疗安慰剂或坎地沙坦,剂量逐渐增加到32mg,每天一次YusufSetal.Lancet2003;362:777-781.40 CHARM研究NumberatRiskNumberatRiskCandesartanPlaceboCandesartanPlacebo单独使用ARB组1013101583179843442712212692988710131015831798434427122126929887504000233.5Time(Years)3020101504000233.5Time(Years)3020101PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF23%RR,p=0.0004ACEI+ARB组12761272106310139489064574221176113612761272106310139489064574221176113650400Time(Years)302010233.510233.51PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF15%RR,p=0.01左室舒张功能不全组1514150913771359833824182195145814411514150913771359833824182195145814410233.5Time(Years)10233.5Time(Years)1PlaceboCandesartanProportionwithCVDeathororHospitalizationforCHF11%RR,p=0.12504003020105040030201041 CHARM-PreservedPrimaryoutcome:CVdeathorCHFhospitalisation0123years3.50102030PlaceboCandesartan51525HR0.89(95%CI0.77-1.03),p=0.118AdjustedHR0.86,p=0.051%366(24.3%)333(22.0%)YusufSetal.Lancet.2003;362:777–781.NumberatriskCandesartan151414581377833182Placebo15091441135982419542 CVdeath,CHFhosp.333366-CVdeath170170-CHFhosp.241276CVdeath,HFhosp,365399MICVdeath,HFhosp,388429MI,strokeCVdeath,HFhosp,460497MI,stroke,revasccandesartanbetterHazardratioplacebobetter0.81.01.2p-value0.9180.0720.1180.1260.0780.123Covariateadjustedp-value0.6350.0470.0510.0510.0370.13CandesartanPlacebo0.890.990.850.900.880.91CHARM-PreservedPrimaryandsecondaryoutcomesYusufSetal.Lancet2003;362:777-781.43 PEP-CHF:培哚普利治疗老年人心力衰竭入选标准:年龄≥70岁最近6个月内因心衰住院临床诊断HF利尿剂治疗舒张功能不全的证据随机:培哚普利2mg安慰剂n=426n=424平均随访2.2年主要研究终点:全因死亡或心力衰竭住院ClelandJG.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.44 HFhospitalizationCleland,etal.EurHeartJ.2006;27:2338-2345.DeathandHFhospitalization37069Placebo3PEP-CHF:EffectofperindoprilinHF-PEFpatientsPt.atriskPerindoprilPlacebo012424426374356184186Perindopril1yr=HR0.6995%CI0.47-1.01P=0.055Overall:HR0.9295%CI0.70-1.21P=0.545Time(y)Proportionhavinganevent(%)403020100012PerindoprilTime(y)42442637435618418670690123PerindoprilPlacebo1yr=HR0.6395%CI0.41-0.97P=0.033Overall:HR0.85995%CI0.614-1.202P=0.375Time(y)403020100Proportionhavinganevent(%)Time(y)45 VALIDDValsartanInDiastolicDysfunction:EffectoftheAngiotensinIIAntagonistValsartanonDiastolicFunctioninPatientswithHypertensionandDiastolicDysfunctionScottD.Solomon,RajeshJanardhanan,AnilVerma,MikhailBourgoun,YvesLaCourcier,StephenHippler,WilliamA.Kaye,HaroldFields,TasneemZ.Naqvi,WilliamL.Daley,SusanRitter,SharonMulvagh,J.MalcolmO.Arnold,MichaelZile,JamesD.Thomas,GerardP.AurigemmafortheVALIDDStudyInvestigators StudyDesignMenandWomen>45yrsoldHistoryoforNewlyDiagnosedHypertensionPreservedEjectionFraction(>50%)EvidenceofDiastolicDysfunction:(byDTI:age45-55,E’<10cm/s;age55-65,E’<9cm/s;age65+E’<8cm/s)Valsartan320mgqd(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=186Non-RAAS(plusStandardAntihypertensiveTherapy)n=198PrimaryEndpoint:ChangeinDiastolicMyocardialrelaxationvelocity(E’),baselineto9monthsSecondaryEndpoints:IVRT,S’,DT,LVMassBloodPressureTreatedtoatargetof135/80inbotharmsutilizingamenuofconcomitantmedications(diuretics,betaorcalcium-channelblockers,alphablockers)excludingRAASinhibitorsRandomizationMulti-center,randomized,placebocontrolled,double-blindtrialn=384n=48238WeeksofRx47 ChangeinMitralAnnularRelaxationVelocity(E’)FromBaselinetoFollow-UpBaseline9MonthsBaseline9Months7.37.47.57.67.77.87.98.08.18.28.38.48.5ValsartanAnnularRelaxationVelocity(E")(cm/s)Non-RAASP<0.0001P<0.00010.60(95%CI0.39,0.81)0.44(95%CI0.23,0.65)BetweenGroupsp=0.3048 ■I-PRESERVE厄贝沙坦vs.安慰剂4128例,>60岁，EF>45%HF-PEF的重要临床试验49 I-PRESERVE:患者基线特征与流行病学和大样本临床资料比较I-PRESERVE(n=4,133)Cohort&EpiStudiesAge(mean)7275Women60%65-70%EF59%60%1ºcauseofHFHypertension64%60%CAD25%25%HistoryofHTN88%80-90%HistoryofMI24%<20%PriorCABG/PCI13%<20%Stroke/TIA10%naAtrialfibrillation29%20-30%Diabetes27%20-30%McMurrayJJV,etal.EuroJHeartFail.2008;10:14950 I-PRESERVE:治疗方案*Forcedtitration2weeksPLACEBO®IRBESARTAN75mg*150mg300mgw2w4w8M6M10M10M24-48Finalvisit4133patientsrandomisedMay2005;completionApril–May2008Follow-up2-4yearsw1InclusionTitrationMaintenance51 I-PRESERVE:终点事件主要终点:全因死亡或心血管病原因住院心血管病住院原因包括:心力衰竭加重不稳定性心绞痛心肌梗死室性心律失常房性心律失常脑卒中次要终点:心血管病死亡、非致死性心肌梗死或非致死性脑卒中心力衰竭死亡或心力衰竭住院BNP明尼苏达心力衰竭生活质量评分(LWHF)52 I-PRESERVE结果（/1000人年）IRBESARTAN安慰剂P主要终点100.4105.40.35总死亡率52.652.30.44CVD住院率70.674.30.4453 I-PRESERVE结论厄贝沙坦不能改善心力衰竭而射血分数基本正常患者的预后。54 摘要●HF-PEF患者多见于老年人和女性。●HF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,较多患者合并高血压或心房颤动,合并冠心病相对较少。●HF-PEF与EF降低的心力衰竭比较,发生率增长明显，虽然死亡率相对较低，但住院率类似。●HF-PEF的治疗益处尚缺乏肯定确切的循证证据。55 谢谢！56 6、做有责任的小公民 从我们出生的哪一天起，我们就成为了一名中华人民共和国的公民虽然我们还是一个小公民，但是们同样有责任社会发展中出现的新问题。社会在飞速的发展，但是发展的同时也出不少的新问题，你留心观察了吗？有发现哪些社会问题呢？ 自主学习：（回答问题）1、在我们课本上提到过那几个社会问题？2、遇到问题就要解决，我们发现的这些文应该怎样想有关部门反映？准备提什么样的建议？采用什么样的方式？ 合作探究：（回答问题）1、在我们课本上提到过那几个社会问题？2、遇到问题就要解决，我们发现的这些文应该怎样想有关部门反映？准备提什么样的建议？采用什么样的方式？ 展示交流：（适时点拨） 建议书要按照下面几个步骤写：1、写清楚存在的问题2、说明产生问题的原因3、提出解决问题的建议 拓展：同学们，请再想想我们的周围时不是也同样存在一些小问题呢？我们该怎么解决？ 小结：同学们，我们都生活在这个环境，环境就直接影响着我们的生活，所以我们有责任也有义务发现问题、解决问题、保护环境。'