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- 2022-04-29 14:39:33 发布
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答案:九牛二虎
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说说说说说说说说说说自圆其说
可圈可点
心口X√口是心非
一五一十
里应外合
非同小可
心直口快
一土曰羽米古月水余一塌糊涂
此此此此此举此此此多此一举
天方夜潭
大大大大四大皆空
德容言功父夫三从四德
三从四德“三从”与“四德”的合称。“三从”指幼从父、嫁从夫、夫死从子。“四德”指妇德、妇言、妇容、妇功。三从四德是封建伦理道德奴役妇女的精神枷锁。
脚脚脚脚四脚朝天
言吾言吾言三言两语
入木三分
能屈能伸
扬眉吐气
比翼双飞
举一反三
点到即止
正中下怀
马失前蹄
艸曰大夕口共二女少莫名其妙
何何何何流心人老无不惧牵水专日线风花雪月
石破天惊
倾国倾城
德高望重
护理查房
病例介绍患者候水泉,男,75岁。入院日期:2011-07-3110:48:30,转入日期:2011-08-0520:42:20。患者以“发热1月余。”为主诉入院。半年前始出现纳差,食量下降约2/3,无明显饥饿感,伴有消瘦,半年来体重减轻为约15Kg,未重视及诊治。1月余前始出现发热,最高体温达39.0°C,偶有咳嗽,无咳痰,初自服“退热”药(具体不详),发热反复;拟”发热待查”收住院。经治疗患者体温有所下降,但出现胸闷、气喘、无恶心、呕吐,无浮肿、尿少,复查肾功能:血肌酐215.2umol/L,尿素氮15.3mmol/L,电解质:钙1.82mmol/L,床边心电图示窦性心动过速。考虑合并心功能不全,予吸氧、强心、利尿、平喘等处理后症状稍改善。请呼吸科会诊考虑双肺炎,右肺占位性质待查,左心功能不全,建议多次复查血真培养,急查血气分析、凝血+D二聚体,加强抗感染治疗,必要时抗真菌治疗,或床边送外院性GM试验;强心、利尿、减轻心脏负荷等处理,继续相关合并症、并发症治疗,病情较重,故转我科进一步治疗。既往有“1、双鼻息肉伴慢性鼻窦炎2、鼻中隔偏曲3、高血压病3级4、梅毒感染5、延髓背外侧综合征6、多发性腔隙性脑梗塞”。查体:患者神志清楚,呼吸稍促,口唇甲床发绀,四肢未梢冰冷,血氧饱合度57%,体温表37.8,心率115次/分,律齐,无杂音,血压156/85mmHg,双肺可闻及散在干湿性啰音,腹软,全腹无压痛、反跳痛。接诊诊断:1、发热待查:双肺炎症,其他待除;2、消瘦原因待查;3、高血压病3级(极高危组),心衰Ⅱ度,心功能3级;4、肾功能不全原因待查;感染中毒性可能;5、老年性瓣膜退行性病变;6、晚期潜伏梅毒;7、脑梗塞稳定期;8、慢性鼻窦炎;9、双鼻息肉术后;10、肝内多发囊肿;11、肾盂旁囊肿。
入科后立即予面罩呼吸机辅助呼吸,止咳、解痉、平喘、雾化、化痰、抗真菌、抑酸、保护胃粘膜液支持对症治疗。肝功能血脂:谷丙转氨酶18.1U/L,白蛋白26.8g/L,多次痰培养:真菌,血培养:预报48小时培养阴性。降钙素原5.74ng/ml,凝血四项:凝血酶原时间17.7秒,凝血酶原时间国际单位1.46,纤维蛋白原3.86g/L,活化部分凝血活酶时间93.3秒,D-二聚体2233ng/ml,B型纳尿肽162pg/ml,乳酸4.80mmol/L,肾功能电解质+心肌酶:肌酶激酶同工酶3.00U/L,钾3.85mmol/L,钠136.8mmol/L,血肌酐216.4umol/L,血糖6.94mmol/L,尿酸403.5umol/L,血常规:白细胞总数5.810∧9/L,嗜中性粒细胞比例94.5%,血红蛋白116g/L,血小板总数14610∧9/L,肥达外斐反应均阴性。血气分析:pH7.41,PCO2:29mmHg,PO2:41mmHg,HCO3;18mmol/L.胸部CT示双肺粟粒样改变,目前考虑“双肺继发性肺结核”活动期可能。
肺结核相关知识肺结核:pulmonarytuberculosis(简称TB)结核病是由结核杆菌(tuberclebacillus)引起的慢性传染病,可累及全身多个器官,但以肺结核最为常见。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死,易形成空洞。临床上多呈慢性过程,少数可急起发病。常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。
结核病分原发和继发性,初染时多为原发(Ⅰ型);而原发性感染后遗留的病灶,在人抵抗力下降时,可能重新感染,通过血循环播散或直接蔓延而致继发感染(Ⅱ型~Ⅳ型)。 (1)原发性肺结核(Ⅰ型):常见于小儿,多无症状,有时表现为低热、轻咳、出汗、心跳快、食欲差等;少数有呼吸音减弱,偶可闻及干性或湿性罗音。 (2)血行播散型肺结核(Ⅱ型):急性粟粒型肺结核起病急剧,有寒战、高热,体温可达40℃以上,多呈弛张热或稽留热,血白细胞可减少,血沉加速。亚急性与慢性血行播散性肺结核病程较缓慢。 (3)浸润型肺结核(Ⅲ型):肺部有渗出、浸润及不同程度的干酪样病变。多数发病缓慢,早期无明显症状,后渐出现发热、咳嗽、盗汗、胸痛、消瘦、咳痰及咯血。血常规检查可见血沉增快,痰结核菌培养为阳性,X线检查,出现大小不等、边缘模糊的云絮状阴影。(4)慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型):反复出现发热、咳嗽、咯血、胸痛、盗汗、食欲减退等,胸廓变形,病侧胸廓下陷,肋间隙变窄,呼吸运动受限,气管向患侧移位,呼吸减弱。血常规检查可见血沉值增快,痰结核菌培养为阳性,X线显示空洞、纤维化、支气管播散三大特征。
基本症状肺结核——吸烟对肺部的影响也会造成肺结核的产生,肺部严重受损。肺结核是结核分枝杆菌引起的肺部疾病。主要是由开放性的病人咳嗽、打喷嚏时散播的带结核杆菌的气溶胶进行传播。有肺结核疑点的人,有以下征候可自我判断是否患上了肺结核:①周身无力,疲倦,发懒,不愿活动。②手足发热,不思饮食,白天有低烧,下午面颊潮红,夜间有盗汗。③发烧,体力下降,双肩酸痛,女性月经不调或闭经。④经常咳嗽,但痰却不多,有时痰中带有血丝。⑤大量咯血,胸背疼痛。⑥高热。凡有①-④项能对得上号者,应及时检查,可能是初期患病,只要抓紧治疗可很快好转;凡有⑤-⑥项对得上号者,病情已较重,应去医院拍片确诊,抓紧诊治;有发烧咳嗽者,应与慢性支气管炎加以区别;有咳嗽、咳痰、咯血者,应与支气管扩张加以区别;有发烧、咳嗽者,应与肺炎加以区别。
典型肺结核起病缓渐,病程经过较长,有低热、乏力、食欲不振、咳嗽和少量咯血。但多数病人病灶轻微,常无明显症状,经X线健康检查始被发现,有些病人认突然咯血表现发现,但在病程中常可追溯到轻微的毒性症状。一、全身症状:全身毒性症状表现为午后低热、乏力、食欲减退,体重减轻、盗汗等。当肺部病兆急剧进展播散时,可有高热,妇女可有月经失调或闭经。二、呼吸系统:一般有干咳或只有少量粘液。伴继发感染时,痰呈粘液性或脓性。约1/3病人有不同程度的咯血。当炎症波及壁层胸膜时,相应胸壁有刺痛,一般并不剧烈,随呼吸和咳嗽而加重。慢性重症肺结核,呼吸功能减慢,出现呼吸困难。
结核菌主要通过呼吸道传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内,此外还可经皮肤传播。传染源主要是痰菌阳性的肺结核病人(传染性肺结核病人),因为他们在咳嗽、打喷嚏、大声说话和吐痰时会把含有结核菌的微滴散播于空气中,健康的人吸入后可导致结核菌感染。肺结核的传染性同排出的菌量密切相关,排出的结核菌越多,传染的机会也越大,同时与病人接触的程度也有关。比如:患传染性肺结核的母亲,其婴儿处于特别危险之中;家庭中长辈患结核病,儿童较易受到感染。据统计:一个传染性肺结核病人,如果不治疗,一年中平均可传染10-15位健康者。被结核菌感染后不一定发病,是否发病主要取决于两方面:一是吸入结核菌的量,以及结核菌的毒力;二是被感染人的抵抗力。当吸入的结核菌毒力强、数量大,且机体抵抗力降低时容易发生结核病。人体初次感染结核菌后,通常大多数人没有任何症状,也不发生结核病。大约10%的人可在一生中任何时候因为抵抗力降低而发生肺结核病。患传染性肺结核的病人不要面对着人咳嗽、打喷嚏、大声说话和随地吐痰;有结核病人的家庭应注意随时处理病人用过的物品,经常开窗,保持室内空气流通。
肺结核病人是散布结核病的根源。所以要把病人安置在一定环境中,病人的分泌物,用具等均须与健康人分开。由于各种传染病的病原体排出的途径和传染的方式不同,其隔离的方法也不同,肺结核是通过呼吸系统排出病原体,又经过呼吸道侵入健康人体而传染的疾病。因此要采取呼吸道隔离。具体措施为:一、最好给病人一间空气流通,阳光充足的房间。如无条件者,病人可单独睡一床,经常注意开窗通风。二、病人被服要经常用日光暴晒消毒,病人痊愈后,房间要进行彻底消毒。可将艾卷点燃或将米、醋按每立方米空间用1至2调羹放在炉上蒸熏,再用3%漂白粉上清液或3%的来苏水向空间、地面喷雾、关闭门窗1-2小时。三、病人应减少与他人接触,不要到公共场所去。四、病人的用品食具、痰液、呕吐物都要消毒、特别注意病人痰液要吐在纸上或痰盂里,进行焚烧或消毒后倒去。五、结核病人隔离最好方法是去肺结核专科医院住院隔离,减少对家中人员及其他人的传染机会,有益于家庭,也有益于社会。
护理诊断
一、体温过高与结核分枝杆菌感染有关(1)保持病室内空气新鲜,病室温度适宜18~22℃,湿度控制在50%~70%(2)多饮水,补充因发热而丢失较多的水分。(3)根据病情选择合适的降温方法:温水擦浴、冰敷等。退热时患者大量出汗,应及时更换衣服,以免着凉。(4)密切观察体温及病情变化,每4小时测体温、脉搏、呼吸1次,并随时记录,观察热型,协助诊断。降温后0.5小时测量体温,并记录于体温单上。(5)好口腔护理,防止感染。
二、知识缺乏:缺乏配合结核病药物治疗的知识有计划、有目的向病人及家属逐步介绍有关药物治疗的知识;强调早期、联合、适量、规律、全程化学治疗的重要性,使病人树立治愈疾病的信心,积极配合治疗。督促病人按医嘱服药;解释药物不良反应时,重点强调药物的治疗效果,让病人认识到发生不良反应的可能性较小,如出现巩膜黄染、肝区疼痛、胃肠不适、眩晕、耳鸣等不良反应要及时与医生联系,不要自行停药,大部分不良反应经相应处理可以完全消失。
三、潜在并发症:心力衰竭监测生命体征,观察治疗效果,患者采取半卧位或高枕卧位,双下肢下垂减少静脉回心血量,帮助患者变换体位,以促进气道分泌物的排出。保持大便通畅,避免增加心脏负荷。必要时给予开塞露塞肛或3:2:1溶液灌肠。记录出入量,限制液体和钠盐的摄入,大量利尿时注意补钾。
四、气体交换受损:与呼吸面积减少、换气功能障碍有关。(1)环境与休息:提供安静舒适、空气洁净的环境,温度和湿度要适宜。(2)心理护理:呼吸困难引起患者烦躁不安,恐惧,而不良情绪反应可进一步加重呼吸困难。因此,医护人员应陪伴病人身边,安慰病人,使其情绪稳定,增强安全感。(3)氧疗和机械通气的护理:根据呼吸困难类型、严重程度不同,进行合理氧疗或机械通气,以缓解症状。
五、潜在并发症:肾功能损害严密观察患者的症状、体征和实验室参数,有利于发现病情的变化,指导指导治疗延缓急性肾衰竭病情进展及评价预后,少尿或无尿提示肾功能减退,应及时通知医生采取相应措施,准确计算出入量,以此调整输液量和速度,防止水过多、肺水肿等并发症的发生,保持皮肤完整、清洁、预防压疮和感染并注意皮肤或粘膜出血。
六、营养失调:低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关为肺结核病人提供高热量、高蛋白、富含量维生素的饮食;增加饮食的品种,病人进食时应心情愉快、细嚼慢咽,促进食物的消化吸收;监测体重,判断病人营养状况是否改善。
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