最新直肠癌根治术后局部复发治疗汇总课件PPT.ppt 67页

'直肠癌根治术后局部复发治疗汇总 直肠癌切除术后局部复发(LocalrecurrenceLR)又称局部复发性直肠癌(localrecurrentrectalcancerLRRC)，是直肠癌手术治疗失败及病患死亡的主要原因。 降低LRRC的措施TME双吻合器技术全盆淋巴清扫术中无瘤操作辅助放化疗 术前肠道准备忌用由下而上的肠道灌洗.Robete等报道,肿瘤两端的腹腔内残留的癌细胞,近端可达59%;远端可达84%.由下而上的肠道灌洗,不但会把远侧端脱落的癌细胞冲向近侧端,还可能在灌肠过程中会加重癌细胞的脱落 在根部预先结扎切断肿瘤的支配血管.内野纯一,预先阻断肿瘤供应血管者,肝转移率为12.6%;未阻断者,肝转移率为19.3% 预先切断肠管腹膜返折以上直肠癌(WME)腹膜返折以下直肠癌(TME)全直肠系膜切除(TME)侧方清扫(适应证／剥离范围) 术中分破肿瘤部位的肠壁,是导致术后复发的最大隐患.能否进行术前放疗能否性盆腔脏器合并切除术能否打开血管的外壳进行剥离能否做合并髂内血管的扩大切除术 LRRC外科医生的难题LRRC发生率高外科再次处理困难复发后带瘤生存期间生活质量低 目前姑息性放化疗局部介入治疗只能暂时缓解症状，缓解期仅数月无外科干预，LRRC5年生存率4%,中位生存期为7月Gunderson发现25—50%LRRC患者死后肿瘤仍限于盆腔，并无远处转移 LRRC定义传统观点：全身转移，有局部癌灶非LRRC现代观点：根治术后随访期间（不少于两年）发现局部肿瘤，或手术野范围发现与原发瘤病理相同的癌灶,无论有无远处转移(肝/肺/骨)?无论<2年/>2年在手术野的复发手术残留或微癌灶遗留是根本原因临床诊断局部复发的间隔时间，受肿瘤细胞分化因素有无辅助治疗影响 LRRC发生率5%--50%Heald报道5年LRRC发生率仅2.6%Heriot报道21篇>100例LRRC发生率仅2.6%--32%MaCall报道1982—1992年Medline中51篇计10456例LRRC发生率中位数18.5%,其中TME1033例LRRC发生率为7.1%,行扩大盆淋巴结清扫476例LRRC发生率为12.4% 为何差异大,主要因素:随访时间长短与质量/病例多少/定义标准/病人分期状况/手术方式/辅助治疗情况/手术医生操作水平/临床研究缺乏尸检,LRRC发生率低估可能 LRRC形式及临床表现LRRC最常见部位：吻合口、会阴部、骨性骨盆（骶前、骶骨、骨盆侧壁）、盆内邻近脏器、淋巴结、腹膜 LRRC临床表现与形式因前次术式的不同而异保肛手术后LRRC表现为便血、便频、里急后重或大便习惯改变指检常可扪及直肠肿块，指套染血吻合口复发最多见，部分是吻合口腔内复发，多数为腔外复发浸润吻合口，黏膜相对正常，后者更易侵及盆腔内邻近脏器 Miles术后LRRC表现为会阴部复发，包括会阴部软组织、男性前列腺及女性的子宫阴道等，盆内复发90%病例侵及骶前、骶骨、骨盆侧壁，形成冰冻骨盆复发时常有会阴部下坠、持续性会阴骶尾疼痛并放射至下肢，会阴部或经阴道可扪及肿块或硬结会阴部窦道经久不愈也提示复发 复发严重者由于侵犯输尿管、膀胱、阴道等，出现尿血、排尿困难、阴道出血淋巴受侵至下肢水肿早期复发患者症状隐匿，常规随访检查至关重要 LRRC的外科处理传统观点LRRC已属晚期不宜手术，仅采用放、化疗等姑息治疗来缓解症状现代观点比较一致积极的再次手术干预，扩大挽救性手术，能极大改善LRRC的预后由于手术死亡率、并发症相对增加，目前对直肠癌根治术后LRRC外科介入的时机与方式尚有不同观点 再手术的适应症(1)患者一般情况及营养状况好,无重要器官功能不全(2)保肛手术后复发仅限于吻合口极其周围淋巴结(3)Miles术后仅有会阴部复发而没有盆腔淋巴结复发和远隔转移会阴部复发局限,未侵及盆壁,无下肢水肿、尿路梗阻、坐骨神经痛等 对一些部分浸润盆壁、尿路梗阻、侵及骶尾神经相对禁忌的LRRC患者,可选择其中的部分适合病例进行全盆清扫手术LRRC患者并存盆腔外转移如腹膜种植、腹主动脉旁淋巴转移或肝肺远处转移为手术禁忌 具体手术方式:(1)再次扩大局部切除(Localextendedresections)保肛手术后复发仅限于吻合口,较孤立且有一定的活动度,切除复发的吻合口行保肛手术的机会仍较大。如肿物固定,侵及周围组织,可行Miles术,可取得较好的姑息疗效Miles术后,约10%的LRRC未侵及盆侧壁或骶前,也可再次行Miles术切除复发灶 Miles术后孤立的会阴部复发,也可尝试竟会阴部局部扩大切除,症状控制良好,但常常达不到根治效果,而且易损伤膀胱、前列腺、输尿管及小肠而造成尿瘘肠瘘等并发症,会阴部切口也长久不愈 (2)盆腔脏器切除(PelvicexenterationsPE)PE指对小骨盆内脏器联合切除,包括膀胱子宫阴道前列腺尿道以及相关的邻近组织的切除对于已侵及周围结构与脏器的LRRC,PE或合并骶骨切除是外科治疗的唯一的选择 女性因有子宫作为屏障,膀胱受累很少,而行后盆内脏器联合切除(PPE)男性患者膀胱、前列腺、输尿管常被浸及而行全盆脏切除(TPE)并行侧方淋巴清扫,整体切除受累脏器,距外周切距2cm对于LRRC与骶骨关系密切,需行骶骨切除 对已侵及一侧骨性骨盆甚至髋关节,若加病骨切除甚或半骨盆切除病灶可完全切除者也可行TPE 日本学者YamadaK将LRRC盆内侵犯分为局部型、骶骨型、双侧骨盆型三型,PE术后5年生存率分别为38%、10%、02002年报告30例TPE术后5年生存率达22.9%,而姑息手术5年生存率为0PE可明显改善预后 (3)骶骨切除术(Sacrectomy):初期手术效果令人失望,并发症高,术后盆腔再次局部复发原因是肿瘤常与骶骨及盆侧壁粘连固定,甚至广泛侵及骨性结构。不联合切除无法根治术前腹盆CT、MRI矢状位检查明确肿瘤侵润骶骨深度及平面，S2水平以下联合切除 S2水平以上将无法切除注意术中不必游离肿瘤,远离肿瘤2cm将骶骨整块切除入路困难时,可切开耻骨联合,打开骨盆环多中心研究报告53例骶骨联合切除手术死亡率8%,5年生存率30% (4)姑息手术:与挽救性或根治性的手术相比,控制症状姑息手术较少引人注意Miner报道105例LRRC姑息手术后40%病人会阴出血停止,70%梗阻解除,20%疼痛控制姑息手术的关键在于缓解患者的局部症状,提高带瘤生存质量 LRRC的非外科处理共识LRRC强调以手术为主的综合治疗,非外科处理主要是放化疗放疗具有良好的减轻症状作用,姑息放疗可缓解80—90%因盆神经受肿瘤压迫而引起的疼痛,盆神经直接受侵犯者效果较差70—80%的直肠出血明显减少或消失50—80%病人的直肠肛门症状减轻持续时间不常,平均6月,15%为一年 术中放疗(IntraoperativeRadiotherapyIORT)直视下、准确、损害小、剂量小Mayo诊所,42例LRRC予姑息手术加IORT,3年生存率达43%,5年生存率19%“三明治”术前后放疗加手术,效果不错 化疗对Dukes-C期病例被证实可减少30%左右的复发率5-Fu＋CF＋L-OHP及CPT-11,Xeloda,Raltitraxed,S1等对延长LRRC的生存期有帮助LRRC术前区域动脉灌注化疗,肿瘤供血动脉靶向给药局部浓度是全身化疗时的9—68倍,目前与术前放化疗一并称新辅助治疗 总之LRRC从束手无策,镇痛为主到目前积极及早期外科干预,病人的生活质量得到了提高,已挽救了25%左右局部复发病人的生命对于LRRC及早期外科干预(挽救性/根治性/姑息性手术)缓解局部症状,提高生活质量,使近1/4病人获得长期生存 肿瘤在于干预生命在于维护我们在于努力 奉贤区育秀幼儿园三年自主发展规划（2009年9月——2012年8月）学校概况：育秀幼儿园地处奉贤区政府所在地的育秀小区内，总部创办于1997年9月，2000年9月，新建的育秀托儿所作为幼儿园的分部归属育秀幼儿园管理，形成托幼一体的管理模式。2004年9月，新建的浦南幼儿园又作为幼儿园的二分部归属育秀幼儿园管理，形成了“一拖二”的集团化幼儿园管理模式。幼儿园1998年6月通过二级一类园验收，2002年6月通过上海市一级幼儿园验收，2008年6月通过一级幼儿园复验。幼儿园一园三点共占地面积：13256平方米；建筑面积：7448平方米；绿化面积：5448平方米。绿化覆盖率达41%，是上海市绿化合格单位。幼儿园在上级领导的关心支持下，在全体员工的共同努力下，取得了一定成绩，荣获了市文明单位（和谐校园）、市农口系统文明单位、市文明组室、市教育科研先进集体、市十五、十一五家教指导基地、市社区优生优育指导服务示范单位、市学前科普教育实验基地、市绿化合格单位、区教育科研先进集体、区家庭教育示范校、区科技特色示范校、区三八红旗集体、区规范收费优秀单位、区二期课改试点园等，卓越的办园成绩造就了良好的社会声誉，也得到了家长的认同。 现状分析学校发展优势1、办园思想、办园特色较明晰。幼儿园“乐教、乐学、乐做”的办园宗旨日趋体现；“以人为本，构建和谐乐园”的办园理念已全面渗透；“幼儿科学启蒙教育特色”基本形成。2、管理模式、管理机制较完善。一园三点采取集团式管理模式，整分结合，全面推进，成效明显。管理过程中以“育秀幼儿园管理制度手册”为准绳，自我管理的格局初步形成。3、管理队伍、师资队伍较成熟。领导班子成员无论从学历、资历、经历等方面具有较强的优势，结构合理、相容性强，工作勤奋、务实高效，思维活跃、科研能力强，可持续发展潜力大。教职工具有较强的主人翁意识，谦虚好学、踏实勤奋、积极上进、自主学习、自主发展意识较强，有一大批青年教师脱颖而出，成为区、园的教育教学骨干。4、校园环境、校园文化和谐。通过市文明单位（和谐校园）的创建，幼儿园人际关系和谐，具有团队精神。平等、互助、合作、交往、和谐、融洽的氛围已形成。 现状分析主要问题1、幼儿园课程建设的深度、力度、广度还不够。课程实施的管理、评价等缺少可操作性的监控机制；特色课程在区内的辐射力度还不够。2、在区域内具有一定影响力的骨干教师群以及科学启蒙教育特色教师群尚未形成。 突破口和生长点突破口：骨干教师和特色教师的培养将成为新三年幼儿园发展的突破口。生长点：二期课改背景下的科学教育策略研究：目标、内容、方法、途径等，形成特色鲜明的科学教育园本课程。 以人为本，构建和谐乐园以人为本：人是教育的核心和精髓，也是教育的起点和归宿。幼儿教育以幼儿的发展为根本出发点，在培养幼儿自主和谐、持续发展的同时，促进教师的自主和谐、持续发展，坚持“以幼儿发展为本，以教师发展为本”的以人为本的管理思想。构建和谐乐园：确立和谐发展的教育目标，建立和谐发展的人际关系，完善和谐发展的课程设置，形成和谐发展的教育力量，创设和谐发展的教育环境，实行和谐发展的教育管理，促进全体幼儿、每位教师自主、全面、可持续的和谐发展。办学理念： 发展目标：总目标办学目标办一所“富有先进的办园理念、拥有现代化的教育设施、具有科学教育特色的上海市示范性幼儿园”。培养目标培养“健康文明、乐思好学、和谐发展的幼儿”奋斗目标2010年创“上海市花园单位”；2010年创区示范园；2011年连创“上海市文明单位（和谐校园）”（第三届）2011年顺利通过“上海市一级幼儿园”复验；2012年创“上海市示范性幼儿园”。 分目标园务管理1、建立可持续发展的管理梯队，搭建平台参加各类培训，提高管理能力。2、尝试网络管理，构建网络互动交流平台，提高管理效益。3、加强现代学校管理制度建设，转变管理职能，实行自我管理模式。 队伍建设1、100%一线教师达到本科及以上学历。2、20%的教师成为合格+特长型的教师。3、15%的区、园骨干承担区域带教指导任务，发挥辐射功能，提高自身能力。4、10%的教师成为奉贤区有一定影响的专业型、研究型骨干教师。5、100%保育人员持证上岗，20%的保育人员达中级工水平。分目标 保教与科研1、培养和培育优秀教师和特色教师，争取市、区公开展示活动。2、加强教研组建设，创区优秀教研组。3、立足本园实际和发展需要，确立统领性课题，争取申报市级课题。4、认真总结区重点课题成果，争取获区科研成果奖。5、不断完善科研工作机制，积累经验，有效推广，创区科研示范校。分目标 分目标课程建设1、基础性课程形成可操作性的监控评价体系。2、选择性课程初步形成可操作的范本案例。初步形成园科学启蒙教育课程活动方案选编。（小、中、大班）初步形成园自然角及科学区探索活动方案选编。（附教师指导策略）初步形成园科学启蒙教育活动精选案例选编。3、辅助性课程初步形成园科技节“科学博士娃”系列活动方案选编。4、巩固科技特色，创新科技特色工作，创市、区科技特色示范校。 分目标社区与家教1、拓宽家长工作内容，通过市“十一五”家教基地验收。2、充分发挥示范辐射功能，通过区示范家长学校复验。3、以科研引领，深化03早教指导服务工作，增加服务时间，提高服务质量。 分目标后勤保障1、加强卫生保健工作管理，提高三大员专业素养，争创区保育工作先进集体。2、加强网络信息管理，强化网站建设和网站维护更新工作，创区优秀网站。3、规范财务管理，创规范收费优秀单位。4、强化校园安全建设，创安全校园优秀单位。5、借鉴二分部食堂创建“六天实务管理”示范点的成功经验，全面推进食堂“六天实务管理”工作，创食堂管理先进单位。 学年度具体目标（2009学年）园务管理1、层级管理优化，管理效能明显，条线规划清晰。2、管理梯队有序，培养机制到位，发展目标明确。3、网络管理初建，过程调整及时，管理效益增强。 学年度具体目标（2009学年）队伍建设1、建立新一轮教师个人发展计划，搭建平台，引导教师专业发展，初步形成骨干教师群。（1-3年职初教师——打基础；4—8年成熟教师——定特长；9年以上骨干教师——有专长。）2、到2010年，实现幼儿园一线教师本科及以上学历占比达到98%以上的目标。3、有1—2名教师成为奉贤区有一定影响的专业型、研究型骨干教师。4、10%的教师成为合格+特长型的教师。 学年度具体目标（2009学年）保教与科研1、开展新一轮教师分层评优比武活动，提高教师课堂教学的执行力，挖掘不同层面的优秀教师。（幼儿园初级；幼儿园一级教师；幼儿园高级教师。）2、开展园优秀教研组评选活动，提高教研质效。推荐一个教研组为区优秀教研组。（小、中、大教研组兼特色教研组，标准另附。）3、建立骨干教师、幼儿园高级教师课题群，开展科研成果论文评选，编著《小叶绿舟》（一）课题论文成果集。4、完成区重点课题“新课程背景下幼儿园开展科学启蒙教育的实践研究”结题任务，整理总结研究成果，以不同途径，不同内容在市、区进行交流推广，争取参加区科研论文评奖。 学年度具体目标（2009学年）课程建设1、调整完善“育秀幼儿园课程园本化实施方案”，建立长效的管理、监控、评价体系，形成相关操作附件，有效落实课程方案。2、初步形成科学启蒙教育园本课程可操作的范本案例。初步形成园科学启蒙教育主题、非主题活动方案选编。（小、中、大班）初步形成园科学启蒙教育活动精选案例选编。初步形成园自然角及科学区探索活动方案选编。（附教师指导策略）3、以幼儿园科技节为契机，丰富课程内容，初步建立辅助课程内容及方案。（每年一次科技节、每月一次“科学博士娃”宣传周、每天餐前10分钟“小问号”互动答疑，激发幼儿对科学活动的兴趣、培养幼儿好奇、好问、自信、勇敢、诚实、守信等科学品质和情感态度。）4、初步建立科学教育课程资源库，包括活动方案、科学区创设、外出学习资料等，建立相关链接，凸显课程开发建设过程中，教师共建共享的理念。 学年度具体目标（2009学年）社区与家教1、整合社区资源，发挥素质教育基地作用，有计划落实每月一次的社会实践活动，并在内容、主题、地点甚至车辆上予以保证。2、开设“我行我秀”家园版报双月刊，展示校园风采，拓宽家园互动平台。3、总结经验，初步形成03早教“妈咪宝贝乐园”亲子指导活动方案集。 学年度具体目标（2009学年）后勤保障1、创设与科技特色相吻合的教育环境，营造融开放、探索、互动于一体的校园环境，体现较浓厚的科技特色和校园文化。2、规范食堂“六天实务管理”，创区示范窗口。3、发挥自身网管员优势，依托区教师进修学院信息部的资源，完善园所网站建设，既能体现规范又能彰显个性特点。4、强化网络信息资料管理，建立小、中、大优质教育活动和“七色光电视台”优质节目资料库，做到三有：有文档资料、有完整录象、有课件。5、认真解读新文件精神，落实相关要求，创区安全校园。 学年度具体目标（2010学年）园务管理1、全面尝试网络管理模式，建立一园三点网络共享平台，实现会议、教研等三点网络视频互动。2、积累管理经验，形成民主管理共建机制，不断提高教职工的参与意识、共建意识、维护意识、自律意识、发展意识，形成园荣我荣、园强我强的团队精神，创区示范幼儿园。 学年度具体目标（2010学年）队伍建设1、幼儿园一线教师本科及以上学历占比达到100%。2、教师的专业化水平整体提高，梯队结构初显，有2—3名教师成为奉贤区有一定影响的专业型、研究型骨干教师；大部分教师找到自己的专业发展方向，有15%的教师成为合格+特长型的教师。3、30%以上的保育人员达中级以上技术水平。 学年度具体目标（2010学年）保教与科研1、整理、调整、充实课程实施方案，逐步建立与课程相适应的教学管理评价机制。2、建立骨干教师、幼儿园高级教师课题群，开展科研成果论文评选，编著《小叶绿舟》（二）课题论文成果集。3、立足幼儿园发展实际，以突破发展瓶颈为切入口，确立幼儿园统领性课题和相关子课题的研究，以科研促发展。 学年度具体目标（2010学年）课程建设1、调整、完善课程实施方案，逐步建立与课程相适应的教学管理评价机制。2、充实、完善三本专辑选编。3、继续将科普、环保教育拓展到家庭与社区。梳理汇总园“亲子玩科学”系列家庭教育方案集。4、积极参加上海市科学艺术青少年教育中心领衔的市级课题子课题研究。（科学教育资源包的研究）5、特色活动：继续开展每月“科学博士娃”宣传活动、“科学小讲台”活动等，形成品牌项目。向全区乃至全市示范基地园展示科技节活动。 学年度具体目标（2010学年）社区与家教1、完善各项工作机制，增强示范辐射功能，争取市或区展示平台，交流推广家长工作经验。2、丰富和创新社区和家教工作，以鲜明的工作特色，迎接市“十一五”家教基地和区示范家长学校验收。3、丰富和完善03早教指导活动方案集，并开展园本培训，建立稳固的早教指导者队伍。 学年度具体目标（2010学年）后勤保障1、规范实施“阳光财务”，创区规范收费优秀单位。2、完成总部绿化建设工程，创市花园单位。3、优化网站建设，创区优秀网站。 学年度具体目标（2011学年）园务管理1、加强现代学校制度建设，营造良好的制度文化，创造新型的自我管理方式。2、深化校园特色创建，将科学启蒙教育特色有机渗透于办园理念之中，渗透于校园环境之中，渗透于教工的行为之中，体现于幼儿的发展之中，并在区域内发挥其示范辐射作用，以鲜明的办园特色争创市示范性幼儿园。3、信息资料管理上新台阶，丰富完善重要音像资料的归档，档案室创局优秀档案室。 学年度具体目标（2011学年）队伍建设1、80%以上的教师具有较强的敬业精神，备课、上课、说课等能力有明显提高。2、大部分教师都朝着合格+特长型的教师发展，20%的教师成为合格+特长型的教师。3、教师的反思能力、教科研能力有一定的提高，职初教师、成熟教师及骨干教师在区内相对应的层级里处于领先地位。 学年度具体目标（2011学年）保教与科研1、总结特色教研和常规教研有机融合的经验，向区展示优秀教研组的先进经验。2、充分发挥园骨干教师的示范引领作用，争取机会向市、区展示教学特色。3、整理汇总提炼餐前问题序列，编辑小、中、大班幼儿“你问我答100题”案例选。4、建立骨干教师、幼儿园高级教师课题群，开展科研成果论文评选，编著《小叶绿舟》（三）课题论文成果集5、完成上海市科学艺术青少年教育中心领衔的市级课题：科技馆进校园《动起来，让幼儿有一双发现的眼睛——幼儿科普系列活动》子课题研究（科学教育资源包）的结题工作和相关的课题成果推广。 学年度具体目标（2011学年）课程建设1、建立与完善课程管理制度。（课程管理方法和评价方法）建立与新课程相适应的有效的课程运行机制。2、构建具有我园特色的科学教育课程体系，修订科学教育课程园本课程方案。修改三个选编本，并根据实践与课改新动向、目标重新选编。3、修订选编园“亲子玩科学”系列家庭教育方案集。形成与实施幼儿园环境保护教育课程方案以及家园同步实施环保教育的活动方案。 学年度具体目标（2011学年）社区与家教1、总结提炼素质教育基地社会实践活动的优秀活动案例，并汇编成册，以便借鉴推广。2、开展家教经验交流会，汇编《家教经验集》。3、整合园内外教育资源，汇编幼儿健康食谱100例，为家长提供健康营养指导服务。 学年度具体目标（2011学年）后勤保障1、加强保育队伍思想、业务建设，建设一支敬业爱岗，具有扎实专业技能的保育队伍，创区保育工作先进集体。2、对一园三点的校园环境、设施进行整修，既体现规范性和有效性，又要体现美观精致和办园特色。3、加强一园三点食堂规范化建设，有效实施“六天实务管理”，使三所食堂均成为区优秀规范食堂。 谢谢大家！'