最新第十七章传染性疾病患儿护理儿科护理学(1)课件PPT.ppt 116页

'第十七章传染性疾病患儿护理儿科护理学(1) 结核病Tuberculosis 病因清楚---------结核菌1882年，RobertKoch发现结核菌治有办法---------抗痨药1940s，INH、RFP、PZA的使用防有措施---------卡介苗1920s，BCG的应用▲▲▲ 简介3月24日世界结核病日 WorldTBDay24March2001"DOTS-TBcureforAll""DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous" 什么是小儿结核？是一种慢性传染病，感染结核菌所致。全身各个脏器均可受累，但小儿时期以原发性肺结核最为常见. 病因 结核杆菌（Mycobacteriumtuberculosis）属分支杆菌属，革兰染色阳性，具抗酸性，抗酸染色为红色---抗酸杆菌。对人类致病的主要为人型和牛型，其中，人型是人类结核病的主要病原体。本菌在固体培养基上生长缓慢，37℃培养4~8周后始能观察结果。 病因传播途径：主要传播途径为呼吸道少数经消化道皮肤和胎盘亦可传播，罕见 病因传播途径：小儿常见的传播源为家庭成员、密切接触的亲属、保姆、邻居，尤其是辅乳期母亲患开放型肺结核。 发病机制 发病机制机体免疫功能，尤其是细胞免疫细菌数量、菌群和毒力是否发病，取决于： 发病机制----------细胞免疫结核杆菌进入体内（胞内寄生）致敏T淋巴细胞（细胞免疫，4~8周）释放cytokines/lymphokines激活巨噬细胞吞噬和杀灭结核杆菌 免疫反应变态反应同一细胞免疫免疫过程中的两种不同表现发病机制----------细胞免疫 发病机制----------体液免疫结核抗体（PPD-IgM、IgG）不具有保护作用具有辅助诊断价值 发病机制----------遗传因素人种HLA单卵双生儿 诊断 诊断--------病史性别：女性多见，尤成年人年龄：~5岁，多见5~14岁为“favoredage” 诊断--------病史结核中毒症状结核接触史卡介苗接种史既往病史 诊断--------病史结核中毒症状低热、盗汗、乏力、食欲减退、消瘦等 诊断--------病史结核接触史尤其是开放性肺结核接触史。年龄愈小，意义愈大。 诊断--------病史卡介苗接种史询问预防接种史检查卡痕 诊断--------病史既往病史既往结核病史近期有无急性传染病史：麻疹、水痘等结核过敏症状：疱疹性结膜炎、结节性红斑、一过性关节炎 诊断--------症状和体征因病而异 诊断--------辅助检查病原学诊断结核菌检查（查痰液、胃液等） 诊断--------辅助检查病理学诊断淋巴结穿刺液涂片组织活检纤维支气管镜检查 诊断--------辅助检查免疫学诊断结核菌素实验结核菌素接种后，多长时间观察结果？接触结核后，多长时间结素试验出现反应？ELISA实验（PPD-IgM、IgG） 诊断--------辅助检查分子生物学技术PCR探针杂交X线和CT检查 早期诊断最为重要。诊断不单是发现病灶，还须决定它的性质，范围和是否排菌，从而确定其活动性，作为预防和治疗的根据。 原发型肺结核PrimaryPulmonaryTuberculosis 结核病的临床分型（我国，1978年）Ⅰ型：原发性肺结核Ⅱ型：血行播散型肺结核Ⅲ型：浸润型肺结核Ⅳ型；慢性纤维空洞型肺结核Ⅴ型：结核性胸膜炎 定义原发型肺结核为结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染。原发型肺结核是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。 病理改变病变部位：肺上叶底部和下叶上部，右肺较多见。 病理改变渗出：炎症细胞、单核细胞、纤维蛋白为主要成分增殖：结核结节、结核性肉芽肿坏死：干酪性坏死基本病变： 病理改变特征性病理改变：上皮样细胞结节、Langerhans细胞浸润 病理转归吸收好转进展恶化 病理转归吸收好转：病变吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）出现钙化提示病变至少有6~12个月 病理转归进展：原发灶扩大，产生空洞；支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，支气管内膜结核或干酪性肺炎；支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿；结核性胸膜炎。 病理转归恶化：血行播散，粟粒性结核病 临床表现起病情况：多缓慢起病或隐匿起病婴幼儿可急性起病结核中毒症状：营养不良：体重不增、生长发育障碍结核过敏症状：肺部表现：痉挛性咳嗽、喘鸣 体征浅表淋巴结肿大，尤以颈部明显肺部体征：多无明显体征叩诊可为浊音听诊呼吸音减低听诊少许湿罗音 诊断病史临床表现结合菌素实验血清学检查（ELISA方法）X线检查纤维支气管镜检查 诊断X线检查原发综合征：原发病灶淋巴管炎淋巴结炎呈典型哑铃状双极影 原发综合征：哑铃状双极影 诊断X线检查支气管淋巴结结核炎症型结节型微小型 支气管淋巴结结核：肺门影增浓 无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准①有与成人结核、尤其开放结核接触史；②持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗有效；③结素试验阳性：无卡介苗接种史者>10mm有卡介苗接种史者>15mm④符合肺结核诊断的X线征象；⑤抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上，症状好转）。---------具有以上两点或两点以上条件 判断小儿结核病具有活动性的参考指标①结素试验≥20mm；②<3岁、尤<1岁未种卡介苗结素试验阳性；③有发热及其他结核中毒症状；④找到结核菌；⑤胸片显示活动性原发性肺结核改变者；⑥血沉增快而无其他原因可解释者；⑦纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变 治疗 WorldTBDay24March2001"DOTS-TBcureforAll""DOTS:untraitementantituberculeuxpourtous" DOTSDirectlyObservedTreatment,Short-course直接督导下的短程化疗 儿童原发性肺结核的短程化疗方案①药物敏感者：2HRZ/4HRor9HR②药物耐受者：治疗开始阶段，使用三种以上的杀菌药物INH-resistant:9REZRFP/INH-resistant：HREZ/9HRE(9H3R3E3) 最坏的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR或9HR；推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药。原发性肺结核治疗的注意点： 临床病案男孩，3岁无明显不适颈部有“砣”、“肿块”平素容易感冒体查：除颈部淋巴结增多、增大，无明显阳性体征辅助检查：？ 结核感染 由结核菌感染引起的结核菌素试验阳性和（或）血清PPD-IgM抗体或IgG抗体阳性，而全身找不到结核病灶者，称为结核感染。 Childrenwithasymptomatictuberculousinfectionreactivetuberculinskintestnormalchestradiographnormalphysicalexamination 治疗：6~9个月的INH或6~9个月的INH+RFP（EMB）目前：3个月INH+RFP2个月INH+RFP+EMB 摄食-吞咽障碍的评定与康复中国康复研究中心神经康复科 摄食-吞咽功能的发生机制摄食-吞咽过程指从认知开始，食物经口腔、咽部、食管到胃部的全过程。Leopold（1983）把这一过程以食块的位置分为先行期（认知期）、准备期、口腔期、咽部期、食管期5个阶段，如下图所示。先行期准备期摄食-吞咽的5期口腔期（第1相）咽部期（第2相）吞咽的3相食管期（第3相） 摄食-吞咽功能的发生机制吞咽食物必须通过3个“门”3个“房间”3个“门”：口唇、咽喉入口处、食管入口处3个“房间”：口腔、咽喉、食管食物只有顺利地通过这3个门及3个房间，才能完成正常的吞咽动作。 摄食-吞咽功能的发生机制摄食吞咽动作的完成需要以下六个步骤：（1）食物的认识（2）食物向口腔内的输送（第1个门第1个房间）（3）咀嚼与食团的形成（第1个房间）（4）将食团输送到咽喉部（第1个房间第2个门）：口腔期（5）通过咽喉部向食管部输送：吞咽反射（第2个门第2个房间第3个门）：咽喉相（6）通过食管（第3个房间）：食管相 摄食-吞咽功能的发生机制两个窗户分别为与鼻腔相通及与气管相同的入口将食团移送至舌根部及咽喉部时（第1个房间第2个房间）第2个门开放第1个窗户关闭食团由咽喉部向食管部输送时（第2个房间第3个房间）第2个门关闭两个窗户均关闭第3个门开放 摄食-吞咽功能的发生机制吞咽与呼吸的关系二者均与延髓中枢有密切的关系吞咽在吸气的终末相或呼气的初期相完成吞咽的瞬间呼吸停止吞咽完成后为呼气相 摄食-吞咽功能的发生机制吞咽反射时的三个条件（食物通过3个门进入第3个房间）1）喉头上举2）气道关闭3）食道开放 摄食-吞咽功能的发生机制吞咽完成后三个条件（食物在第3个房间内）1）喉头下降2）气道开放3）食道关闭 摄食-吞咽功能的发生机制误咽的三种方式1）吞咽反射前误咽2）吞咽反射时误咽3）吞咽反射后误咽 引发摄食-吞咽障碍的病因除了器质性吞咽障碍和功能性吞咽障碍外还存在心理因素的原因神经性厌食痴呆、厌食抑郁症心身疾病等 引发摄食-吞咽障碍的病态分类1.形态异常先天性：口唇、腭裂的障碍后天性：牙齿对合不好、咽喉、食管部的障碍2.中枢神经、周围神经、骨骼肌的异常发育障碍：脑瘫、精神发育迟缓等后天的障碍：脑血管障碍、痴呆、帕金森病、肌营养不良、脑外伤、肌萎缩性侧索硬化症、多发性硬化等3.其他：老化、废用综合征等 吞咽障碍的诊断如患者存在流口水、构音障碍、湿性罗音、进食呛咳、反复肺部感染、体重下降、口腔失用、伴有神经病学检查异常即可诊断吞咽障碍 吞咽障碍的临床症状1、吃饭时出现呛咳2、喉头上举的延迟3、声音嘶哑4、痰的性状及量的变化5、进食内容的变化6、进食时间延长7、进食感到疲劳8、咽喉部异常感 临床观察重点进食时是否噎咳嗽:进食中,饭后,夜间痰:形状,量,色咽喉异物感,食物残留感吞咽困难感声:饭后嘎声,有无湿性嘎声食欲低下饮食内容的变化进食时间延长,进食方式变化进食自觉疲劳口腔内不清洁 吞咽障碍的诊断吞咽障碍是脑血管病常见的症状之一，可分为真性延髓麻痹所致或假性延髓麻痹所至，其康复治疗给予后不同，必须与与鉴别 评定的目的诊断：是否存在摄食-吞咽障碍摄食-吞咽障碍的程度/类型危险管理预后预测制定训练方法及确定进食方式 摄食-吞咽障碍的评定摄食前的评定首先检查基础疾病、全身状态、意识水平、高级脑功能、摄食-吞咽功能。（1）基础疾病的把握及发生经过：对进行性和非进行性基础及并采取的康复手段有所不同，要在确认基础疾病的基础上，分析病态特征，把握发病后经过。（2）全身状态：注意有无发烧、脱水，有无低营养、呼吸状态、体力、疾病稳定性等方面的问题，确认患者是否属于适合摄食状态 摄食-吞咽障碍的评定摄食前的评定（3）意识水平：对患者意识状态进行评定，确认患者的意识水平是否可进行清醒进食，是否随着时间变化。（4）高级脑功能：检查语言功能、认知、行为、注意力、记忆力、情感或智力水平有无问题。（5）摄食-吞咽功能口腔功能的观察：仔细观察口部开合、口唇闭锁、舌部运动、有无流涎、软腭的上抬，吞咽反射、呕吐反射、牙齿状态、口腔内卫生状况、构音、发声、口腔内知觉、味觉等 摄食-吞咽障碍的评定摄食-吞咽功能摄食-吞咽功能的检查：饮水测试反复唾液吞咽测试（RSST）颈部听诊颈部触诊 反复唾液吞咽测试（RSST）RSST是一边触摸喉头隆起，一边反复空吞咽三次，观察吞咽运动时候头上提情况。 反复唾液吞咽测试（RSST）方法：1、被检查者原则上应采取坐位，但是如不能采取坐位，半坐位也行。2、检查者将手指放在被检查者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结及舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动的强度及距离。当口腔干燥不能吞咽时，可用1毫升水湿润舌头。如30秒以内能空吞咽0-1次，说明进食有问题。此方法不需要特殊的器具，且在短时间内完成，即经济又安全。 饮水测试让患者在坐位状态下，饮30ml常温水，观察全部饮完的情况及时间。1、能1次饮完，无呛咳、停顿（5秒以内）2、分2次饮完，但无呛咳、停顿3、能1次饮完，但有呛咳4、尽管分2次饮完，但有呛咳5、有呛咳，全部饮完有困难 饮水测试评估标准正常范围：1次饮完，在5秒以内可疑：1次饮完，在5秒以上或分2次饮完异常：上述3-5项 颈部听诊法1、在听诊前尽可能让患者咳出口腔内或咽喉内的唾液或痰（必要使用吸引器）。2、根据患者的吞咽能力，吞咽1-5ml的水。3、把听诊器放于颈部，听取吞咽音。4、吞咽后，让患者呼气，听取呼气音。 摄食过程评定先行期：意识状态，又无高级脑功能障碍影响、食速、食欲。准备期：开口、闭唇、摄食、食物从口中洒落，舌部运动（前后、上下、左右）、下颌（上下、旋转）、咀嚼运动、进食方式变化。口腔期：吞送（量、方式、所需时间）、口腔内残留。咽部期：喉部运动、噎食、咽部不适感、咽部残留感、声音变化、痰量有无增加。食管期：胸口憋闷、吞入食物逆流。 辅助检查（1）VE(videoendoscopy)评定法VE评定法纪电视内窥镜检查法，是通过软性内窥镜进行检查，同时录制并摄影检查情况、评定进食、吞咽障碍的一种方法。此方法也可用于有意识障碍的急性期患者，且检查场所不受限制，可在门诊也可在ICU病房，可重复数次反复进行。（2）VF电视荧光镜检查（videofluorognaphy）评定法VF评定法是使用X线透视装置，让其吞咽被造影剂观察其从口腔到咽喉、食道移动情况，其评估内容如下表： VF检查观察内容1、口腔期状况（1）口腔内保留（口舌闭合、造影剂箱咽喉部非随意流动）（2）食块状形成（在舌中央部形成）2、造影剂从口腔向咽喉部输送（1）口腔内的异常滞留（2）颈部异常运动（3）向鼻腔内逆流3、观察咽喉（1）有无咽反射（2）向咽喉上方、前方移动（3）通过咽喉部的时间 VF检查观察内容4、有无流入气管内（1）吞咽前期型（2）吞咽期型（3）吞咽后期型（4）混合型5、咽喉-食道是否有残留物（1）梨状窝、喉内造影剂贮留（2）轮状咽喉肌松弛不全6、食道状况此方法当口腔期及咽喉期有问题时，是一种最确切的方法，但是由于患者的觉醒程度或疲劳程度不同，检查结果也有差别，检查的重复性及可靠性也有争议。对于重症及急性期的患者，此方法不能施行。 摄食-吞咽障碍重症度的判定无误咽7正常范围没有问题，没有必要训练6怪度问题直接、间接训练。同时调整食物形态。5口腔问题问题主要为准备期或口腔期，可直接、间接训练。同时调整食物形态及进食方法存在误咽4机会误咽存在误咽，但如果注意一口量及调整进食姿势等。可预防水分误咽。直接、间接训练。3水分误咽即使注意也不能预防水分误咽。但注意调整食物形态及进食姿势等，可预防食物误咽。直接、间接训练2食物误咽即使调整食物形态，也不能预防食物误咽。经管营养法为主。以间接训练法为主。1唾液误咽即使唾液也经常午宴。持续经管营养法。常常发生误咽性肺炎。保持口腔清洁重要。直接训练困难。 吞咽障碍治疗的顺序有进食困难时，应即行间歇口腔食道经管营养法（OE法)这既是一种进食的代偿手段，又是一种治疗吞咽障碍的方法。由于自己有吞咽管子的动作，具有改善机能障碍的作用，因此也是改善机能障碍水平的方法之一。鼻饲不宜长期使用，因为管子存在于咽喉部，可引起咽反射减弱，反而对吞咽机能改善其不利影响。 替代营养法1、末梢静脉营养法2、中心静脉营养法：适用于高张液的输入3、经鼻经管营养法4、间歇口腔食道经管营养法（OE）5、胃造瘘营养法 摄食-吞咽康复的目标设定全部经口营养摄取经口营养为主+非经口营养为辅非经口营养为主+经口营养为辅全部为非经口营养 摄食-吞咽障碍的治疗康复训练1）基础训练（间接训练）2）摄食训练（直接训练）外科手术治疗1）误咽机能改善手术2）误咽防止手术药物治疗（目前不明？） 摄食-吞咽障碍康复训练间接训练（基础训练）：不用食物、针对功能障碍的训练直接训练（摄食训练）：使用食物同时并用体位、食物形态等补偿手段的训练。 摄食-吞咽障碍康复训练间接训练（基础训练）1）摄食-吞咽器官（口唇、颊部、舌、软腭部、咀嚼肌、咽喉肌群等）的训练2）发声、构音训练3）诱发吞咽反射训练4）吞咽模式训练5）呼吸强化及排痰训练6）颈部及体干的平衡训练等等 摄食-吞咽障碍康复训练间接训练（基础训练）1）口腔周围肌肉的运动训练（1）口唇张合他动运动：训练是辅助患者进行紧闭口唇的训练。当口轮匝肌肌力增强后，自动运动变为可能。自动运动：让患者面对镜子，独立进行紧闭口唇的练习。此时麻痹一策会被拉至健康一侧，患者可用自己的手保持正常位置。 摄食-吞咽障碍训练1）口腔周围肌肉的运动训练（1）口唇张合抗阻力运动：让患者闭拢口唇，训练师从外部加以对抗力，迫使口唇张开，这样有助于增强肌力。另一种抗阻力运动：让患者口含压舌板，训练师往外拔，患者尽量使之不被拔出，以此来训练口唇闭锁。 摄食-吞咽障碍训练1）口腔周围肌肉的运动训练（2）下颌开合当肌肉高度紧张，咬反射残留时，可对高度紧张的肌肉进行冷刺激按摩和牵伸疗法，使咬肌放松。当咬肌肌紧张低下时，可对咬肌进行振动刺激和轻拍。另外可通过自动、他动运动让患者体会下颌开合的感觉。 摄食-吞咽障碍训练1）口腔周围肌肉的运动训练（3）舌部运动舌伸展不充分时，用纱布轻轻包住舌尖用力向外拉，然后让患者往后收缩舌部，使舌部前后运动。拉出动作有困难时，用茶匙凸面压迫舌背使舌平展，可使舌一点点向外伸出。舌尖运动不良时，边用茶匙凹面压迫舌部侧前方，边交互进行左右运动训练。舌部能够进行自动运动后，进行舌尖触及口角、挤压脸颊内部使之膨胀等训练。 摄食-吞咽障碍训练2）颈部放松头部和躯干的过度紧张会妨碍舌部及口腔周围肌肉的运动，降低吞咽控制能力及咳出误咽物的能力。在训练前和进食前放松颈部，可防止误咽。方法：前后左右放松颈部，或颈部左右旋转运动以及做提肩、沉肩运动，重复此运动。 摄食-吞咽障碍训练3）寒冷此激法（1）吞咽反射减弱或消失时方法：用冰过的棉棒接触以前腭弓为中心，包括后腭弓、软腭、腭弓、咽后壁及舌后部的刺激部位。应大范围（上下、前后）、长时间的碰触刺激部位，并慢慢移动棉棒前端。左右相同部位交替，最好在上、下午各进行20-30次左右。当已开始经口腔摄食时，进食前以冷却刺激进行口腔内清洁，既能提高食块知觉敏感度，又能通过刺激，提高对摄食-吞咽的注意力，从而减少误咽。 摄食-吞咽障碍训练3）寒冷刺激法（2）流涎对策方法：颈部唾液腺的冷按摩以1日3次、1次约10分钟的频率施行于麻痹一侧，直至皮肤稍稍发红。 摄食-吞咽障碍训练4）发声、构音训练吞咽障碍和构音障碍的程度并不一定等同，但往往并存。通过构音训练可以改善吞咽有关器官的功能。以单音节、词语、句子进行构音检查，检查构音错误，分析障碍特征，在考虑构音障碍的特征和严重程度的基础上，有计划、有步骤地进行构音动作、语音发声、声调等各种训练。 摄食-吞咽障碍训练4）发声、构音训练1）练习发元音，并且尽可能拉长时间。2）把吸管放入装有水的杯子里，练习吹泡。3）练习吹蜡烛。上述训练除可改善声带运动机能、鼻咽腔闭锁机能外，还可以改善呼吸机能。 摄食-吞咽障碍训练5）呼吸训练正常吞咽在吞咽时，呼吸停止，而吞咽障碍患者有时会在吞咽时吸气，引起误咽。另外，有时由于胸廓过度紧张或呼吸肌肌力低下、咳力减弱，无法完全咳出误咽物。 摄食-吞咽障碍训练5）呼吸训练腹式呼吸：患者卧位屈膝，治疗者两手分别置于患者的上腹部和胸部，让患者以鼻吸气、以口呼气，呼气结束时上腹部的手稍加压于上方膈部的方向，患者以此状态吸气。单独练习时，可在腹部放上1-2公斤的沙袋，体会吸气时腹部膨胀、呼气时腹部比较凹陷的感觉。缩口呼气：缩紧口部是肺内压力增大，有助于增大一次换气量，减少呼吸次数和每分钟换气量。这种方法能调节呼吸节奏、延长呼气时间，使呼气平稳。 摄食-吞咽障碍训练6）用力法（Pushingexercise)是一种强化声门闭锁的方法。当上肢着力、胸廓固定时，两侧声带会有力接触，用力法正是利用这一现象。具体方法：按住墙壁或桌子，或两手在胸前交叉用力推压（pulling）。通过用力法练习“憋气”动作，即能强化声门闭锁。 摄食-吞咽障碍训练7）咳嗽训练咳嗽起咳出误咽食物的作用,吞咽障碍患者由于肌力和体力下降,声带麻痹,咳嗽会变得无力。咳嗽训练有强化咳嗽、促进喉部闭锁的效果。 摄食-吞咽障碍训练8）吞咽模式训练通常情况下，呼吸在食物通过咽部的瞬间无意识的停止之后再呼气。但摄食-吞咽障碍的患者中，不少人不能正确掌握呼吸和吞咽的时机以致误咽，因而必须让他们把注意力转向有意识的呼吸。具体方法：（1）从鼻腔深吸一口气，然后完全屏住呼吸。（2）空吞咽，也可以在确认口腔内卫生后用少量水来进行。（3）吞咽后立即咳嗽 摄食-吞咽障碍训练其他低中频率通电疗法：为了维持或增强吞咽相关肌肉，经过皮肤进行电刺激。肌电生物反馈：在口唇和颈肌贴上电极进行吞咽运动，使吞咽相关肌肉的运动反馈到患者自身。其目的是：改善喉头上举力及咬肌和口轮匝肌等表面肌肉咀嚼时的运动。 摄食-吞咽障碍训练直接训练法直接训练法以安全管理和口腔卫生为基础，随着间接训练带来的功能改善，以阶梯式推进，是一种综合性训练。1、口唇闭锁不全1）把食物送入口腔，用手辅助口唇闭合。2）改进餐具。3）体位改变：躯干后屈、颈部前屈、并从正常一侧纳食。 摄食-吞咽障碍训练直接训练法2、舌部运动障碍1）在食物形态上想办法。2）体位变换：躯干后屈，颈部前屈3）从正常一侧纳食。4）把食物置于舌后部。 摄食-吞咽障碍训练食物形态的选择：柔软，密度及性状均一。有适当的粘度，不易松散。通过口腔和咽部时容易变形。不易粘在粘膜上。 摄食-吞咽障碍训练选用餐具：观察使用情况，尽量选用适宜、得心应手的餐具，有助于顺利摄食。一口量：一口进食过多或过少都会导致不良后果。定速：指导患者及护理人员调整进食速度，使患者以合适的速度摄食、咀嚼、吞咽。'