最新第十七讲拟副交感神经药parasympathomimetics学习课件PPT.ppt 78页

'第十七讲拟副交感神经药parasympathomimetics学习 拟副交感神经药parasympathomimeticsM、N受体激动药乙酰胆碱M受体激动药毛果芸香碱N受体激动药烟碱胆碱受体激动药cholinergicagonistscholinomimetics抗胆碱酯酶药Anticholinesterases易逆性新斯的明毒扁豆碱难逆性有机磷酸酯类 乙酰胆碱胆碱能神经释放的递质作用广泛,对M、N受体选择性差性质不稳定,极易被胆碱酯酶水解临床几乎不用科学研究重要工具药 临床应用临床上基本不用乙酰胆碱多用其合成的类似物，如氨甲酰胆碱、醋甲胆碱等它们性质稳定、作用时间长胃张力缺乏症，术后腹胀气，尿潴留，口腔粘膜干燥症等 毛果芸香碱(pilocarpine)药理作用与机制全身用药作用广泛，常局部滴眼用药缩瞳降眼压调节痉挛 胆碱能神经瞳孔括约肌M去甲肾上腺素能神经瞳孔扩大肌α 缩瞳时虹膜向中心拉动,根部变薄前房角间隙增大房水回流通畅降眼压 胆碱能神经环状睫状肌悬韧带放松晶状体回缩变凸屈光度增加调节痉挛调节痉挛 临床应用及不良反应青光眼开角型、闭角型虹膜炎滴眼时压迫内眦,防止全身吸收调节痉挛时会出现视力模糊过量出现M受体过度兴奋的症状中毒可用东莨菪碱解救阿托品可兴奋中枢,会加重中毒症状 N胆碱受体激动药烟碱(nicotine)对N受体呈双相作用，先短暂兴奋后持续抑制洛贝林(lobeline)N1受体激动剂,中枢兴奋药 抗胆碱酯酶Anticholinesterases乙酰胆碱酯酶(AChE)ACh胆碱乙酰化胆碱酯酶乙酸AChEAChE水解 胆碱酯酶酯解部位阴离子部位Ach 易逆性抗胆碱酯酶药难逆性抗胆碱酯酶药新斯的明异氟磷活性酶解磷定解磷定与磷酰化Ache复合物新斯的明与酶复合物氨甲酰基丝氨酸水解（缓慢） 胆碱酯酶抑制药(AChEI)抗胆碱酯酶药与AChE结合,但较牢固,使AChE活性抑制,水解Ach减慢,Ach堆积,持久拟胆碱作用易逆性新斯的明毒扁豆碱加兰他敏他克林难逆性:有机磷酸酯类分类 新斯的明药理作用与机制抑制AChE活性，兴奋M、N受体兴奋骨骼肌兴奋胃肠道、膀胱平滑肌对腺体、眼、心血管和支气管平滑肌作用较弱 临床应用重症肌无力腹气胀和尿潴留阵发性室上性心动过速非去极化型肌松药过量时的解救阿托品类药物中毒时外周症状对症处理 不良反应胆碱能过度兴奋胆碱能危象恶心呕吐腹痛腹泻肌肉震颤肌无力加重机械性肠梗阻,支气管哮喘禁忌症 毒扁豆碱(physostigmine依色林eserine)局部用于眼科,治疗青光眼可透过血脑屏障,中枢副作用滴眼后调节痉挛,致头痛滴眼时压迫内眦他克林(tacrine)抑制中枢AChE活性，治疗阿尔茨海默病 难逆性胆碱酯酶抑制药有机磷酸酯类：与AChE难逆性结合,Ach大量堆积应用杀虫剂敌百虫,敌敌畏,乐果战争毒气沙林,塔崩 中毒机制:与AChE难逆性结合磷酰化AChEAChE失活Ach大量堆积 “老化”若不及时解救,磷酰化AChE可生成更稳定的化合物此时用胆碱酯酶复活药也不能恢复酶的活性必须等待机体新生AChE,此过程约需一个月 接触途径呼吸道,消化道,皮肤急性中毒表现表现为胆碱能功能亢进，轻症：M样中症：M、N样重症：外周和中枢症状 M样作用：眼瞳孔缩小,调节痉挛,眼痛腺体分泌极度增加胃肠道、泌尿道腹痛腹泻失禁心血管,血压抑制作用呼吸系统呼吸困难,甚肺水肿 N样作用：兴奋交感、副交感神经节肌肉震颤、抽搐、麻痹中枢：不安,惊厥,昏迷死亡原因：呼吸衰竭心血管功能障碍 慢性中毒一般为长期接触有机磷酸酯类的人员血中胆碱酯酶活性持续下降体征神经衰弱综合征表现 中毒防治预防急性中毒治疗迅速消除毒物尽快使用解毒药(及早,足量,反复）阿托品:阿托品化胆碱酯酶复活药 胆碱酯酶复活药——解磷定恢复被有机磷酸酯类抑制的AChE活性磷酰化胆碱酯酶－解磷定复合物磷酰化解磷定AChE随尿排出被解救出来 与体内游离的有机磷酸酯直接结合迅速控制肌肉震颤，并缓解中枢作用不能直接对抗积聚的ACh，临床上与阿托品联用 临床所用药物碘解磷定（PAM）水溶性较低,不稳定仅可静脉注射氯解磷定（PAM-Cl)水溶性好,稳定,可im,iv不良反应较少 复习思考题毛果芸香碱对眼有何药理作用?为什么会出现这些药理作用?新斯的明的临床适应证是什么？哪些病人不能应用新斯的明？为什么？试比较毛果芸香碱和毒扁豆碱的作用特点。 抗胆碱酯酶药的临床应用是什么？简述它们的药理学基础。有机磷酸酯类急性中毒的机制、临床表现是什么？导致病人死亡的主要原因是什么？应如何解救？为什么阿托品和碘解磷定能解救有机磷中毒？应用时应注意哪些问题？ 第十八章胆碱受体阻断药（cholinoceptorblockingdrugs)与胆碱受体结合,本身无药理活性但阻止激动药与受体结合M受体阻断药(antimuscarinics)N受体阻断药(antiniconics)分类N1：美加明N2：琥珀胆碱阿托品 M胆碱受体阻断药muscarinic-receptorantagonists天然莨菪生物碱消旋莨菪碱(阿托品),东莨菪碱,山莨菪碱人工合成品合成扩瞳药后马托品合成解痉药溴丙胺太林 抑制腺体分泌眼松弛内脏平滑肌解除迷走神经对心脏的抑制作用扩张血管兴奋中枢神经系统阿托品(atropine)药理作用 腺体敏感程度依次为：唾液腺>汗腺>呼吸道腺体>泪腺>胃液阿托品热(atropinefever)汗腺分泌减少,机体散热减少 扩瞳眼内压升高调节麻痹睫状肌松弛,退向外缘,悬韧带拉紧,晶状体变扁平,看近物模糊,看远物清楚 松弛多种内脏平滑肌,尤其对过度活动和痉挛者更显著缓解胃肠绞痛降低尿道和膀胱逼尿肌张力和收缩幅度对胆管、输尿管和支气管解痉作用弱 心率加快解除迷走神经(胆碱能神经)对心脏的抑制作用“使用依赖”促进房室传导拮抗迷走神经过度兴奋所致的传导阻滞,缩短P-R间期 治疗量引起局部血管扩张,面部潮红、温热大剂量引起全身血管扩张,尤其是处于痉挛状态的微血管扩管作用与M受体无关可能是代偿性散热反应或直接扩血管 1.全麻前给药减少呼吸道腺体和唾液腺分泌,防止分泌物阻塞呼吸道及吸入性肺炎严重盗汗、流涎症临床应用 2.眼科用药虹膜睫状体炎松弛,充分休息与缩瞳药交替使用,防粘连验光配镜睫状肌充分松弛,晶状体固定,屈光度测量准确 3.平滑肌痉挛性疼痛各种内脏绞痛对胃肠绞痛，膀胱刺激症状效果好，但对胆绞痛、肾绞痛和输尿管绞痛效果差 缓慢性心律失常心动过缓、窦房阻滞、房室传导阻滞感染性中毒性休克解除外周血管痉挛，改善微循环解救有机磷酸酯类中毒 不良反应作用广泛，副作用多小剂量口干、视力模糊、心率加快、扩瞳、皮肤潮红大剂量上述所有症状加重，中枢症状出现，甚中毒 用药注意事项用于急性心梗的传导阻滞需谨慎小儿敏感，防中毒解救口服者洗胃、导泻用毒扁豆碱缓慢静脉注射对抗物理降温 东莨菪碱(scopolamine)CNS:抑制麻醉前给药晕动病：预防给药效果好帕金森病改善其流涎、震颤和肌肉强直中药麻醉 山莨菪碱(anisodamine654-2)松弛平滑肌作用强扩瞳和抑制唾液分泌作用弱中枢作用小临床解痉改善微循环，抗休克 人工合成品扩瞳药后马托品维持时间短，眼科检查解痉药溴丙胺太林（普鲁本辛）贝那替秦（胃复康） 1．阿托品的临床应用和不良反应是什么？如何防治其不良反应？2．比较阿托品、山莨菪碱和东莨菪碱的作用特点和临床应用。3．为什么在眼科用药中常用后马托品替代阿托品？思考题 金匮要略温州医学院中医系WenzhouMedicalCollege胡臻DrHuzhen 百合狐惑阴阳毒病证治第三论一首证三条方十二首百合病:精神恍惚不定，口苦，小便赤，其脉微数。狐惑病：目赤，咽喉及前后二阴蚀烂为主证．蚀于喉为惑，蚀于阴为狐阴阳毒病：以发斑咽痛为主证．感染疫毒有关．有关部门 百合病一、病因病机、脉证、治则与预后★论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。注：百合病：心肺阴虚内热，百脉受累，心神不安；阴虚内热百脉一宗：宗:本．心主血脉，肺朝百脉，心肺正常，则气血调达，百脉皆得其养． 百合病脉证与病机示意图百合病心肺阴虚百脉一宗悉致其病心神不安精神恍惚如有神灵（行为、感觉、语言）血脉受累如寒无寒如热无热阴虚内热口苦、小便赤其脉微数 每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四五日而出，或病二十日，或一月微见者，各随证治之。注：溺：尿 二．治则百合病见于阴者，以阳法救之；现于阳者，以阴法救之。见阳攻阴，复发其汗，此为逆；见阴攻阳，乃复下之，此亦为逆。释义为逆：违背 三、辨证论治（一）正证治★百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。 百合地黄汤方百合七枚（劈）生地黄汁一升右以水洗百合，渍一宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更取。大便当如漆。注：泉水：下热气，利小便大便当如漆：服生地汁 （二）百合病误治后的治疗百合病误汗百合病，发汗后者，百合知母汤主之。百合知母汤方百合七枚（劈）知母三两（切）右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升，煎知母，取一升，去滓；后会和，煎取一升五合，分温再服。注：如寒无寒，如热无热（误汗）——虚热甚－心烦＼口燥 百合病误下百合病，下之后者，滑石代赭汤主之。滑石代赭汤方百合七枚（劈）滑石三两（碎，绵裹）代赭石（如弹丸大枚一）（碎，绵裹）右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓；别以泉水二升煎滑石、代赭，取一升，去滓；后合和重煎，取一升五合，分温眼。注：“意欲食复不能食”“饮食或有美时，或有不用闻食臭时”（误下）１）津液耗伤，内热更甚－小便短赤；２）苦寒伤胃，胃气上逆－呕吐＼呃逆 百合病误吐百合病，吐之后者，用后方主之。百合鸡子汤方百合七枚（劈）鸡子黄一枚右先以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内鸡子黄，搅匀，煎五分，温服注：常默默，欲卧不能卧，欲行不能行（误吐）－伤阴燥热，胃气失和－虚烦不眠，胃中不和 （三）百合病变证的治疗百合病变渴百合病一月不解，变成渴者，百合洗方主之。百合洗方右以百合一升，以水一斗，渍之一宿，以洗身，洗已，食煮饼，勿以盐豉也。 百合病，渴不差者，用后方主之栝蒌牡蛎散方栝蒌根牡蛎（熬）等分右为细末，饮服方寸匕，日三服。 百合病变发热百合病，变发热者（一作发寒热），百合滑石散主之。百合滑石散方百合一两（炙）滑石三两右为散，饮服方寸匕，日三服。当微利者，止服，热则除。注：当微利者，止服：分利不可太过，以免耗伤津液． 百合病类方比较方名药物组成主症病因百合地黄汤百合生地黄汁泉水精神恍惚口苦，小便赤，脉微数未经误治百合知母汤百合知母泉水发汗后者（心烦，口燥）百合病误汗滑石代赭汤百合滑石代赭石泉水下之后者，呕吐，呃逆，小便短赤百合病误下百合鸡子汤百合鸡子黄　泉水百合病，吐之后者虚烦不眠胃中不和百合病误吐栝蒌牡蛎散栝蒌根牡蛎百合病，渴不差者百合病变渴百合滑石散百合滑石百合病，变发热者百合病变发热 狐惑病一、临床表现及内服方狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安，蚀于喉为惑，蚀于阴为狐，不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝（一作嘎），甘草泻心汤主之。注：狐惑病－湿热虫毒内壅脾胃。（口眼生殖器综合证）湿热上熏，蚀于喉为惑－目赤，咽喉蚀烂（喝ye嘎sha)湿热下注，蚀于阴为狐－前后二阴蚀烂，湿热内壅，营卫不和－状如伤寒，＼气血不和－其面目乍赤、乍黑、乍白＼内扰心神－默默欲眠，目不得闭，卧起不安，＼胃气失和－不欲饮食，恶闻食臭 甘草泻心汤方甘草四两黄芩三两人参三两干姜三两黄连一两大枣十二枚半夏半斤右七味，水一斗，煮取六升，去滓再煎，温服一升，日三服。 赤小豆当归散方病者脉数，无热微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦（一本此有黄字）黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。注：鸠：鸟名．斑鸠 赤小豆当归散方赤小豆三升（浸，令芽出，曝干）当归三两*右二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服。 二外治方蚀于部则咽干，苦参汤洗之。苦参汤方苦参一升，以水一斗，煎取七升，去滓，熏洗，目三服。蚀于肛者，雄黄熏之。雄黄熏万雄黄右一味为末，筒瓦二枚合之，烧，向肛熏之。《脉经》云：病人或从呼吸上蚀其咽，或从下焦蚀其肛，阴蚀上为惑，蚀下为狐，狐惑病者，猪苓字散主之） 阴阳毒病一阳毒病证治阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。 升麻鳖甲汤方升麻二两当归一两蜀椒（炒去汗）一两甘草二两雄黄半两（研）鳖甲手指大一片（炙）右六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。（《肘后》、《千金方》阳毒用升麻汤，无鳖甲有桂；阴毒用甘草汤，无雄黄） 二阴毒病证治阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。 思考题百合病如何选方用药. 再见'