最新第四节-慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和(1)课件PPT.ppt 74页

'第四节-慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和(1) 世界COPD日（WorldCOPDDay）2005年11月16日为第四次世界COPD日，主题为“轻松呼吸，不再无助”Breathlessnohelpless。COPD全球创议（GOLD）。 概念慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展；病因不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 我国COPD流行病学概况中国呼吸病死亡城市第4位(13.89%)，农村第一位(20.04%)全国每年因COPD死亡100万人,COPD致残500万-1000万人 我国近年部分地区40岁以上人群COPD患病率的调查地区患病率COPD数/流调人数北京(延庆县)9.11%148/1624广东(韶关、广州）9.40%309/3286天津市10.52%119/1131总体9.53%576/6041（中华医学会第六次全国呼吸病学术会议论文集。2004.9沈阳） 第四节慢性支气管炎、阻塞性肺气肿和肺源性心脏病一、慢性支气管炎慢性支气管炎是支气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。以慢性咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作为临床特征。 【病因与发病机制】1．大气污染如二氧化硫、二氧化氮、臭氧、氯气等2．吸烟3．感染反复、长期感染是慢支发生、发展的重要因素4．过敏因素过敏原有尘埃、细菌、花粉和化学气体等。5．其他因素①自主神经功能失调②老年人③营养因素④遗传 病理学 病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面纤毛COPD气道粘膜表面纤毛异常表现 【临床表现】1．症状起病缓慢，病程较长。咳嗽、咳痰、喘息为主要症状。（咳、痰、喘、炎）（1）慢性咳嗽（2）咳痰（3）喘息或气促2．体征早期无异常体征。急性发作期，多在背部和两肺下部闻及散在干、湿性啰音，咳嗽后可改变或消失。喘息型慢支者可闻及哮鸣音和呼气延长。 3．临床分型和分期（1）分型①单纯型：以咳嗽、咳痰为主要表现；②喘息型：有咳嗽、咳痰和喘息症状，常伴有哮鸣音，喘鸣于睡眠时明显，阵咳时加剧。（2）分期①急性发作期（1周）②慢性迁延期（1个月）③临床缓解期（2个月） 【实验室及其他检查】1．血常规2．痰液检查3．X线检查早期无异常。反复发作者可见两肺纹理增粗、紊乱，以两下肺较明显。4．呼吸功能测定早期无异常.最大呼气流量-容量曲线在50％和25％肺容量时，流量明显降低。阻塞性通气功能障碍表现为最大呼气流量-容量曲线降低更明显，第一秒用力呼气量占用力肺活量的比值（FEV1/FVC）＜70%，最大通气量减少，小于预计值的80%。 【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰，或伴喘息，每年持续至少3个月，连续2年或以上，并排除心肺其他疾病（如肺结核、哮喘、支气管扩张、心力衰竭等）者，可作出诊断。如每年发作持续＜3个月，而有明确的X线检查、呼吸功能异常等客观依据者，也可诊断。 【治疗要点】1．急性发作期以控制感染为主，予祛疾、镇咳和解痉、平喘药物。（l）控制感染（2）祛痰、止咳（3）解痉、平喘2．缓解期加强锻炼，增强体质，加强环境卫生，避免诱发因素。 【常用护理诊断、措施及依据】1．清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。（1）病情观察（2）用药护理①止咳药②祛痰药：溴己新（3）保持呼吸道通畅【其他护理诊断】1．体温过高与慢支并发感染有关。2．活动无耐力与日常活动时供氧不足、疲乏有关。 【保健指导】1．指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗。2．加强管理①环境因素②个人因素③饮食营养3．加强体育锻炼，增强体质，提高免疫能力。4．防治感染 二、阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿（obstructivepul。naryemphysema，简称肺气肿）是指终末细支气管远端（呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的气道弹性减退，过度膨胀、充气和肺容量增大，并伴有气道壁的破坏。临床上将具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿，统称为慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）。 【病因与发病机制】发病机制至今尚未完全明了。一般认为是多种因素协同作用所致。引起慢支的多种因素如吸烟、感染、大气污染、有害气体和职业性粉尘的长期吸入、过敏等均可导致阻塞性肺气肿，而吸烟是主要因素。其发病机制为：①支气管慢性炎症②吸烟③慢性炎症④肺泡壁毛细血管受压 COPD病理学特点粘膜纤毛功能障碍气道炎症气道结构改变气道阻塞粘液过度分泌粘液粘性增加减少纤毛转运粘膜损伤炎症细胞数量/活性增加：中性粒细胞、巨噬细胞、CD8+淋巴细胞、IL-8、TNFα、LTB4提高粘膜水肿肺泡破坏上皮增生腺体过度增大杯状细胞变形气道纤维组织增生平滑肌收缩胆碱能释放增加气道高反应性弹性收缩降低 病理学(Pathology) 肺气肿的病理改变，按累及肺小叶的部位分为三种类型：①小叶中央型：从呼吸性细支气管开始并向周围扩张，常为小叶中心的肺泡均遭破坏，外周肺泡完整，肺上部明显。②全小叶型：均匀影响全部肺泡，在肺下部明显。③混合型： 肺气肿病理学正常肺泡镜下表现肺气肿镜下表现 临床表现（Clinicalsituation)症状 临床表现（ClinicalSituation)视诊：桶状胸；触诊：触觉语颤减弱；叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊：呼吸音普遍减弱，呼气延长，部分闻及干湿啰音。体征 3．临床分型（l）气肿型（又称红喘型，PP型，A型）多见于明显瘦弱体形和老年人。动脉血氧分压可正常或稍低，呈喘息外貌，无发绀。晚期发生呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理改变为全小叶或小叶中央型肺气肿。（2）支气管炎型（又称紫肿型，BB型，B型）多见于肥胖体形，发病年龄较早。动脉血氧分压常明显降低。较早出现呼吸衰竭和右心衰竭。主要病理变化为严重慢支伴小叶中央型肺气肿。（3）混合型同时存在上述两型特征4．并发症有自发性气胸、肺部急性感染、慢性肺源性心脏病等。。 【实验室及其他检查】1．X线检查2．呼吸功能检查3．动脉血气分析4．心电图检查5．血清α1一抗胰蛋白酶测定6.血常规 辅助检查——X线检查早期无特异性，可出现肺气肿征象，表现为胸廓扩张，肋间隙增宽，膈低平，两肺透亮度增加，心影狭长，呈垂位心。 辅助检查——肺功能检查是COPD诊断、严重程度、预后、疗效评价的主要指标。FEV1/FVC是评价气流受限的敏感指标。FEV1预计值是评估COPD严重程度的良好指标。吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC<70%及FEV1<80%预计值,可确定有不完全可逆的气流受限。TLC、FRC、RV、RV/TLC增高，提示肺过度充气。 辅助检查——肺功能检查主要表现为阻塞性通气功能障碍。RVFEV1正常RVFEV1阻塞性通气功能障碍 阻塞性通气功能障碍FEV1/FVC<70%；最大通气量（MVV）和FEV1<80%预计值；残气容积（RV）/肺总量（TLC）>40%；流量-容积曲线（FV）异常：呼气瞬间流量（Vmax50,Vmax25)<预计值70%，V50/V25<2.5 辅助检查-CT检查CT检查不是COPD的常规检查;主要用于鉴别诊断和科学研究。 辅助检查——实验室检查动脉血气：判断有无呼吸衰竭；血液检查：判断有无感染；痰液检查：检出病原菌，指导抗生素使用。 诊断（Diagnosis)COPD有暴露于危险因子的历史；慢性咳嗽、咳痰和气促；肺功能检查提示有不完全可逆的气流受限；有暴露于危险因子的历史的咳嗽、咳痰的患者即使无呼吸困难症状也应该作肺功能检查 诊断（Diagnosis)COPD的病程分期：急性加重期：指在疾病过程中，短期内出现咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重；痰量增多、呈脓性或粘液脓性痰，或伴发热等症状。稳定期：患者咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息症状稳定或症状轻微。 COPD严重程度分级 鉴别诊断（differentialdiagnosis）肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌其它原因所致呼吸气腔扩大 鉴别诊断（differentialdiagnosis）肺结核（pulmonarytuberculosis)多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断支气管扩张（bronchietasis)慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别 鉴别诊断（differentialdiagnosis)支气管哮喘 并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病 【治疗要点】治疗目的是缓解症状，控制并发症，改善呼吸功能，提高病人生活、工作能力，减缓病情发展。内容包括：①避免吸烟、刺激性气体等加重因素；②预防和消除呼吸道感染；③消除气道阻塞中的可逆因素；④控制咳嗽和痰液形成；⑤控制低氧血症等并发症；⑥解除病人焦虑和忧郁情绪。 1．对症治疗止咳、祛痰、平喘2.控制感染3．长期家庭氧疗（LTOT）4．呼吸肌功能锻炼和康复治疗5．手术治疗 【常用护理诊断及措施】1．气体交换受损与呼吸道阻塞、呼吸面积减少引起通气和换气功能障碍有关。（l）环境和体位室内环境。戒烟。病人取舒适体位，晚期病人常采取身体前倾位，使辅助呼吸肌共同参与呼吸。（2）病情观察观察病人咳嗽、咳痰、呼吸困难进行性加重的程度，全身症状、体征和并发症情况。监测动脉血气分析和水、电解质、酸碱平衡状况。 （3）用药护理观察疗效和副作用（4）呼吸肌功能锻炼目的是改变浅而快呼吸为深而慢的有效呼吸1）腹式呼吸法2）缩唇呼吸法3）膈肌起搏、吸气助力器呼吸锻炼（5）体育锻炼（6）氧疗护理氧疗原则：低流量低浓度持续吸氧；氧疗有效的指标：呼吸困难减轻，呼吸频率减慢，发绀减轻，心率减慢，活动耐力增强。2.清理呼吸道无效与呼吸道炎症、阻塞，痰液过多粘稠有关 3.营养失调：低于机体的需要量与呼吸困难、疲乏等引起食欲下降、摄入不足、能量需要量增加有关（1）评估营养状况（2）饮食指导（3）增进食欲4.焦虑与呼吸困难影响生活、工作和害怕窒息有关【其他护理诊断】1.睡眠型态紊乱与呼吸困难、不能平卧、环境刺激有关2.活动无耐力与日常生活时供氧不足、疲乏有关 思考题1、慢性支气管炎的诊断标准、临床分型、分期？2、阻塞性肺气肿患者可有哪些体征？ 质量守恒定律 自学探究一观察白磷燃烧的实验回答：燃烧时的现象：实验后天平是否平衡？反应的表达式：P+O2P2O5你能得到什么等量关系？点燃参加反应磷的质量+氧气的质量＝生成的五氧化二磷的质量平衡 自学探究二观察硫酸铜溶液与氢氧化钠溶液反应的实验回答：反应时的现象：实验后天平是否平衡？反应的表达式：CuSO4+NaOHNa2SO4+Cu(OH)2你能得到什么等量关系？平衡参加反应硫酸铜的质量+氢氧化钠的质量＝生成的硫酸钠的质量+氢氧化铜的质量 质量守恒定律参加化学反应的各物质的质量总和等于反应后生成的各物质的质量总和。 你能根据质量守恒定律找出下列反应中的质量等量关系吗?碳+氧气二氧化碳磷+氧气五氧化二磷高锰酸钾锰酸钾+二氧化锰+氧气镁+氧气氧化镁点燃点燃点燃加热 在做碳酸钙与盐酸反应的实验时如若在敞口容器中进行，天平还会平衡吗？1g氢气与9g氧气充分反应后，发现有1g氧气剩余，生成的水的质量是10g，对吗？水结成冰质量没有改变，这符合质量守恒定律吗？根据质量守恒定律可知：1升氢气在1升氧气中燃烧生成水的体积是2升，对吗?请讨论 1、守恒的数量是“总质量”，不是部分反应物和生成物的质量；2、守恒的范围是“参加反应”与“生成”的物质，没有参加反应的物质不计算在内3、质量守恒定律是一切化学反应必须遵守的一个定律，但物理变化不属于此定律；4、质量守恒定律研究的仅是指“质量”，不能任意扩展到其它物理量；5、在探究质量守恒定律时，如有气体参加或生成，则要在密闭容器中进行。理解和应用质量守恒定律时要注意以下几点： 参加化学反应的各物质的质量总和等于反应后生成的各物质的质量总和 MgMgOO镁条在氧气中燃烧（两个镁原子，2个氧原子）（两个镁原子，2个氧原子） HHOHHO（两个氧原子，四个氢原子）（两个氧原子，四个氢原子）水的通电分解 从微观上讲：在化学反应中，反应前后原子的种类____改变，原子的数目____增减，原子的质量____改变。从宏观上讲：在化学反应中，反应前后元素的种类_____改变，元素的质量_____改变。没有没有没有没有没有 1、比较下列物质质量的大小；木材燃烧后，剩下灰烬的质量____原来木材的质量；铜丝在火焰上灼烧，灼烧后的“铜丝”质量____原来铜丝的质量；加热高锰酸钾后剩余固体的质量____原来高锰酸钾的质量加热碳酸氢铵后生成的氨气、二氧化碳与水的质量之和___原碳酸氢铵固体的质量。巩固与提高＜＜＞＝ 2、1.2g铁丝在氧气中燃烧后，称得剩余固体的质量为1.5g，则参加反应的氧气的质量为_____g。3、化学反应前后必定改变的是()A．原子的种类B.分子的种类C.原子的质量D.原子的数目4、已知某物质在氧气中燃烧后生成水与二氧化碳，则该物质中一定含有_______元素，可能含有____元素5、某化工厂进行生产用食盐（NaCl）和水配成食盐水，然后电解。电解食盐水不能得到的产物是()A.NaOHB.HNO3C.H2D.Cl20.3BB碳、氢氧 6、目前，全世界都在关注能源问题，有人曾经宣布可以直接把水变成油，一时间引起广泛的关注和争论，你认为水可以变成油吗？水?油H、OC、H、O…… 本节课你学到了什么？课堂小结 请完成课堂作业 7、某同学用下图所示装置做验证质量守恒定律实验，他将锥形瓶倾斜，使稀盐酸与大理石接触，待此时出现的现象是_____________________________，天平平衡吗？为什么？____________________________________________________此反应符合质量守恒定律吗？________锥形瓶内产生大量的气泡，气球慢慢胀大了不平衡，偏向ｂ一边。因为胀大了的气球受到空气对它向上的浮力。符合'