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'第四篇-少阳病辨证论治 案1．李某某，女，76岁，右侧牙痛4天，加重1天。牙齿将近脱落，进食水果后出现疼痛，昨日因与孙女生气，继之右侧头痛耳痛、面肿。舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。提问：（1）该患者主要脉症？（2）病因病机？（3）诊断、治疗？ 案2．刘某，男，48岁。右胁胀痛反复发作3年，加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。提问：（1）该患者主要脉症？（2）诊断、辨证？（3）治法、用方？ 二、少阳之病理：少阳病是胆气内郁，三焦失枢所引起的病变。（一）成因：1、太阳病失治或误治转属；2、自然传变；3、风寒直犯；4、脏病还腑 （二）病机：胆气内郁，三焦失枢病位：半表半里病性：热证 三、少阳病的诊断：（一）主要依据是脉证1、主证：口苦、咽干、目眩、往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。2、主脉：弦。（二）辅助依据是经络症状：耳聋、目赤、颈项强（三）兼夹证：少阳位处半表半里，或兼阳明、太阳、水饮 四、少阳病治则：和解少阳代表方：小柴胡汤兼夹证：随证加减五、注意事项：原则上禁汗、吐、下、温针 少阳病发病示意图：太阳病厥阴病邪盛直犯少阳病（失治误治转属）自传（与素质有关）（脏病还腑）兼太阳兼阳明传三阴 第一节少阳病辨证纲要 学习要求：掌握少阳病提纲证了解少阳病治禁 案1．李某某，女，76岁，右侧牙痛4天，加重1天。牙齿将近脱落，进食水果后出现疼痛，昨日因与孙女生气，继之右侧头痛耳痛、面肿。舌尖边红，苔薄黄，脉细弦。提问：（1）该患者脉症如何？（2）病因病机？（3）诊断、治疗？ 一、少阳病提纲（263/P261）邪在少阳，枢机不利，胆火上炎“火气为病”火胜则苦，胆气上逆----口苦灼伤津液----咽干循经上扰清窍----目眩 二、少阳病治禁少阳中风证：耳聋、目赤-----风火循经上扰，清窍不利胸中满而烦-----邪郁少阳，经气被阻禁治：不可吐下误治变证：心悸、惊惕-----气血耗伤，心失所养少阳中风证治及禁忌与误治后的变证（264/P262） 少阳伤寒禁汗及误治后的变证与转归（265/P263）头痛----胆火上炎发热-----少阳热邪外现脉弦细-----少阳主脉决诊：属少阳治禁：不可发汗误治变证：谵语-----此属胃（胃热甚）转归：胃和则愈-----若泄热和胃，则谵语自止胃不和，烦而悸------若热甚而胃不和，热扰心神，则烦而悸伤寒 第二节少阳病本证一、小柴胡汤证 学习要求：掌握小柴胡汤证了解小柴胡汤证的禁例 案2．刘某，男，48岁。右胁胀痛反复发作3年，加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。提问：（1）该患者主要脉症？（2）诊断、辨证？（3）治法、用方？ 伤寒或中风病程：五六日主证往来寒热——正邪分争，邪胜则寒，正胜则热胸胁苦满——少阳经气不利神情默默心烦不欲饮食喜呕病机：胆郁胃虚，三焦失枢治：小柴胡汤——和解少阳，驱邪达表胆郁，胆热扰心胆热胃虚，胃气上逆（续后）少阳病的证治（96/P264） （续前）或然证胸中烦而不呕——痰热结聚于胸渴——津液不足腹中痛——脾虚肝旺胁下痞硬——水饮结聚于胸胁心下悸，小便不利——水饮停留，影响及心不渴，身有微热——表证仍在咳——寒饮伤肺处理：小柴胡汤随证加减 对“往来寒热”的理解：内涵寒热往来，时作时止恶寒发热俱见，但时发时止但热不寒，定时而潮外延阴阳往来——阴阳不平衡动静往来——种种症状之休作 案2．刘某，男，48岁。右胁胀痛反复发作3年，加重2天。患者3年前诊断为胆囊炎、胆石症。近日因受凉，出现胁痛加重，伴恶寒发热，口苦口干，纳差，时时欲呕。舌红苔薄黄，脉弦数。提问：（1）该患者主要脉症？（2）诊断、辨证？（3）治法、用方？ 少阳病的发病机制与转归阳明的证治（97/P267）病因：血弱气尽，腠理开，邪气因入------论发病病理：与正气相搏，结于胁下-----正邪分争部位结果：往来寒热，休作有时，默默不欲饮食-----正邪分争于半表半里脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕-----脏腑经络密切相联，病邪较重所致之症治疗：小柴胡汤药后反应：渴者------病转阳明处理：以法治之------白虎或白虎加人参汤少阳病 作业：案3．黄某某，男，59岁。口渴尿多8年，全身浮肿半年。患者于8年前诊断为糖尿病。近半年出现全身浮肿，前医与麻杏薏甘汤、参苓白术散、真武汤疗效欠佳。现证：口渴喜饮，小便不利，微口苦，心烦，大便欠通畅，全身浮肿。舌淡暗，苔薄黄白稍腻，脉沉弦。提问：（1）该患者主要脉症？（2）诊断、辨证？（3）治法、用方？ 辨太阳病转入少阳的脉证治法（266/P268）病程：本太阳病不解，转入少阳者主证：胁下硬满-----邪郁少阳之经干呕不能食-----邪犯少阳，胃气不和往来寒热-----正邪分争，枢机不利主脉：沉紧-----邪离太阳，紧乃弦之甚治疗经过：尚未吐下-----未经误治，乃病邪自然传变所致处理：与小柴胡汤------病关少阳，宜和解太阳病 辨柴胡汤的使用法及误下后复与柴胡汤的机转（101/P268）伤寒或中风有柴胡证，但见一证便是，不必悉具（四大主证之一）------说明证情的不典型性凡柴胡汤病证而下之，若柴胡证不罢者-----病程的曲折性复与柴胡汤------再与小柴胡汤药后反应：蒸蒸而战，却复发热汗出而解-----战汗 三阳证见，治从少阳，以和解为主（99/P269）病程：四五日证：身热、恶风-----太阳表证未解颈项强、胁下满-----邪犯少阳手足温，渴-----病邪初入阳明治：小柴胡汤主之-----三阳合病，治从少阳伤寒 少阳兼里虚寒证，治以先补后和之法（100/P269）比较：同属少阳病，木邪乘土之证96条腹痛：木郁乘土----少阳为主，脾虚次之-----小柴胡汤去黄芩，加芍药本条腹痛：土虚木乘------中虚为主，少阳之邪次之------先宜小建中汤，再投小柴胡汤 阳明兼少阳的证治（229/P270）证状：发潮热----热入阳明之证大便溏----虽有阳明热象，但腑未成实小便自可-----津液未伤胸胁满不去----热郁少阳，经气不利病机：少阳阳明同病，少阳为主，阳明脏实未成治疗：与小柴胡汤----治宜和解阳明病 阳明病柴胡证未罢的治法及小柴胡汤的作用机理（230/P270）证状：不大便----阳明病胁下硬满而呕----少阳病舌上白苔----入里化热尚少病机：少阳未罢，兼及阳明治疗：宜小柴胡汤----和解机转：上焦得通-----胸胁硬满可解津液得下----大便得通胃气因和----呕逆可止濈然汗出而解----三焦通畅，表里气和阳明病邪结于有形，可随大便而去，邪结于无形，可随汗出而解 辨阳微结的脉证治法及与纯阴结的鉴别（148/P271）病程：五六日----病至五六日不愈，必有变证阳微结：头汗出----热邪上扰，全身无汗微恶寒-----外寒束表，必发微热手足冷----热结于里，阳不外达心下满-----热邪上逆，结于心下不欲食-----热邪波及于胃大便硬-----热邪郁伏于里脉细------气血运行不利（续） 辨证：脉沉（沉细、沉紧）------属里证（似少阴）头汗出，身无汗，微恶寒------阳微结（似太阳）--------为半在里半在表纯阴结：不得复有外证，悉入在里-----病入在少阴非阴证：脉虽沉紧-----不得为少阴病阴证不得有汗-------阴证无汗今头汗出------知非少阴病治疗：可与小柴胡汤------和解半表半里（取三阳合病，治从少阳之意）最后处理：设不了了者-----服汤后，外已解而里未和得屎而解-----用轻泻剂，通其大便即愈（续前） 二、小柴胡汤禁例 论表病里虚误治后变证及中虚饮停证禁用小柴胡汤。（98/P272）病程：得病六七日证候：脉迟浮弱，恶风寒，手足温---太阴兼表处理：医二三下之---误以阳明，用攻下误治结果：胁下满痛、面目及身黄，颈项强、小便难---脾虚不运，寒湿郁滞，气机不利再误治：与柴胡汤----误以少阳证，投小柴胡汤后果：必下重----脾虚气陷而泄利下重证候：渴饮水而呕----脾虚饮停治禁：柴胡不中与也误治结果：食谷者哕----苦寒伤阳，胃气衰败证情一证情二 第三节少阳病兼变证一、少阳病变证治则 学习要求：掌握柴胡桂枝汤证、大柴胡汤证、柴胡加龙骨牡蛎汤证熟悉柴胡加芒硝汤证、柴胡桂枝干姜汤证、热入血室证 二、柴胡桂枝汤证 少阳兼表的证治（146/P274）病程：六七日证候：太阳发热-----正邪交争微恶寒-------较恶寒为轻支结烦疼-------较全身痛为轻少阳微呕-------较心烦喜呕为轻心下支结-------较胸胁苦满为轻病机：伤寒日久，邪郁少阳而太阳表证不解治疗：柴胡桂枝汤------解太少两经之邪伤寒 三、大柴胡汤证 太阳病病程：过经十余日误下：反二三下之复诊：后四五日，柴胡证仍在治疗：先与小柴胡汤若变为：呕不止心下急郁郁微烦实热积滞治疗：下之则愈——大柴胡汤—和解少阳，通下热结病程曲折性少阳病兼里实的证治（103/P276） 少阳病误下后的几种转归：误下后柴胡证仍在变成大结胸证变成半夏泻心汤证（痞证）变成大柴胡汤证耗伤气血，变为悸而惊临床生动活泼，以辨证为主 四、柴胡加芒硝汤证 伤寒病程：十三日不解证候胸胁满而呕——少阳证日晡所发潮热——阳明证辨证误治后果：已而微利下之以不得利——里实既去，不应再利今反利者，知医以丸药下之，非其治也——燥热不去，反迫津下行诊断：潮热者，实也治疗：先与小柴胡汤（和解）病不罢，后与柴胡加芒硝汤—和解通下 大柴胡汤证与柴胡加芒硝汤证的鉴别大柴胡汤证柴胡加芒硝汤证少阳兼阳明正未伤，以痞满为主正已伤，以燥实为主 五、柴胡桂枝干姜汤证 少阳病兼水饮内结的证治（147/P281）病程：五六日误治：已发汗，复下之-------太阳病误治邪陷变证：往来寒热、心烦、但头汗出-----邪郁少阳，枢机不利，胆火上扰胸胁满微结、渴而不呕、小便不利-----邪郁少阳，三焦壅滞、决渎失职，水饮内停病机：邪入少阳，三焦气机不利，水饮内停治疗：柴胡桂枝干姜汤------和解少阳，温化水饮伤寒 六、柴胡加龙骨牡蛎汤证 病人病史：伤寒八九日，下之——表邪误下，邪陷少阳证候胸满-----肝失疏泄，肝气郁结烦惊、谵语----痰热扰心，心神被蒙小便不利-----三焦壅滞，气化不利一身困重，难以转侧----痰热阻络，气机不畅治疗：柴胡加龙骨牡蛎汤——疏肝清热，化痰宁神邪入少阳，痰热扰心，肝失疏泄的证治（107/P283） 七、热入血室证 热入血室的证候及治法（143/P285）妇女病（热入血室症状较重者）中风----太阳表证，发热恶寒，自汗，脉浮缓经水适来---病中月经来潮得之七八日，热除---表邪乘血室空虚内入，身无热。脉迟身凉----热与血结，血行不畅，热入故身凉胸胁下满，如结胸状----瘀热上逆，胸胁胀满如结胸状谵语-------瘀热上扰，神志不清诊断：此为热入血室治疗：刺期门----肝经募穴随其实而取之----刺之以泻肝热血实，血室得清诸证仍愈。证候 热入血室寒热如疟的证治（144/P285）妇女病（热入血室症状较轻者）病因：中风-------必有表证病程：七八日，病中月经来潮证候：续得寒热，发作有时，经水适断----血室空虚，邪与血结，邪犯少阳，正邪交争诊断：热入血室病理补述：其血必结----热与血结，脉道被阻，正气难通，正邪相拒，寒热如疟治疗：小柴胡汤------疏肝清热，退寒热 热入血室的证治及禁例（145/P285）病因：伤寒---当有太阳表证证状：发热、经水适来---发热期间，月经来潮表邪乘虚内陷与阴血互结昼日明了---白昼属阳，阳能胜阴，故神识清楚。暮则谵语---夜晚属阴，阴邪更甚，热扰血分神明不安，语言错乱如见鬼状---神昏谵语，视觉失常诊断：热入血室治禁：无犯胃气及上二焦---病在下焦，禁用汗吐下法机转：必自愈----经水未断，热随血去而自愈妇女病 少阳病本证：小柴胡汤、黄芩汤加柴胡少阳病兼变证：兼太阳——柴胡桂枝汤兼阳明——大柴胡汤、柴胡加芒硝汤兼水饮——柴胡桂枝干姜汤兼邪漫三焦，虚实互见——柴胡加龙骨牡蛎汤兼太阴——先补后和，与小建中汤三阳合病，治从少阳//太阳阳明合病，治从少阳热入血室-----可与小柴胡汤小结： 讨论：1．关于三焦实质见解必有实物是通行气血水液之管道是人体独立脏器之一，是由胸膜、腹膜及其衍生物浆膜、韧带、网膜、系膜等组织所构成的巨大囊状空腔样脏器包绕着其余的五脏六脏，其中的衍生物包绕着各脏腑间联系的血管、淋巴管、输尿管等既具腑的共性，也具特独的个性 2．既然少阳为半表半里，为何放在阳明里证之后？①太阳为表，阳明为里，无表里，何谓半表半里②遵《内经》一日太阳，二日阳明，三日少阳之说③疾病由急性期-极期-亚急性期-衰减期-危重期-终末期，反映正气由盛而衰过程④少阳不但为太阳、阳明之枢，也是三阳与三阴之枢⑤临床实际，太阳病不愈既可内传阳明，也可内传少阳，无需分先后 3．关于小柴胡汤主治功效古今览析①主治少阳胆经病证②主治少阳表里之半说③主治少阳三焦膜腠说④疏利手足两经气机之说⑤通治多经多脏之说⑥泛调杂治诸气之说 第八节喉癣 [目的要求]1．熟悉喉癣的定义、喉癣的症状特点。2．了解古代医家对喉癣的认识。3．熟悉喉癣的病因病机。4．掌握喉癣的诊断、鉴别诊断、辨证及治疗。 [重点及难点提示]重点：掌握喉癣多有肺痨病史，咽喉粘膜可见灰白色或红色斑点状溃疡，结核菌素、细菌学检查、病理检查有助于明确诊断。难点：注意与喉痹、喉喑、喉菌等病相鉴别。本病多以气阴亏虚或阴虚火旺为主，治疗上以滋阴降火、养血润燥、益气生津，兼以杀虫为原则。 一、概述1、定义：喉癣是指以咽喉干痒、溃烂疼痛、腐衣叠生、形似苔藓为主要特征的咽喉疾病。2、特点：本病多为肺痨的并发病，发病年龄以中年为多。3、现代医学病名：咽、喉结核。 二、病因病机1.瘵虫蚀喉，气阴亏虚瘵虫感染，肺金受损，气阴亏虚，咽喉失养，抗邪无力，瘵虫繁衍上行，腐蚀咽喉而为病。2.肺肾阴虚，虚火上炎肺阴亏损日久，金不生水，致肺肾俱虚，虚火上炎，灼腐咽喉，而致病情缠绵难愈。 三、诊断1.病史：多有肺痨病史。2.主证：咽喉干燥疼痛，如有芒刺，吞咽尤甚，甚则吞咽困难，或有声音嘶哑，全身可有咳嗽、低热、咯痰不爽、流涎口臭等症状。 3.检查：（1）咽部或喉部粘膜可见灰白色或红色斑点状溃疡，边缘不整齐。（2）肺部X线检查可见粟粒型或浸润型肺结核特征性影像。（3）结核菌试验、细菌学检查、病理检查等有助于明确诊断。 四、鉴别诊断本病应与喉痹、喉喑、喉菌等病相鉴别。 五、辨证及治疗（一）分型论治1.瘵虫蚀喉，气阴亏虚症见：咽喉如芒刺痛，吞咽痛甚，干燥不适，声音嘶哑，咳嗽痰粘，痰中带血。伴潮热盗汗，形瘦乏力，舌红少苔，脉细数。检查：可见咽喉粘膜苍白或淡红，粘膜上有粟粒状小结节，粘膜水肿及浅表溃疡，边缘不齐。治宜：益气养阴生津润燥方药：养金汤合生脉散加减 2.肺肾阴虚，虚火上炎症见：咽喉刺痛，日久不愈，吞咽困难，灼热干燥，声嘶重或尖音，咯痰稠黄带血，头晕耳鸣，午后颧红，潮热盗汗，心烦失眠，手足心热，舌红少津，脉细数。检查：咽喉粘膜溃疡深陷，边缘呈鼠咬状，上覆灰黄色伪膜，叠若虾皮。治宜：滋养肺肾降火润燥方药：月华丸加减 （二）外治法1.含漱选用具有清热解毒、祛腐消肿的药物（如肿节风、甘草、薄荷等）煎水含服。2.吹药常用药如冰硼散、锡类散、西瓜霜等。3.含服选用具有清热解毒、养阴利咽的药物制成丸剂或含片含服。4.蒸汽或超声雾化吸入选用清热解毒、养阴利咽的药物（如乌梅、绿茶、生甘草、薄荷等），水煎，取过滤药汁20ml作蒸汽吸入，或作超声雾化吸入，每次15分钟，每日2次。 六、预防与调护1、对肺痨病患者应注意检查咽喉部，及早发现喉癣病变，及早治疗。2、加强体育锻炼，改善营养，增强体质。3、戒烟、酒，忌食辛辣等刺激食物，多食清润之品。4、隔离治疗，避免传染。保持室内空气流通，定时进行室内空气消毒。 七、预后及转归1、发现早，治疗及时，预后良好。2、若治疗不及时，预后较差。 八、病例分析李某，女，45岁，营业员。主诉：咽喉刺痛，声音嘶哑3个月。现病史：患者近3个月来常感咽喉如芒刺痛，吞咽痛甚，干燥不适，声音嘶哑，咳嗽痰粘，痰中带血。伴有潮热盗汗，形瘦乏力。检查：咽喉粘膜苍白，粘膜上有粟粒状小结节，粘膜水肿及浅表溃疡，边缘不齐，舌红少苔，脉细数。请说出证候分析、诊断、证型、治法、代表方及外治法。 九、思考题1、喉癣的诊断要点？2、如何对喉癣进行预防与调护？'