最新经方的魅力(2)课件PPT.ppt 60页

'经方的魅力(2) 疑问与困惑中医真的管用吗？目前中医发展的症结到底在哪？应该如何正确认识各种传统疗法？中医为什么在萎缩？如何定位现代中医？中医经典真的管用吗？中医如何回归经典？应该如何学习经典？中医的未来在何方？ 经方与时方经方就是古方，主要指汉唐以前的方剂，以张仲景的《伤寒论》、《金匮要略》方为代表。时方，是指宋元以后的方剂，也指近代医生师承授受的常规方、流行方、通套方。 方证相应方：主要是经方，指伤寒论，金匮要略的方剂，还包括了后世疗效确切的后世经典方及经验方，如温胆汤，血府逐瘀汤，防风通圣散等等。证：不是“症状”，也不是“症候群”，是“依诊察所得证据而治”。不局限于寒热虚实表里阴阳，也不是现在理解的与辨病治疗对应的，概而言之，证是证据、证实、证验。方证：以方为名的证，具有经验性，实证性，独特性。人病 方证相应方证要解决三个问题：对何种症状或者体征有效；对何种疾病或者症候群有效；对何种体质状态有效。传统用药经验对回答对“何种体质的人有用”起了有力支撑，现代报道对“何方对何病尤其是哪些现代疾病”有效。 方证相应完整的方证，包含人和病的因素，方——病——人三者有机的结合便构成了方证基本框架。方证相应的三种情况：专方治病：狐惑病与甘草泻心汤，淋家与猪苓汤通方治人：桂枝汤强壮，炙甘草汤止血留人既治病又治人：黄芪桂枝五物汤对于“骨弱肌肤盛”的“尊荣人”出现的“血痹”这种疾病。 方证相应方证人 经方体质《伤寒杂病论》中体质学思想：如尊荣人，失精家，亡血家，支饮家，中寒家，湿家，呕家，冒家，淋家，疮家，汗家等。黄教授的“药人”、“方人”的新概念。西医治人的病,而中医治病的人，病人的临床表现除了症状以外，肤色、舌、脉、腹诊等都是非常重要的临床资料， 药人桂枝体质外观特征：体型偏瘦，皮肤比较白，纹理比较细，肌表湿润，肌肉较硬，腹部多扁平，腹肌比较紧张，目有神气，唇淡红或暗，脉象常浮大、轻按即得，舌体柔软或暗淡，舌面润，苔薄白。好发症状：易于出汗，或自汗，或盗汗，或手足出汗，对寒冷、疼痛及心理刺激敏感，易伤风感冒，易腹痛，易心动悸，睡眠浅或多梦，易便秘，易肌肉痉挛等。 药人麻黄体质外观特征：体型略胖，肌肉比较发达或偏松，肤色黄或淡黄色，或浅黑色，皮肤较粗，较干燥。平时不易出汗，身体比较壮实，血压不高，唇暗或紫红，舌体偏大，舌质淡红，口不干，苔白。好发症状：易于闭汗或汗出不畅，易受寒，易喘，易鼻塞流清涕，肌肉酸重感，全身倦怠感，感觉不敏感，心下部重压感或腹胀，头重感，有浮肿倾向。 药人柴胡体质外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽。皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧，舌质坚老。暗有紫点，舌体不淡胖，舌质正常或偏干，脉象多弦细。好发症状：主诉以自觉症状为多，对气温变化的反应敏感，或时有寒热感，情绪的波动较大，食欲易受情绪的影响。胸胁部时有气塞满闷感，或有触痛，肩颈部常有酸重感，拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛。女性月经周期不齐，经前多见胸闷乳胀、烦躁，经来腹痛，经血暗或有血块。 药人大黄体质外观特征：体格壮实，肌肉坚紧，面色红有油光，或面腻滞，唇厚暗红，舌苔厚而干燥。好发症状：平素畏热喜凉，食欲旺盛，易发头晕头昏，易便秘，汗少或汗出不畅，胸闷，，口干苦，痰液唾液粘稠，血脂血压偏高，腹部有压痛或抵抗感。 药人黄芪体质外观特征：面色黄白或黄红隐隐，或黄暗，缺乏光泽。肌肉松软，浮肿貌，目少精彩，面色无华。腹壁软弱无力。舌质淡胖，苔润。好发症状：平素易于出汗，畏风，遇冷风易过敏，或咳嗽气喘，或鼻塞，易感冒。大便稀溏，不成形，或先干后溏。食欲不振，易腹胀满，易浮肿，特别是足肿，手足易麻木。 药人半夏体质营养状况较好，肤色滋润或油腻，或黄暗，或有浮肿貌，但缺乏正常的光泽；形体並不羸瘦，肥胖者居多。主诉较多而怪异，多疑多虑，易于精神紧张，情感丰富而变化起伏大。好发症状：易于出现恶心感、咽喉异物感、粘痰等。脉象大多正常，或滑利。舌象多数正常，或舌苔偏厚，或干腻，或滑苔粘腻，或舌边有两条由细小唾液泡沫堆积而成的白线，或有齿痕舌。 方人温经汤体质羸瘦，肌肉松弛，腹壁薄而无力。口唇干燥而不红润，皮肤干枯发黄发暗，缺乏光泽，或潮红，或暗红，或黄褐斑。有些患者的手掌脚掌出现裂口，疼痛或发热感。指甲变薄变脆，缺乏光泽。还有的女性可以出现阴道炎、阴道干枯瘙痒，毛发出现脱落、干枯、发黄，易于折断。许多妇科疾病，特别是卵巢功能性疾病患者多见这种体质类型。 方人三黄泻心汤体质营养状态比较好，无明显虚弱表现，面部暗红，腹部充实有力，食欲较好，大便干结或便秘，多有出血倾向。咽喉多充血，唇色或舌质红或暗红，脉象滑数。体检血压、血脂、血液粘度、血尿素氮较高者。目前最多见于高血压、动脉硬化患者以及出血性疾病。 方人炙甘草汤体质羸瘦，面色憔悴，皮肤干枯，贫血貌。这种体质状态，多见于大病以后，或大出血以后，或营养不良者，或极度疲劳者，或肿瘤患者经过化疗以后。患者精神萎靡，有明显的动悸感，并可伴有早搏或心房心室颤动等心律失常。消耗性疾病、呼吸道疾病，或循环系统疾病，或血液系统疾病等的患者多见这种体质类型。目前在临床上多见于肿瘤患者及老年病患者。 方人黄芪桂枝五物汤体质其人多肌肉松弛，皮肤缺乏弹性，平时缺少运动，食欲虽好，但经常疲乏，头晕，气短，尤其是在运动时更感力不从心，甚至出现胸闷胸痛，或头晕眼花。运动心电图常提示心肌缺血。面色黄暗，也有见暗红者，其舌质多淡红。头痛、胸痛、身痛、肢麻的中老年人多见这种体质类型。 方人桂枝茯苓丸体质患者体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。腹部大体充实。脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，主诉大多伴有压痛。多有头痛、便秘、腹痛腰痛、心悸等症状。妇科病、男性的生殖系统疾病，皮肤病、周围血管病变以及五官科疾病等的患者多见这种体质。 学习经方三大关键抓药证抓配伍抓药量 抓药证《伤寒论》中就有“桂枝证”、“柴胡证”的提法。“一个萝卜一个坑”，一味中药一味证，严格地讲，都有其特异性的指征和证据，而不是像有些人理解的那样，用补气药，人参、黄芪一把抓；用活血药，当归、川芎、牡丹皮、桃仁一起上。甘草就是治疗心律失常的专药，属专治疗法；桂枝汤只要脉弱自汗就能用，四逆散只要胸胁苦满、四肢冷、腹中痛者就能用，使用面非常广，属通治疗法。还有体质疗法，更是有独到之处。如黄芪就是一种体质性用药，柴胡也是体质性用药。 抓配伍抓配伍配伍是经方中最富有魅力的部位。古人用药，本是单味，后来逐步发展了，知道复方可以提高疗效，可以减轻副反应，可以矫味，于是有那么多的处方发明。1+1=?高明的中医能得出1加大于2，甚至大于3的结果。《金匮要略》中的那些小方，是经方的精华，应当多研究。如四逆汤、桂枝汤、承气汤、芍药甘草汤、四逆散、枳实芍药散等 抓配伍中医有两种病有方无药有药无方 抓配伍中医有两种病有方无药有药无方 抓药量量效关系，是研究经方的又一关键。仲景用药，极为重视用量。麻黄附子细辛汤用于温经散寒，附子用1枚，大黄附子汤治胁下偏痛，附子则用3枚，附子量越大止痛效果越明显。再如半夏，大剂量(2升)治呕吐不止，方如大半夏汤；而小剂量(半升)，仅治恶心呕吐或喜吐、咳喘、胸满、噫气、心悸和声哑，方如旋复代赭汤、小陷胸汤、竹叶石膏汤、半夏泻心汤等。桂枝汤中桂枝芍药之比为1：1，为调和营卫剂，而桂枝芍药的比例调整为1：2，则变为缓急止痛的桂枝加芍药汤了。麻黄汤、葛根汤中麻桂比例为3：2，发汗作用并不强，仅治身痛、无汗而喘等，而麻黄桂枝比例为3：1的大青龙汤，则具有强烈的发汗作用 注意的问题一是多数医者认为中医先理法后方药，看病必先理论，而实际上，中医临床思路是药一方一法一理。没有药，哪有方?没有方，哪有理法?研究经方，千万不能停留在理法的层次。二是医者诊病往往先考虑病人哪里虚，但虽说邪之所凑，其气必虚，而虚处受邪，其病则实!若临床先将“补”字障目，则经方方证不明矣!三是中医诊病本不求每证必有脉舌相应。在经方家看来，用黄芪就不看脉，脉沉者可用，脉浮者也可用，但体型不可不看；用附子可以不看舌，但必看脉；用细辛关键是恶寒不渴，口不渴、舌滑是鉴别要点。 注意的问题四是不可被那些所谓的“理论”导向。见便血，便认为是脾不统血；见便溏，便谓脾虚；见小便不利，就认为是中气不足；见胃下垂，就认为是中气下陷；见久病，便谓虚；见高血压，便谓肝阳亢；见冠心病，便谓瘀。临床实际，岂有此理?五是不可先议药，后议病。即见大黄、黄连，即畏其苦寒伤中；用地黄、阿胶，就畏其滋腻碍胃；见桃仁、红花，又畏其破血动血；见柴胡、葛根，又畏其劫肝阴，伤胃汁；见人参、黄芪，又畏固表碍邪；见麻黄、桂枝，畏其辛温动血。有如此毛病的人，哪能开什么方?无非是竹茹、丝瓜络、百合、白扁豆罢了 注意的问题六是有些医者认为古方不能治新病。此说貌似革新，但其中有一隙未明。疾病谱是不断变化的，但人在疾病中的反应方式是不变的，各种症状是不变的，经方中有许多根据“病的人”的效方，可以说是几千年不变的。用曹颖甫先生的话来说，是“仲师之法，今古咸宜”。 注意的问题七是所谓经方难学。使用经方并不难，医学家柯韵伯说过“仲景之道，至平至易；仲景之门，人人可入”(《伤寒来苏集》)。《伤寒论》、《金匮要略》的方证，论述简洁实在，无空泛之谈，只要认真研读，反复对比，多向老中医学习讨教，多与同行交流，并在临床上反复运用，自然可以达到左右逢源的地步。 注意的问题八是有人认为经方有副作用，不敢用。实际上，使用经方也不必害怕，凡是药物就有一定的副作用，但只要方证相应，剂量适当，调剂科学，是不会有副作用或很少有副作用的。长期以来，中医界流行先议药后议病的风气，脱离具体的病人和病情来谈药物的优缺点是需要批判的。 谢谢 肿瘤的治疗高宁梅 综合治疗概念：是根据病人的机体情况，肿瘤的病理类型，侵犯范围（病期）和发展趋势，有计划地、合理地应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提高肿瘤治愈率、延长生存期，提高病人生活质量。 综合治疗的模式1.手术+辅助治疗的综合治疗模式2.新辅助化疗和/或放疗+手术的综合治疗模式3.以化疗和放疗为主的综合治疗模式4.以化疗为主的治疗模式5.以中医药治疗为主的综合治疗模式 外科治疗肿瘤外科的应用1.用于肿瘤的预防2.用于肿瘤的诊断：细针吸取，针吸活组织检查，切取活检，切除活检，开胸或开腹检查3.用于肿瘤的治疗： 手术治疗手术前的估计：患者情况及肿瘤分期手术适应症根治性手术：姑息性手术：转移癌和复发癌的手术：重建手术：肿瘤急症的外科处理 手术治疗手术适应症：Ⅰ期肿瘤必需积极手术治疗Ⅱ、Ⅲ期也应积极手术治疗Ⅳ期非积极手术适应症 手术治疗根治性手术原则：整块切除原则不切割原则无瘤技术原则 放射治疗概念：是应用放射线来治疗肿瘤的一种方法，简称放疗。60-70%患放射治疗。 放射治疗放射源放射性核素发出的аβγ射线X线治疗机和各种加速器产生的不同能量的X线各类加速器产生的电子束、中子束、质子束等照射方式远距离、近距离放射治疗设备及新技术X线治疗机、60钴治疗机、医用加速器、近距离照射、立体定向放疗、调强适形放射治疗 放射治疗细胞对电离辐射的反应：细胞周期中以M期细胞对放射最敏感，以S期敏感性最低。肿瘤细胞对辐射的反应：1.高度敏感：白血病、淋巴瘤、精原细胞癌、无性细胞瘤等2.中度敏感：鳞癌、鼻咽癌、宫颈癌、食道癌等3.低度敏感：腺癌4.放疗不敏感或放疗抗拒性肿瘤：恶性黑色素瘤、神经系统肿瘤等 放射治疗放射治疗的原则、1.明确诊断2.重视首程治疗3.综合治疗4.制定放疗计划5.辅助治疗原则 放射治疗形式根治性放疗姑息性放疗预防性照射 放射治疗适应症：首选：皮肤癌、鼻咽癌、早期喉癌对放射治疗有效的肿瘤 放射治疗禁忌症：1.严重合并症如心衰、糖尿病等应控制后再放疗；2.WBC<3.0×109/L,PC<80×109/L2.晚期肿瘤恶液质3.放疗中度敏感，原位复发4.放疗中度敏感，有远处转移者相对禁忌5.放疗不敏感，相对禁忌 化学治疗概念：广义的化疗指应用化学药物杀灭体内外病原体或新生物，抑制其生长繁殖的化学治疗过程，狭义的化疗是指应用细胞毒性抗肿瘤药物治疗恶性肿瘤。 化疗化疗的作用：1.化疗可治愈的肿瘤（治愈率在30%以上）：滋养细胞肿瘤、恶性淋巴瘤、睾丸生殖细胞瘤、卵巢生殖细胞瘤、急性白血病、某些儿童肿瘤2.术后辅助化疗可提高治愈率的肿瘤：乳腺癌、大肠癌、卵巢癌3.化疗可以明显延长生存期的肿瘤：小细胞肺癌、非小细胞肺癌、胃癌等4.有疗效但尚未证明可延长生存期的：肾癌、黑色素瘤、前列腺癌、子宫内膜癌等 化疗化疗药物的分类：1.烷化剂2.抗代谢类3.抗癌抗生素4.植物类抗癌药5.激素类6.其它类 化疗化疗药物给药途径：1.口服给药2.静脉注射3.动脉给药4.腔内给药5.瘤内注射6.外用 化疗化疗的形式：1.根治性化疗一级动力学原理2.辅助化疗3.新辅助化疗4.姑息性化疗5.研究性化疗 化疗适应症：1.首选化疗：急、性白血病，恶性淋巴瘤，多发性骨髓瘤2.对化疗敏感的肿瘤：小细胞肺癌、睾丸肿瘤、滋养细胞肿瘤3.已有播散多发转移的实体瘤：卵巢癌、大肠癌等4.肿瘤急症5.癌性胸腔、腹腔、心包腔积液6.乳腺癌、卵巢癌、小细胞肺癌术前化疗 化疗7.根治术后辅助化疗：乳腺癌、大肠癌、胃癌、肺癌、肾母细胞瘤8.动脉内介入可提高疗效的肿瘤：肝癌、肾癌等 化疗禁忌症：1.患者营养状况差，有恶病质，一般状况衰竭，估计生存期小于2月者2.有心肝肾功能障碍者，肾上腺皮质功能不全者3.合并有感染、发热和其他并发症者4.卡氏评分在60分以下者5.婴幼儿尤其是3个月以内或3岁以下者，而肿瘤对化疗不敏感者6.老年患者，年龄 化疗化疗的毒副作用：1.局部毒性：局部刺激与局部组织坏死；静脉炎2.胃肠道反应3.骨髓抑制4.肺损害5.心脏毒性6.脱发7.肝损害8.肾和膀胱损害9.过敏性反应10.神经毒性 生物治疗1.细胞因子：IL-2IFNTNFCSFGM-CSF2.过继性细胞免疫治疗：LAKTIL3.单克隆抗体：美罗华赫赛汀等4.肿瘤疫苗：5.基因治疗 内分泌治疗雄激素治疗乳腺癌雌激素治疗前列腺癌癌孕激素：治疗乳腺癌糖皮质激素血液系统肿瘤 其他治疗介入治疗消融治疗温热治疗中医药治疗'