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- 2022-04-29 14:20:33 发布
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'经皮穿刺椎体成形术.123(1)_
椎体成形术概念经皮椎体成形术经皮椎体成形术(percutaneousvertebroplasty,PVP)是指经皮通过椎弓根或椎弓根外向椎体内注入骨水泥以达到增加椎体强度和稳定性,防止塌陷,缓解疼痛,甚至部分恢复椎体高度为目的一种微创脊椎外科技术。●增强椎体强度和稳定性●防止塌陷●缓解腰背疼痛●恢复椎体高度
脊柱压缩性骨折注入骨水泥后
手术方法胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路对于有椎弓根钉和椎弓根崩解等不能采用椎弓根入路者可采用后外侧入路。①手术体位,胸腰椎区穿刺采用椎弓根入路,患者取俯卧位。②消毒、麻醉。常规穿刺区域消毒,用1%利多卡因在PVP进针途径局部麻醉。确定穿刺点。根据术前X线、CT、MRI检查明确病变部位及累及范围,以确定是采用单侧穿刺还是双侧穿刺,并选择穿刺点,确定进针角度及深度。椎弓根入路:患者取俯卧位,在正位透视下选择穿刺点,穿刺点一般位于棘突旁开2~3cm处,穿刺针与人体矢状面成15°~20°角。术中双向透视证实穿刺方向,当穿刺针抵达骨皮质和进针深度未超过椎弓根前缘时,针尖应位于椎弓根透影“牛眼征”之内。胸椎穿刺的穿刺针应在横突肋凹与上关节突之间,或椎弓根外上与肋骨之间经椎弓根进入椎体。当穿刺针穿透骨皮质进入椎体时,有时需借助外科锤。后外侧入路:基本与椎弓根入路相同,但根据术前X线、CT、MRI检查,此种方法的穿刺点的棘突旁开距离与穿刺针与人体矢状面的倾斜角度均大于椎弓根入路的方法,将穿刺针送入椎体内,用双向透视确定进针位置。③PMMA的注射。在确定穿刺针到位后,将骨水泥按产品说明书推荐比例配制,在稀粥期用加压注射器抽取,约1min后将注射器内PMMA推出少许,观察其进入牙膏期时,即可在透视监测下向椎体内注射。当其到达椎体后壁或椎体旁静脉丛显影时,应立即停止注射,避免PMMA进入椎管、椎间孔及血管内。注射完毕后将穿刺针退至骨皮质,插入针芯,旋转穿刺针,在PMMA硬化前拔针,局部包扎,手术完毕。
手术入路单侧椎体侧方(颈椎)经皮球囊扩张椎体成形术:一种新型的椎体成形术,椎弓根入路穿刺同前,置入导针后沿导针放入一根套管针,沿套管放入可扩张球形气囊,然后向气囊内充气扩张,气囊到椎体任一皮质缘终止放出气囊内气体,移走气囊,在空腔内注入骨水泥。高位胸椎入路球囊工作通道的直径往往大于4.2mm,而上胸椎(T4-6)的直径在2.2-7mm之间(平均4.5-5mm),因此椎弓根入路并不总是适合上胸椎上胸椎的椎弓根与矢状面的夹角过小以及椎体相对较小,增大了将工具内聚使球囊进入椎体中央的难度穿刺针的植入对于手术的重要性来说相对较小,因为骨水泥将有效的离心性分布,术中椎体高度的增加依赖于终板下球囊的中央扩张,患者置于俯卧位,正位片上棘突在椎体的正中线,终板平行,椎弓根双侧对称。侧位片上椎弓根重叠,终板平行,椎体后壁成一线。正位像上,针尖应该对着椎弓根上外缘在相应的侧位像上,针尖应该对着椎弓根上下缘之间,在小关节前方,靠近椎弓根基底部。小关节后方针尖的投影在横突上,在这种情况下,
手术入路穿刺点位置应该更靠上,使得穿刺针在横突下沿着助骨颈部前行。一旦针针位置置入精确,穿透椎弓根外侧皮质。在侧位片上,穿透后壁进入椎体之前,正位片上针尖应该在椎弓根球内。只有当在侧显示穿透椎体后壁之后,正位像上针尖才能越过椎弓根内缘严格参照这些标志对于避免穿透脊柱是必须的。骨水泥灌注技术:骨水泥在稀薄期时注射,流动性较大,则容易向周围扩散渗漏,甚至引起肺栓塞死亡;若在团状期的后期注射骨水泥,骨水泥弥散欠佳,且易造成导管堵塞,Loeffel等在实验中证实,骨水泥的粘滞度是降低PMMA渗漏的重要因素。实践中先将骨水泥注入注射套管中,然后用骨水泥椎杆轻推套管口,若骨水泥处于拉丝后期、团状期的早期为注射的良好时机,注射的过程应在透视监测下进行,当骨水泥到达椎体后1/5时应减慢注射速度,一旦发现骨水泥到达椎体后缘时应立即停止注射。骨水泥注射量或填充程度与临床止痛效果并无直接线性关系。因此,在灌注骨水泥时应适可而止,盲目追求尽可能地充盈椎体,会使骨水泥渗漏的风险增高。胸椎注射骨水泥3-4ml以内,腰椎注射骨水泥4-6ml以可获得了满意的效果。对注入较多骨水泥仍无阻力感,应警惕骨水泥已经渗漏至椎体外
个人心得1.手术应该由具有开放手术经验及技术的医生完成。2.经单侧或双侧椎弓根入路手术的效果,在疼痛缓解、骨水泥在椎体内的分布方面,二者没有显著性差异。骨水泥的注入量,以混有20﹪重量硫酸钡的骨水泥为例,恢复胸椎、胸腰椎和腰椎强度,分别需要4ml、8ml、4ml,而要恢复其硬度,各部位只需要2ml即可。3.术前对病人进行放射性骨扫描,选择放射活性最强的椎体进行PVP,对于多节段压缩性骨折患者可以增加目标椎体选择的准确性。4.注射PMMA应在透视严密监视下在牙膏期注射PMMA,尽量避免在较稀薄阶段注射。5.由于椎体引流静脉位于椎体后1/3处,对骨质疏松性压缩骨质者,穿刺针尖应尽可能位于椎体的前1/3处。6.PMMA注射应在良好的影像设备监测下进行,一旦发生外溢,应立即停止注射。
并发症及预防1骨水泥渗漏问题危害:水泥可漏入椎管、神经孔、周围肌肉系统、和血管扩散入肺原因:与水泥太稀薄、注射压力高、显影差、手术者缺乏耐心避免:骨水泥尽量粘稠,灌注压力尽量小,成像条件要好,不急躁2感染问题表现:术后感染可能是局部的伤口感染或者经通道扩展至椎旁软组织,累及椎管、椎体、椎间盘原因:免疫抑制剂、糖尿病、肥胖、无菌操作不严格3再骨折流行病学:新发椎体骨折30-60%发生在临近节段,主要与基础疾病骨质疏松症有关治疗:抗骨质疏松治疗4术后一过性发热
术前风险治疗方法是否正确?1.原则上椎体后凸成形术不能替代已有的脊柱创伤骨折手术,但它可以替代保守治疗和有选择性的开放手术2.椎体后凸成形术的适应证被限定在A1.1型、A1.2型和有选择性的A1.3椎体骨折3.对于有间歇性跛行等神经损伤的脊柱疾患不应采用,因骨水泥注射无法解决这些问题所选择病例是否正确?1.患者必须能够接受全麻或者在局麻下能够持续保持仰卧位或仰卧位接受手术2.肥胖患者或者胸椎、腰骶骨折(临近的解剖结构使影像学重叠)确认解剖标志困难,以至手术操作不安全时建议放弃术者是否有资格?1.术者需参加椎体和后凸成形术的理论实践课程足够的手术操作经验2.能处理需要改行开放手术的并发症椎体确定是否正确?
术中风险建立通道时的风险1.偏内侧是可能刺入椎管,损伤脊髓或马尾等产生相应的神经损伤2.偏外侧可能刺入肺或腹腔器官3.偏前方可能导致大血管损伤4.成像条件差和术者经验不足是主要原因
X-rayCT
经皮球囊扩张椎体成形术●一种新型的椎体成形术●椎弓根入路穿刺同前,置入导针后沿导针放入一根套管针,沿套管放入可扩张球形气囊,然后向气囊内充气扩张,气囊到椎体任一皮质缘终止。●放出气囊内气体,移走气囊,在空腔内注入骨水泥。
皮球囊扩张椎体成形术
术前术后
并发症(1-2%)多数并发症与灌注剂向外渗漏有关●灌注剂渗漏压迫脊髓和神经根,常需手术减压●灌注剂沿静脉回流引起肺栓塞●穿刺不当引起气胸及肋骨骨折●术后一过性发热●感染
预防措施●恰当选择适应症(椎体后壁完整)●应有影像检测设备●灌注剂粘度要适度,推注压力不宜过大(球囊扩张)●提高穿刺技术,尽量避免穿破椎弓根内壁
术前术后
术前术后
Thankyou!
学习目标2.培养观察周围事物的能力,认识自然,并且能运用拟人等手法对所观察的事物作细致生动的描述,进而热爱生活,对周围事物充满爱心和兴趣。1.练习有感情地朗读课文。3.学习好课文,编写简要提纲。
鲁迅(1881——1936)原名周树人。现代文学家、思想家、革命家和教育家。1918年,首次运用“鲁迅”的笔名发表中国现代文学史上的第一篇白话小说《狂人日记》。《朝花夕拾》现代散文集。该书收录回忆性散文10篇,是鲁迅1926年2月到11月间所写。散文中回忆了青少年时代的生活往事。作品以清新舒展的笔调叙述了作者童年、少年、青年时代的生活片断,描绘了作者家乡的风俗人情,表达了对师友亲朋的怀念。
百草园“我家的后面有一个很大的园,相传叫作百草园。”“┅┅其中似乎确凿只有一些野草;但那时却是我的乐园。”
读课文思考1、依题目把课文分为哪两个部分?2、对百草园的描写重点写了哪些内容?3、作者对百草园的生活有什么感受?
百草园的美景关于百草园的神奇的故事——美女蛇冬天在百草园的游戏——拍雪人和捕鸟对百草园的无限喜爱、对童年生活的无限眷念
作者描绘了夏秋时节百草园的那些景物?各有什么特点?从哪个角度进行描绘的?菜畦碧绿色彩石井栏光滑触觉皂荚树高大形状桑椹紫红色彩鸣蝉长吟听觉黄蜂肥胖、伏体态动作云雀轻捷直窜体态动作景物特点描写角度
挑战一:上述表格中景物描写的顺序是什么?挑战二:你能用“不必说”……“也不必说”……“单是”……的句式也写一段景物描写吗?先静物后动物,写静物从低到高。写动物则从高到低
泥墙根一带的景色描写景物特点描写角度油蛉低唱听觉蟋蟀弹琴听觉斑蝥按、拍、喷声响动态何首乌木莲缠络莲房般果臃肿的根状态覆盆子似珊瑚珠、酸甜色彩味觉
我和作者对话你知道“我”采用何种修辞写油蛉蟋蟀的吗?你知道“我”当时的心情吗?拟人;喜悦的心情你知道我在泥墙根一带做了几件事?找蜈蚣、按斑蝥、拔何首乌、摘覆盆子四件事从我的描述中体会出我“追求新奇、洒脱、喜悦的心情”了吧?!
你说我说大家说1.比比谁复述得比长妈妈说的好?2.说说第三自然段在文中的作用?承上启下的过渡段,交代了不到长的草里去的原因,引出下文长妈妈的故事3.你觉得这个故事和文章主旨的关系是什么?这个故事和百草园有关系,对孩子有吸引力,增加了百草园的魅力,表现了孩子的好奇心理
和我一起来捕鸟你知道冬天在百草园捕鸟的条件是什么吗?你能复述一下捕鸟的经过吗?捕鸟的结果常常怎样?你能连续用五个以上动词写一个游戏或连续动作吗?怎么样和我比一比!作者连用11个动词(9个是人捕鸟的动作,2个是鸟的动作)将捕鸟的全过程简明扼要地叙述清楚了
1.第九段中作者连用三个“也许是”是什么修辞手法?作用是什么?三个排比句.表现了小孩子的猜测心理。2.第九段最后两句是什么句式?作用是什么?两个叹句感,写出了“我”即将离开百草园的无限依恋之情。
默读思考1、两部分内容是怎样衔接的?画出过渡的句子来。
先生是一位极方正、质朴、博学的人。鲁迅的塾师寿镜吾
2、作者从哪些方面写三味书屋?介绍了竹门、书房、匾、画和鹿。顺序:从大到小、由远到近
(乐屋)好奇:大匾、画幅、仪式可敬:渊博的宿儒不常用戒尺有趣:折腊梅花、寻蝉蜕、喂蚂蚁有成就感:对课、描画三味书屋
3、三味书屋中的学习生活有哪些乐趣和烦恼?到后园折腊梅、寻蝉蜕、捉苍蝇、喂蚂蚁、做盔甲套手指游戏课堂上偷偷绣像
鲁迅对先生的态度是什么?仰慕,对他的渊博的知识感到信服。而且也很爱戴他。本文通过对百草园和三味书屋的回忆,写出了那一颗调皮天真的童心和对大自然的热爱和对新鲜知识的追求,同时也流露出对私塾教育的不满。
鲁迅在三味书屋的三个故事:鲁迅制作了一张书签,中间竖写“读书三到:心到,口到,眼到”10个字,夹在书页里。读书时,读一遍书,思考一个问题。同学们很赞赏,纷纷仿效起来。
有的同学整天只想玩,常常背着老师拉别人一起玩。鲁迅为防止同学影响自己的学习,就在书桌的左上角贴了一张三寸长二寸阔的红纸条,纸条上写着“君子自重”四个字。'
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