最新经皮肾通道建立的原则和技巧课件PPT.ppt 49页

'经皮肾通道建立的原则和技巧 一、解剖因素二、定位方式的选择三、经皮穿刺的技术要点四、肾造瘘通道的扩张经皮肾通道建立的原则和技巧 一、解剖因素经皮肾通道建立的原则和技巧 二、定位方式的选择1.B超肾的各个不同部位在超声下的特点：肾包膜清晰可见，肾实质为均匀低回声区，肾髓质为透声区，积水为无回声区。结石为强回声并有声影。使用B超定位时最关键的是确定穿刺针的位置 二、定位方式的选择1.B超优点：可以判断肠管、胸腔、肝脏等器官；可以确定针尖的位置。也可看到导丝进入；彩超可初步判断肾脏的血供情况，可避免损伤较大的血管。不足：结石的形态和部位有时显示不太准确。 二、定位方式的选择2.X线优点：应用双平面透视来确定穿刺针的入路。观察结石和导丝直观，对无积水肾脏的肾穹窿部观察更为清楚。能监视术中残余结石。不足：X线对术者及患者的辐射损伤。价格昂贵，使用起来不方便。针尖具体位置不清。并发症多。 二、定位方式的选择3.CT和MRI一般仅用于术前术后评估。应用于辅助穿刺时，较为费时且费用较高，对大多数患者并不适用。仅用于超声和X线引导下无法穿刺的患者：回肠膀胱术后，肾结石合并错构瘤者，病态肥胖合并肾旋转不良的患者等。辐射计量较小。 二、定位方式的选择4.盲穿法5.小切口手指引导穿刺：经其他方法定位穿刺失败后尝试此法6.逆行和逆行辅助下穿刺（1）、输尿管镜下辅助经皮肾穿刺。（2）、逆行经皮肾穿刺技术。应用lawson逆行肾穿刺造瘘装置。 三、经皮穿刺的技术要点经皮肾通道建立的原则和技巧 三、经皮穿刺的技术要点1.术前准备有泌尿系感染者术前使用抗菌药5-7天，留置导尿管；无菌性结石抗菌药1-2天。2.常规先置入输尿管导管便于穿刺时注水；术中易找到肾盂输尿管连接处；积水重时找到盏颈。 三、经皮穿刺的技术要点3.麻醉全麻：病人舒适，快硬膜外：手术时间长时病人不舒服；变换体位时方便；术中可与病人交流；穿刺进入胸腔时病人可能会有患侧肩膀疼痛感。局麻：结石较简单；仅需穿刺引流时；病人较瘦；肾积水较重。 三、经皮穿刺的技术要点4.体位俯卧位：标准体位。穿刺范围大，便于术者操作。仰卧位：心肺功能较差的患者。供穿刺选择的腰肋部区域非常狭窄，穿刺进针位置及角度明显受限。侧卧位 三、经皮穿刺的技术要点5.穿刺点的选择范围大约在腋后线和肩胛下角线之间。肋缘下或肋间途径。肋间途径穿刺会增加胸膜损伤的发生率。B超引导可看见胸腔；去枕；呼气末穿刺。 三、经皮穿刺的技术要点6.目标盏的选择原则：第一个穿刺通道应选择性价比最高的盏。B超引导下可做到；X线C臂则需要反复评估术前CT和KUB+IVP。一般性选择：多数文献认为选择上盏穿刺有较高的无石率；单纯肾盂结石，任何盏穿刺均可。 三、经皮穿刺的技术要点6.目标盏的选择盏的进针位置应选则穹窿部。不论积水程度如何，只要B超能看到肾盏，均能穿刺到穹窿部。穿刺成功的关键是要在B超下看到穿刺针头。穿刺成功后应有尿液流出；如确实碰到结石而无尿液流出，可留置导丝扩张。 三、经皮穿刺的技术要点7.留置导丝B超和X线均能看到导丝进入集合系统。穿刺套件均带有导丝；斑马导丝；DJ管导丝。 四、肾造瘘通道的扩张经皮肾通道建立的原则和技巧 四、肾造瘘通道的扩张1.通道大小MicroPCNLF8MMP或SMPF10-13MPCNLF16-20标准通道F22-26大通道F30-32，36 四、肾造瘘通道的扩张2.扩张器种类筋膜扩张器大小：F8-36常用：F8-24缺点：尖端引起对侧损伤引起出血、尿外渗。逐级扩张器（Amplatz扩张器）首先是一个锥形头的F8扩张管在导丝引导下进去集合系统。从F12-30每次扩张增加2F。通道足够时置入外鞘套，外鞘套比相应的扩张器大4F缺点：穿透肾盂肾盏部位引起出血和尿外渗。 四、肾造瘘通道的扩张2.扩张器种类金属扩张器是由一组相互套合的不锈钢扩张管组成。有6个9-24F的套管和一个8F末端膨大的引导管组成。优点：能够避免扩张过深；器械坚硬，对局部有手术史或有瘢痕的病人较为理想；可反复使用。缺点：需注意消毒；进行扩张时。必须牢靠的握住内管。 四、肾造瘘通道的扩张2.扩张器种类球囊扩张导管F30球囊内压力可达15-20atm，未接受过肾脏手术的，4-5atm足矣。优点：一次扩张，避免了上述几种反复多次扩张的剪切力对肾实质的损伤；放射性扩张；出血少。缺点：昂贵；位置不正确可引起肾盏漏斗部撕裂。 四、肾造瘘通道的扩张2.扩张器种类一次扩张法：使用一个25F或30F的扩张器一次完成。一步扩张法：应用一个预先套在腹腔镜穿刺套管外的扩张鞘来完成扩张。优点：节约操作时间。 四、肾造瘘通道的扩张3.建立通道中的几个问题（1）宁浅勿深。直觉；测量，量R，与穿刺针比较；有的扩张器有刻度。（2）通道大小。需比引流管或操作器械大2-4F。（3）脱导丝。双导丝；拉直导丝；在肾实质表面；重穿。 谢谢！中南大学湘雅医院 认识自己理解他人积极推进人际合作《性格色彩学》解读陶瑾0908 关于团队：野牛团队螃蟹团队大雁团队 大雁团队特征1、共同拍动翅膀形成上升气流2、愿意接受团队的飞行队形3、领导工作群体共同分担4、前面的不断发出鸣叫为后面的打气5、无论情况好坏同伴都会帮忙 FPA性格色彩解读《色眼识人》《色成正果》作者：乐嘉 看谁看懂想谁想通搞谁搞定 公元前400年“西方现代医学之父”希波克拉底提出四血液学说——血液、粘液、黄胆、黑胆心理学层面——胆汁质、多血质、粘液质、抑郁质红黄蓝绿 让我们一起来做一个自测说明：1、所有的答案没有好坏对错之分，不要犹豫确定答案2、请选择让你“最自然”“最真实”的答案， 前1——15题合计数后6——30题合计数A的总数（）A的总数（）B的总数（）B的总数（）C的总数（）C的总数（）D的总数（）D的总数（）小计15小计15把两部分的数目汇总在一起你将得到你的性格色彩速写红色：前A+后D的总数（）黄色：前B+后C的总数（）蓝色：前C+后B的总数（）绿色：前D+后A的总数（）合计30 红黄蓝绿的优势和过当 红黄蓝绿的优势红：热情开朗活泼乐于相信别人与人交往乐于表达不拘小节心态开放随意蓝：完美主义高标准信守承诺仔细计划条理缜密不喜欢秩序被打乱做人含蓄黄：坚定自信果断推动不妥协不达目标誓不罢休绿：老好人乐天知命耐心稳定和谐不愿和人发生冲突生活平淡 红黄蓝绿的过当红：开玩笑会过头祸从口出表现夸张不容易被人信任情绪有时不稳定蓝：过于敏感细腻有距离感多疑性暗示性高挑剔性黄：忽略他人感受过于武断过劳绿：目标感过于缺失缺乏速度原则性主见 生活和工作中色彩性格的不同表现案例一：挤牙膏案例二：销售人员案例三：买玩具案例四：离家出走案例五：追求异性 红色喜欢“刺激”黄色喜欢“挑战”蓝色喜欢“安全”绿色喜欢“稳定” 红色：捉老鼠并不重要，捉老鼠好不好玩最重要黄色：用什么捉不重要，捉到老鼠最重要蓝色：捉到老鼠很重要，用什么猫捉和怎样捉同样重要绿色：你们不嫌烦啊，老鼠不用去管它捉老鼠 红色：今朝有酒今朝醉明日再担明日忧黄色：居安思危不进则退蓝色：天下本无事庸人自扰之绿色：无论风吹雨打我自巍然不动居安思危 红色：嘴巴黄色：眼睛蓝色：大脑绿色：耳朵器官功能 红色：睡不着便拼命给朋友打电话或短信黄色：睡不着就不睡，爬起来工作蓝色：睡不着就辗转反侧绿色：睡不着就眯着睡不着 红色：无所谓己无所谓人黄色：宽以待己严以待人蓝色：严于律己严于待人绿色：不强求己不要求人严格要求 实践中的应用范畴团队中的人员搭配职业生涯的规划婚姻关系的经营子女的教育问题教师和孩子之间家长工作等等 学习后的体会1、不同的人对同一件事情，有不同的看法和反应；2、如果想和他人相处好的话，不是用自己喜欢的方式，而是用适合不同性格的方式；3、了解自己和他人性格的局限性后，可以更好得进行自我修炼和合作；4、可以达到更高的境界 看谁看懂想谁想通搞谁搞定 谢谢大家！'