最新血管性耳鸣(1)课件PPT.ppt 50页

'血管性耳鸣(1) 耳鸣指患者自觉耳中鸣响而周围环境中并无相应的声源它可发生于单侧，也可发生于双侧。有时患者自觉鸣声来自头颅内部，有时也可称为“颅鸣”或“脑鸣”。其声音可为“蝉鸣”，“风声”、“打面机声”或“水搏动声”等概述 概述耳鸣客观性主观性搏动性非搏动性血管性非血管性动脉性静脉性声音仅影像病人声音由耳或周围结构产生，可被检查者听到 病例1头颅MRI+增强 病例1头颅MRA显示左侧颞顶部及相应部硬脑膜大片扩张静脉团，左侧大脑中动脉分支增粗迂曲 病例1头颅CTA显示左侧颞顶部及相应部硬脑膜大片扩张静脉团，左侧大脑中动脉分支增粗迂曲 病例1头颅CTA显示左侧颞顶部及相应部硬脑膜大片扩张静脉团，左侧大脑中动脉分支增粗迂曲 病例1诊断为“左侧颞顶部皮层及硬脑膜动-静脉畸形”行手术切除静脉团，结扎引流动脉后搏动性头鸣消失 病例2患者女性，49岁，以“间断性头痛、视物模糊9年，搏动性头鸣3年”为主诉入院入院查体：神志清，精神可，颅神经征阴性，左上、下肢轻瘫征阳性，巴氏征阳性；听诊器放置右耳后及右侧枕部可闻及与心跳同步的搏动声 病例2头颅DSA检查可见右侧大脑后动脉远端大片状增粗的静脉团。诊断“右侧大脑后动脉动一静脉畸形”行介入Onyx胶封堵治疗，术后搏动性头鸣消失 病例3患者女性，42岁，2年前无明显诱因出现右侧耳鸣，呈低频吹风样耳鸣音，与脉搏同步，逐渐加重，头偏向左侧或轻按压右下颌角吋耳鸣症状减轻或消失，安静环境下耳鸣加重，严重影响睡眠而出现焦虑不安，多处求医无果要求住院进一步检查入院查体：耳廓周围及颈部未闻及血管性杂音，耳鼻喉专科检查及神经系统检查均无异常发现，实验室检查无异常发现，听力计测试双耳听力正常头颅CT、MRI检查未见异常，头颅MRA、头颈联合CTA、颈部及脑血管造影均未见异常诊断：血管性耳鸣。给予药物、针灸、高压氧等综合治疗无好转，后转入上海五官科医院诊断为：右下颌后静脉属支病变致血管性耳鸣，行手术结扎该支静脉后搏动性耳鸣消失 病例4患者男性，56岁，既往有高血压病史23年，糖尿病史9年，5年前患脑梗塞遗留右侧肢体活动不灵3年前出现左侧搏动性耳鸣，安静及夜间明显，逐渐加重，以至于影响睡眠，给予扩张血管药物等治疗无好转头颈联合CTA检查示：左侧颈内动脉虹吸部狭窄，在外院行支架置入治疗后耳鸣消失 分类动脉源性耳鸣颅内和颅外动静脉畸形硬脑膜动静脉瘘和动脉瘤颈动脉粥样硬化症锁骨下动脉粥样硬化症对侧颈动脉粥样硬化性闭锁颈动脉纤维肌性发育异常颅内颈动脉内膜剥脱岩骨内颈动脉内膜　头臂动脉狭窄颈外动脉狭窄鼓室内异位颈动脉镫骨肌动脉未闭血管内畸形的动脉颅底和颞骨的血管肿瘤静脉源性耳鸣静脉搏动性耳鸣良性颅内高压综合征颈静脉球异常与中脑导水管狭窄有关的脑积水与综合征有关的颅内高压乳突和裸部导血静脉异常特发性或自发性耳鸣 发病机制血管直径的狭窄或突然增宽会使血流状态从层流变为湍流而形成杂音，经颅底等骨性结构传入耳蜗就会产生搏动性耳鸣例如：静脉性耳鸣是由于静脉窦压力及血流变化导致乙状窦沟骨壁骨质缺损，从而乙状窦经此薄弱区疝入乳突蜂房内形成乙状窦憩室，在血流通过产生涡流而发生震动,并经骨传导或乳突蜂房将震动声音放大，产生搏动性耳呜。 危害影响情绪：长期严重搏动性耳鸣可以使人产生担心，心烦意乱，忧虑，焦急，抑郁等情绪变化影响听力：干扰所听内容，造成听力障碍，常常听到声音但不能辨清别人在说什么，主要原因是听力下降影响睡眠：患者越是在亱深人静时感觉耳鸣特别严重，入睡困难、既使入睡，也得不到有效的休息，辗转不安而产生烦躁情绪影响工作：常因为耳鸣、听力减退而致注意力不集中，工作效率不高，往往得不到领导和同事认可 临床表现病史询间患者的病史非常重要,他们常会将耳鸣描述为自己的心跳声或非常大的噪声,偶尔患者不把搏动性作为耳鸣的特征来描述,导致医生忽略了这个重要的信息搏动性耳鸣常常不是独立出现的,如伴有听力下降,耳内胀满感、头昏、头痛和视觉紊乱如视觉模糊、失明等,应高度怀疑良性颅内高压综合征 临床表现有脑血管意外或短暂的局部缺血发作、高血脂症、高血压、糖尿病病史,以及吸烟的老年患者则应怀疑隐性颈动脉粥样硬化症伴有头痛、头昏小发作、晕厥、疲劳、单侧失神经支配的女性患者,应考虑颈动脉纤维肌性发育异常突发的伴颈面部疼痛,头痛和大脑局部缺血等症状则高度提示颅内、外或岩内颈动脉内膜剥脱 临床表现耳鸣声与患者脉搏同步、患者本人及检查者均可听到耳鸣声患者的头位、体位改变及呼吸变化，耳鸣的强度也随之变化。一般情况下，患者的头部转向同侧或取仰卧位或深呼气时，耳鸣减弱或消失。而转向对侧或取直立位或深吸气时可使耳鸣增强可伴有传导性耳聋，大多数情况下，耳鸣掩盖这种听力下降。但也有相反的情况，耳聋掩盖了耳鸣静脉性耳鸣右侧多见，这与右侧颈内静脉窦大有关。轻压颈内静脉，耳鸣立即消失 体格检查头颈部检查很重要显微耳镜观察中耳有无病变,如高位颈静脉球、异位颈动脉、颈静脉球体瘤及Schwartze征等鼓膜节律性的运动可见于鼓膜张肌阵挛的患者可触知的耳周震颤则应疑及颈部动静脉畸形腭肌阵挛的患者可出现软腭阵挛性收缩,但检查时如张口过大则可导致其消失检查耳鸣杂音及心脏杂音时有必要听诊耳道、耳周区、眼眶、颈部和胸部，注意比较耳鸣的节律性与患者的脉搏是否一致 体格检查如果为静脉源性的,作同侧颈内静脉指压试验,耳鸣将会减轻或完全消失伴有综合征的患者,指压试验为阳性动脉性搏动性耳鸣的强度不会因指压试验而改变静脉性搏动性耳鸣的强度会因头转向同侧而减弱或完全消失,这可能因颈内静脉被胸锁乳突肌和环椎横突压迫所致神经学检查和眼底镜检查是必要的,IX、X、XI、XII脑神经麻痹提示进行性的颅底损害,例如颈静脉球体瘤良性颅内高压综合征可出现视神经乳头水肿 听力学检查所有搏动性耳鸣病人均应作纯音测听和言语测听检查听力损失超过20分贝者,应在指压试验下重复测听,由于消除了耳鸣的屏蔽效应,静脉性的患者如良性颅内高压综合征的患者听力会因指压试验而改善或恢复正常搏动性耳鸣的患者言语辨别率正常伴有良性颅内高压综合征的患者应考虑作ABR,1/3的良性颅内高压综合征的患者有异常,主要是峰间潜伏期延长,伴有眩晕的患者应考虑作眼震电图 实验室及超声检查全血计数可以排除高动力循环状态患者中的贫血者怀疑良性颅内高压综合征的患者要作VitA水平和甲状腺功能检查颈动脉粥样硬化症的患者应作血清脂和血糖测定颈动脉超声怀疑颈动脉粥样硬化症的患者应在放射学检查之前作两侧颈动脉超声检查,因为这可能是诊断该病所需的唯一检查TCD检查对颅内动静脉畸形、颅内血管狭窄的诊断具有重要价值 放射学检查应根据临床表现、体格检查发现如鼓膜后肿块、客观性或主观性、杂音、视乳头水肿等和听力学检查结果来决定作哪一种放射学检查耳镜检查正常的患者应作高清晰度磁共振血管造影,结合颅脑磁共振,伴有良性颅内高压综合征的患者常可发现小室或空鞍磁共振中出现扩张的皮质静脉则提示硬脑膜动静脉畸形硬脑膜静脉窦血栓可由磁共振血管造影诊断 放射学检查如果磁共振/磁共振血管造影正常,而搏动性耳鸣为客观性,可行颈动脉血管造影，以便在可疑病例中排除硬脑膜动静脉畸形和颈动脉纤维肌性发育异常有鼓膜后肿块的患者应将高分辨率作为首选检查如果据CT对颈静脉球体瘤,颈内动脉迷走或颈静脉球异常作出了诊断,就无需作其它的影像学检查伴有颈静脉球体瘤的患者,应作颈部检查以排除同时伴有颈动脉化学感受器瘤的可能 放射学检查CTA／V：可用于确定血管性耳鸣来源于动脉性或静脉性观察颈内动脉所在的位置可以确定是否存在异位颈内动脉颈静脉球高位可以通过观察在耳蜗底周的水平静脉球来确诊颈静脉球憩室可以通过观察在中耳和颈静脉球之间是否有完整的硬膜来判断如果棘孔缺如，可以判断存在永存镫骨动脉 放射学检查DSA用来判断动脉狭窄，动脉瘤、动一静脉畸形血管造影矢状位还可以用来观察是否存在空蝶鞍和良性颅压增高症（与静脉窦异常有关）软组织窗可用来观察头颈部血管系统管腔大小、通畅程度和静脉的完整性 诊断血管性耳鸣可为自觉性亦可为他觉性．多由于心血管系统疾病引起。其特征是：(1)低音性、节律性杂音，与脉搏同步(2)压迫颈部血管后或向对侧转头时，耳鸣立即减轻或消失，压迫解除或头部复位后又可出现(3)如为颈内静脉所致者，在颈部运动时可引起耳鸣变化(4)如为动脉性血管性耳鸣，可将听诊器放于外耳道，乳突部、眼球上，能听到鸣音。可似婴儿啼哭声、火车轰鸣声或吹风样杂音等诊断中应注意血管性耳鸣可由继发性原因引起，如脑肿瘤、侧窦周围脓肿、甲状腺肿、甲亢、颈部放射或手术后瘢痕等。 治疗病因治疗由颈静脉球体瘤,颅底和颞骨血管瘤,耳硬化症等引起的搏动性耳鸣,应治疗相应的原发疾病与腭肌、鼓膜张肌和镫骨肌阵挛相关的,可通过切断相应的肌肉加以治疗由血管畸形、狭窄、动一静脉瘘等引起的可通过手术如血管结扎、动脉改道、血管成形等、伽玛刀〔以及选择性动脉栓塞等方法进行治疗对特发性自发性,只有在完全排除了由其它病因引起的后,才可考虑颈内静脉结扎等治疗方法 治疗药物治疗对一些原因不明的血管性耳鸣患者目前还缺乏针对性治疗方法，一般多釆用药物治疗，包括维生素类、活血化瘀中药制剂、血管扩张剂、钙通道拮抗剂、等改善耳蜗血液循环达到治疗目的。利多卡因静脉注射，按1.0mg／kg体重加入5%的葡萄糖注射液100mL中，每天1次，10次为一疗程。 治疗其他疗法血液稀释疗法神经阻滞心理治疗针灸与理疗运动气功食疗 Thanks 食品化学与分析实验二食品中亚硝酸盐的测定 肉类制品蔬菜水火锅食品过多施用硝态氮肥腌渍加工隔夜熟菜霉变蔬菜食物中亚硝酸盐的来源背景知识 头晕、头痛、乏力、胸闷、气短、心悸、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状;严重者出现意识丧失、昏迷、呼吸衰竭,甚至死亡。据有关报道，对胎儿有致畸的作用。亚硝酸盐是食品添加剂中急性毒性最强的物质之一。*大剂量的亚硝酸盐进入人体内会造成中毒；*亚硝酸盐在一定条件下会转化为亚硝胺，而亚硝胺是一种强致癌物质，长期大量食用有致癌的隐患。食物中亚硝酸盐的危害 护色剂又称呈色剂或发色剂，是食品加工中为使肉与肉制品呈现良好的色泽而适当加入的化学物质。发色剂在食品中的作用：(1)发色作用；(2)抑菌作用；(3)产生风味。目前批准使用的护色剂：硝酸钠（钾）和亚硝酸钠（钾），常用于香肠、火腿、午餐肉罐头等。食品加工中亚硝酸盐的应用 亚硝酸盐的测定方法：（GBT5009.33-2010）第一法：离子极谱法第二法：分光光度法——盐酸萘乙二胺法（即格里斯试剂比色法） 盐酸萘乙二胺法一、实验目的1、掌握样品制备、提取的基本操作技能。2、掌握分光光度计的使用。3、掌握比色法测定食品中亚硝酸盐的原理与方法。4、了解食品中亚硝酸盐含量的卫生标准。 二、实验原理样品经沉淀蛋白质、除去脂肪后，在弱酸性条件下，亚硝酸盐与对氨基苯磺酸重氮化，产生重氮盐，此重氮盐再与偶合试剂(盐酸萘乙二胺)偶合形成紫红色染料，于波长538nm处测定其吸光度后，可与标准比较定量。 三、试剂1、亚铁氰化钾溶液：称取106g亚铁氰化钾[K4Fe9(CN)5·3H2O]，溶于水后，稀释至1000ml。2、乙酸锌溶液：称取220g乙酸锌[Zn(CH2COO)2·2H2O]，加30ml冰乙酸溶于水，并稀释至1000ml。3、饱和硼砂溶液：称取5g硼酸钠(Na2BO7·10H2O)，溶于100ml热水中，冷却后备用。4、0.4％对氨基苯磺酸溶液：称取0.4g对氨基苯磺酸，溶于100ml20％的盐酸中，避光保存。 5、0.2％盐酸萘乙二胺溶液：称取0.2g盐酸萘乙胺，溶于100ml水中，避光保存。6、亚硝酸钠标准溶液：精密称取0.0500g于硅胶干燥器中干燥24小时的亚硝酸钠，加水溶解移入250ml容量瓶中，并稀释至刻度。此溶液每ml相当于200μg亚硝酸钠。7、亚硝酸钠标准使用液：临用前，吸取亚硝酸钠标准溶液2.50ml，置于100ml容量瓶中，加水稀释至刻度，此溶液每毫升相当于5μg亚硝酸钠。 三、仪器、器材小型粉碎机（或匀浆机）、分光光度计、水浴锅、电子天平、电炉、温度计。容量瓶（250ml）、比色管（50ml）、比色管架、吸管、漏斗、三角烧瓶、烧杯等。四、检测材料虾皮，购于某超市及某市场。 五、实验方法1、样品制备⑴称取样品5g，加去离子水10ml，用匀浆机捣碎，用少量去离子水冲洗倒入50ml烧杯中。⑵加入12.5ml硼砂饱和液，搅拌匀，用约150ml去离子水将样品匀浆液洗入250ml容量瓶中，80℃水浴20min，取出。⑶加入5ml亚铁氰化钾溶液，摇匀；再加入5ml乙酸锌溶液，充分振摇混匀，以沉淀蛋白质。⑷加水至刻度，摇匀，放置0.5h，除去上层脂肪，过滤，弃初滤液30ml，其余滤液备用。 2、标准曲线制备与样品测定管号（50ml比色管）012345678样11样12亚硝酸钠标准液(ml)样品滤液(ml)对氨基苯磺酸溶液(ml)盐酸萘乙二胺溶液(ml)加去离子水至50ml吸光度0.0-2混1混0.2-2匀1匀0.4-2静1静0.6-2置1置0.8-23-51151.0-2分1分1.5-2钟1钟2.0-212.5-21-4021-4021波长538nm、1cm比色杯、零管调零 3、结果记录标准管和样品管比色结果记录4、标准曲线制绘制绘图、回归方程、计算样品管亚硝酸盐含量（μg）管号（50ml比色管）012345678样11样12亚硝酸钠标含量(μg)吸光度(A)0123457.51012.5-- 3、结果计算式中X----样品中亚硝酸盐的含量，mg／kg；m----样品质量，g；A---测定用样液中亚硝酸盐的含量，ug．V1----样品处理液总体积，mL;V2----测定用样液体积，mL。 六、结论查肉制品中亚硝酸盐限量标准作出结论（标准名称、编号、限量标准值、结论）七、讨论题影响实验结果准确性的因素有哪些？八、注意事项(1)亚硝酸盐提取剂；(2)加入亚铁氰化钾和乙酸锌后都要充分振摇。 九、实验安排每人配制一种试剂每一组做一份标准曲线每组都做2个平行样本做好实验记录十、示教粉碎机、称量样品、冲洗样品、水浴、分光光度计等的使用或操作。'