最新非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗-策略与选择阜外心血管4课件PPT.ppt 110页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅非ST段抬高急性冠脉综合征介入治疗-策略与选择阜外心血管4 ACS住院患者（NSTE-ACSvsSTEMI）NationalCenterforHealthStatistics.2001.ACS2.3millionhospitaladmissionsACS(230万/年ACS住院患者）UA/NSTEMI1.43millionadmissionsperyear（143万/年患者占63%）STEMI829,000admissionsperyear（82.9万/年患者占36%） ACS主要发病机理动脉粥样硬化斑块--不稳定或破裂血栓形成炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓 诊断常规血生化，特别包括TnT或I监测心电ST段的变化超声心动图检查如需排除主动脉夹层，做MRI；排除肺栓塞行CT或核素检查观察对抗缺血治疗的效果评定危险记分评价出血的危险性 NSTE-ACS危险分层临床因素年龄原有基础的左室功能冠脉解剖糖尿病及肾肺功能异常等其它合并病心绞痛的病史特点心电图或动态心电图心肌缺血的表现ST段和T波改变肌钙蛋白Ｃ反应蛋白纤维蛋白肽ＡBNP 或NTproBNP NSTE-ACS危险分层方法----早期CAG的价值早期冠脉造影目的：病变范围和分布、狭窄程度和部位、适合何种血管重建术等。早期冠脉造影------提高预后分层的可靠性------确定治疗方案的有效方法：①没有病变可迅速出院②罪犯病变适合PCI者可立即介入治疗加快出院③左主干病变、复杂病变伴左室功能不全者迅速CABG------发现高危病人，使患者从早期血管重建术中获益 ACC/AHA：治疗的选择（一）有创治疗：1.尽管充分药物治疗仍发生静息或低水平活动心绞痛；2.TnT或TnI升高；3.新出现的ST压低；4.HF体征和症状或新出现或加重的二尖瓣返流；5.无创检查有高危的证据；6.持续性室速；7.六个月内曾PCI；8.先前CABG；9.危险积分属高危（TIMI，GRACE）；10.左心室功能降低（LVEF<40%） ACC/AHA：治疗的选择（二）保守治疗：计分属低危险（TIMI，GRACE）无高危特征的患者或医生选择 2007-ESC介入治疗紧急（Urgent）1.患者出现持续性或反复胸痛，伴有或不伴有ST改变（≥2mm）或深的倒置T波，抗缺血治疗效果不好2.出现心衰临床症状或血流动力学不稳定3.致命性心律失常（VF、VT） 早期<72小时1.TnT或I↑2.动态ST或T改变（有症状或无症状）3.糖尿病4.肾功能异常（GFR<60ml/min/1.73m2）5.左心室功能降低（LVEF<40%）6.梗塞后心绞痛7.有MI病史8.6个月内行PCI,有CABG史9.中高GRACE危险记分 不做或择期做无再发胸痛无心衰的体征无新的ECG改变（就诊6-12小时）TnT或I正常（就诊6-12小时） 0.20.5125FavorsInvasiveFavorsConservativeOddsRatioDeathorMIOR0.82,P=0.001TrialTIMI3BVANQWISHMATEFRISCIITACTICSRITA3TOTALMehtaSRetal.JAMA2005;293:2908-175.1%8.1%27.2%28.0%12.0%8.9%4.3%11.4%4.0%5.3%7.4%10.9%VINO4.8%14.8%InvCons7.4%11.0%InvasiveManagementofUA/NSTEMIMeta-analysis:Death/MIat17mo.F/U Overall12.214.4Trials<1999*19.319.6Trials>1999†9.412.4Troponin+ve10.014.0Troponin–ve6.77.4AnyMarker+ve14.717.4AnyMarker-ve7.78.5FavorsInvasiveFavorsConservative0.512TrialInv(%)Cons(%)OddsRatioPvalue0.0010.820.400.900.0120.820.420.890.0010.690.00010.730.920.99*TIMI3B,VANQWISHandMATE†FRISCII,TACTICS,VINO,RITA3DatabytroponinstatusavailableonlyinFRISCII,TACTICS,RITA3InvasiveManagementofUA/NSTEMIMeta-analysis:SubgroupsMehtaSRetal.JAMA2005;293:2908-17DeathorMIatFollowup 36018090300ProbabilityofDeath.04.03.02.010Non-Invasive(n=1235)Invasive(n=1222)InvasiveNoninvasiveRR(95%CI)2.2%4.0%0.56(0.35-0.89)p=0.018Wallentin,Lancet2000FRISC-IIMortalityatOne-YearInvasiveVs.ConservativeManagementStrategies FRISCII:5YearOutcomesEndpointInvasivestrategy(%)Noninvasivestrategy(%)Relativerisk(95%CI)DeathorMI19.924.50.81(0.69–0.95)All-causemortality9.710.10.95(0.75–1.21)MI12.917.70.73(0.60–0.89)LagerqvistB.WorldCongressofCardiology2006;September4,2006,Barcelona,Spain. FRISCII:5YearOutcomesDeathorMIat5yearsinhigh-,medium-,andlow-riskpatientsEndpointInvasivestrategy(%)Noninvasivestrategy(%)Relativerisk(95%CI)DeathorMIinhigh-riskpatients(FRISC4–7)32.741.60.79(0.64–0.97)DeathorMIinmedium-riskpatients(FRISC2–3)14.620.40.72(0.55–1.13)DeathorMIinlow-riskpatients(FRISC0–1)10.38.21.26(0.66–2.40)LagerqvistB.WorldCongressofCardiology2006;September4,2006,Barcelona,Spain. 哪种治疗最好？（InvasivevsConservative）Conservative（保守）920PatientsInvasive（介入）7,018PatientsTIMIIIIBVANQWISHMATEFRISCIITACTICS-TIMI18VINORITA-3TRUCSISAR-COOLAdaptedfromCannonCP.Cardiology.2002;8(specialedition):29-37.Conservative1,674Patients RoutinevsSelectiveInvasiveStrategiesinACSAdaptedfromMehtaS,etal.JAMA.2005;293;2908-2917.OddsRatio(95%CI)0.11.0OR-0.8295%CI,0.72-0.93P<0.001Total561/4608(12.2)663/4604(14.4)CompositeofDeathorMyocardialInfarctionNo./Total(%)FavorsRoutineInvasiveFavorsSelectiveInvasiveSourceRoutineInvasiveSelectiveInvasiveTIMIIIIB86/740(11.6)101/733(13.8)VANQWISH152/462(32.9)139/458(30.3)MATE16/111(14.4)11/90(12.2)FRISCII127/1222(10.4)174/1235(14.1)TACTICS81/1114(7.3)105/1106(9.5)VINO4/64(6.3)15/67(22.4)RITA395/895(10.6)118/915(12.9)10 StudyMortalityduringhospitalizationMortalityafterdischargeCons(%)Inv(%)OddsRatio,95%CITIMI3B3.32.80.10.20.512510FavorsRoutineFavorsSelectiveVANQWISH11.713.4MATE6.910.0FRISCII3.01.2TACTICS2.81.9VINO9.41.6RITA37.35.2Subtotal1.11.8TIMI3B1.92.2VANQWISH1.34.5MATE3.30.9FRISCII0.91.1TACTICS0.71.4VINO4.51.6RITA30.71.6Subtotal3.84.9MehtaSRetal.JAMA2005;293:2908-17OR1.60,P=0.007OR0.76,P=0.01InvasiveRxinACS:EarlyandLateMortality CRUSADE:InvasiveCardiacProceduresintheUSProceduresPerformed(non-transfer)DiagnosticCath64%—Within48hours41%—Within24hours27%PercutaneousIntervention35%—Within48hours25%CoronaryBypassGrafting11% AnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromesFUNDEDBYTHECANADIANINSTITUTESOFHEALTHRESEARCHGrant#150904TIMACSTimingofInterventioninpatientswithAcuteCoronarySyndromes StudyObjectiveTodeterminewhetherearlyinterventionissuperiortodelayedinterventioninpatientswithhighrisknon-STsegmentelevationacutecoronarysyndrome Design,EligibilityCriteriaandProtocolUAorNSTEMI2of3Criteria:Age>60,ischemicEKGΔor↑biomarkerANDsuitableforrevascularizationRANDOMIZE*EarlyInvasiveCoronaryangiographyassoonaspossible(nolaterthan24hours)followedbyPCIorCABGDelayedInvasiveCoronaryangiographyanytime>36hrsfollowedbyPCIorCABGASA,clopidogrel,GPIIb/IIIaantagonistasperroutinepractice*Centerchoserandomizationratio1:1,1:2or2:1Early:DelayedExcludedContraindicationforLMWHorhighriskofbleedingornotasuitablecandidateforrevascularizationFollow-upat30daysand6months OutcomesPrimaryCompositeofDeath,newMIorStrokeat6mo.SecondaryCompositeof:Death,newMIorrefractoryischemiaDeath,newMI,stroke,refractoryischemiaorrepeatrevascularizationStroke StudyFlowChartTIMACSStandAloneN=1,398TIMACSTotalN=3,031TIMACSOASIS5N=1,633+30Dayand6monthFollow-up3,029LosttoFollow-up:4 RecommendedMedicalTreatmentASA,clopidogrelGPIIb/IIIainhibitoratdiscretionofattendingphysician(especiallyifptisnotonathienopyridine)Antithrombin:OASIS5:EitherfondaparinuxorenoxaparinTIMACSstandalone:UFHorLMWHorfondaparinuxorbivalirudin(investigatordiscretion)BetablockerStatin ParticipatingCountriesNorthAmerica650SouthAmerica442Europe1065Asia846Australia28 TIMACSSteeringCommitteeA.Avezum–BrazilC.Morillo--ColumbiaJ-P.Bassand–FranceL.Piegas–BrazilW.Boden–USAJ.Probstfield–USAJ.Col–BelgiumS.Qiao--ChinaR.Diaz–ArgentinaH-JRupprecht–GermanyD.Faxon–USAP.G.Steg–FranceC.Granger–USAJ-F.Tanguay--CanadaC.Joyner--CanadaP.Widimsky–CzechRepM.Kenda–SloveniaJ.Varigos–AustraliaS.Mehta--CanadaS.Yusuf--CanadaT.Moccetti–SwitzerlandJ.Zhu–China StudyOrganizationCoordinatingCenter:PHRI,McMasterUniversityS.Mehta,S.Yusuf,S.Jolly,C.Horsman,S.Chrolavicius,B.MeeksDSMB:P.Sleight(chair),J.Anderson,D.DeMets,D.Johnstone,D.HolmesAdjudicationCommitteeChair:C.JoynerCoordinator:M.Lawrence CriteriaforCrossoverfromDelayedGrouptoEarlyGroupRefractoryischemiaNewMIHemodynamicinstabilityCrossoverfromEarlytoDelayed:11.9%CrossoverfromDelayedtoEarly:25% InterventionsandTimingEarlyN=1,593DelayedN=1,438CoronaryAngiography(%)97.695.5Mediantime(h±iqr)14(3-21)50(41-81)PCI(%)59.655.0Mediantime(h±iqr)16(3-23)52(41-101)CABG(%)14.713.6Mediantime(d±iqr)7.7(4.7-17.4)10.8(6.7-19.8)Iqr=interquartilerange BaselineCharacteristicsEarlyN=1,593DelayedN=1,438Age65.165.8%Female34.834.7Diabetes26.527.3PriorMI19.720.9PriorPCI13.814.1PriorCABG7.07.3PriorStroke7.27.5IschemicECGΔ80.579.9ElevatedBiomarker77.276.9 In-HospitalMedicationsEarlyN=1,593DelayedN=1,438ASA98.098.1Thieonopyridine87.286.7ThienopyridineorGPIIb/IIIainhibitor88.288.4GPIIb/IIIaInhibitor23.222.5AnticoagulantUFH24.624.6LMWH64.064.6Fondaparinux41.941.3Bivalirudin0.50.4BetaBlocker86.886.9Statin85.084.3 PrimaryandSecondaryOutcomesEarlyN=1,593DelayedN=1,438HR95%CIPDeath,MI,Stroke9.711.40.850.68-1.060.15Death,MI,refractoryischemia9.613.10.720.58-0.890.002Death,MI,Stroke,refractoryischemia+repeatintervention16.719.70.840.71-0.990.039Death4.96.00.810.60-1.110.19MI4.85.80.830.61-1.140.25Stroke1.31.40.900.48-1.680.74Ref.Ischemia1.03.30.300.17-0.53<0.00001Rep.Intervention*8.88.61.040.82-1.340.73*At30days:5.9vs4.2%,HR1.39,95%CI1.00-1.95,P=0.047 PrimaryOutcomeDeath,MI,orStrokeDaysCumulativeHazard0.00.020.060.100306090120150180Death/MI/Strokeat180daysEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381328126912541234122912111593148414131398139113821363DelayedHR0.8595%CI0.68-1.06P=0.15 SecondaryOutcomeDeath,MI,orrefractoryischemiaDaysCumulativeHazard0.00.040.080.120306090120150180Death/MI/RIat180daysDelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381303124312301209120511871593148514171402139413861366HR0.7295%CI0.58-0.79P=0.002 SecondaryOutcomeDeath,MI,stroke,RFIorRepInterventionDeath/MI/RI/Stroke/RepIntat180daysDaysCumulativeHazard0.00.050.100.150.200306090120150180DelayedEarlyNo.atRiskDelayedEarly14381250116611501128111810971593140013211304128712761256HR0.8495%CI0.71-0.99P=0.039 SafetyOutcomesEarlyN=1,593DelayedN=1,438HRCIPMajorBleedduringinitialhospitalization3.13.50.880.60-1.310.53ICH00.1SurgIntervention0.40.8Retroperitoneal0.10.2↓Hb>=3g/dL2.32.6Transfusion≥2U2.22.9 Pre-specifiedSubgroupsOverallAge<65>=65FemaleMaleNoSTdeviationSTdeviationNoelevatedmarkerElevatedMarkerGRACE0-140GRACE>=1413031129317361052197615231508668236320709619.76.512.39.79.87.611.710.59.57.714.10.4630.5400.7220.4230.00970.85(0.68-1.06)0.98(0.64-1.52)0.83(0.64-1.07)0.77(0.54-1.12)0.89(0.68-1.18)0.88(0.62-1.26)0.81(0.61-1.07)1.00(0.62-1.60)0.81(0.63-1.04)1.14(0.82-1.58)0.65(0.48-0.88)NCharacteristicHR(95%CI)Interactionp-Value0.330.50.71.001.52.03.0EarlybetterDelayedbetterHazardRatio(95%CI)Early%11.46.514.812.310.98.714.310.511.76.721.6Delayed% GRACERiskScore:PrimaryOutcomeHR1.1495%CI0.82-1.58P=0.43HR0.6595%CI0.48-0.88P=0.005InteractionP=0.0097Low/IntRiskGRACEScore<140N=2070HighRiskGRACEScore>=140N=961Death,MIorStrokeat6mo. ConclusionsOverall,wefoundnosignificantdifferencebetweenanearlyandadelayedinvasivestrategyforpreventionofdeath,MIorstroke(primaryoutcome).However,inthesubgroupathighestrisk(GRACEscore>140),anearlyinvasivestrategywassuperiortoadelayedinvasivestrategyforpreventionofdeath,MIorstrokeTheearlyinvasivestrategyalsohadalargeimpactonreducingtherateofrefractoryischemiaby70%.Therewerenosignificantdifferencesinmajorbleedingorothersafetyconcernsbetweenthetwostrategies ImplicationsMostpatientswithACScanbemanagedsafelywitheitheranearlyoradelayedinvasivestrategyInasubsetofpatientsathighestrisk(GRACEscore>140),earlyinterventionissuperiorandthesepatientsshouldbetakentothecathlabasearlyaspossibleInallotherpatients,thedecisionregardingtimingofinterventioncandependonotherfactors,suchascathlabavailabilityandeconomicconsiderations. TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes对比非ST段抬高的急性冠状动脉综合征患者早期与延迟干预治疗的国际随机研究—中国亚组 TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes共有815名患者入选本研究早期介入组446名，随访率98.4%延迟介入组369名，随访率98.8%临床基线、合并用药及冠造结果两组无统计学差异冠造的平均时间早期介入组18.4小时延迟介入组72.6小时 TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes180天随访主要终点事件（死亡、心梗、卒中）早期介入组9.0%延迟介入组14.6%（P=0.01）-死亡早期介入组3.6%延迟介入组3.3%（P=0.79）-心梗早期介入组5.2%延迟介入组10.8%（P=0.002）-卒中早期介入组0.2%延迟介入组0.5%（P=0.87） TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes180天随访次要终点事件死亡、心梗、难治性心肌缺血早期介入组14.6%延迟介入组22.0%（P=0.01）死亡、心梗、卒中、难治性心肌缺血、再次血运重建早期介入组26.7%延迟介入组30.4%（P=0.25） TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes***P≤0.05 TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes30天随访主要终点事件（死亡、心梗、卒中）早期介入组8.1%延迟介入组12.5%（P=0.04）-死亡早期介入组2.9%延迟介入组2.2%（P=0.503）-心梗早期介入组5.2%延迟介入组10.0%（P=0.01）-卒中早期介入组0%延迟介入组0.3%（P=0.45） TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes30天随访次要终点事件死亡、心梗、难治性心肌缺血早期介入组13.0%延迟介入组19.0%（P=0.02）死亡、心梗、卒中、难治性心肌缺血、再次血运重建早期介入组23.5%延迟介入组26.6%（P=0.32） TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes**P≤0.05 TIMACSAnInternationalRandomizedTrialofEarlyVersusDelayedInvasiveStrategiesinPatientswithNon-STSegmentElevationAcuteCoronarySyndromes180天随访安全性终点-大出血早期介入组0.7%延迟介入组0.5%（P=1.00）30天随访安全性终点-大出血早期介入组0.7%延迟介入组0.3%（P=0.75） ESC指南（一）对于伴有ST段动态改变顽固性或反复发作的心绞痛，心衰，恶性心律失常或血流动力学不稳定者应做紧急冠状动脉造影（I-C）对于具有中高危险特征的患者应做早期冠状动脉造影（<72小时），进行血运重建（PCI或CABG）（I-A）不推荐常规对没有中高危险特征的患者进行有创评价（III-C），建议进行能够诱发心肌缺血的无创检查（I-C） ESC血运重建指南（二）不推荐对非显著病变进行PCI（III-C）选择BMS或DES时，应仔细认真评估风险-效益比，合并病和是否近期非心脏手术停用双重抗血小板药物的可能性（I-C） ESC血运重建（三）造影没有显著病变—药物治疗造影有显著病变：单支病变处理罪犯病变；多支：PCI或CABG的选择应个体化有些仅处理罪犯病变以后再择期外科提倡介入术前应用GPIIb/IIIa拮抗剂如计划搭桥，波立维应停用5天 NSTE-ACS不完全或完全”罪犯”血管再血管化治疗?AnibalADamonte,Argenitina.AmJCardiol.2007,TCT 出院及出院后的治疗特别强调各种危险因素的控制生活方式的改善规律服药 NSTE－ACS介入治疗选择NSTE－ACS患者的自然转归差别很大，危险分层有助于判断预后和指导治疗策略。介入治疗是ACS现代治疗整体的一部分。目前更倾向于早期介入干预治疗高危患者。辅助治疗中可以用很多药物替代，但对于高危患者尽快行心导管检查比选择哪个药物合适更重要。 THANKS 5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2E5H8KcNfQiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjYq!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkW%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w-z1C4G7JaMePhTkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F6I9LdOgSjVmYq!t&w-z1D4G7JbMePhTkWoZr$u(x+A2E5H9KcNfRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnYq!t*w-z1D4G8JbMeQhTkWoZr%u(x+B2E5H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9KcOfRjUmXp!s&v)z0C4F7IaMdPgSkVnZq$t*x-A1D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSk#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z0C4F7JaMdPhSkVnZq$u*x-A2D5G8KbNfQiTlXo#r%v(y0B3E6I9LcOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KbNfQiUlXo#s%v(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0C3F6IaLdOgSjVnYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr(y0B3F6I9LdOgRjVmYq!t&w-z1C4G7JbMePhTkWnZr$u(x+A2E5H8KcNfRiUlXp#s%v)y0B3F6IaLdOgSjVmYq!t*w-z1D4G7JbMeQhTkWoZr$u(x+B2E5H9KcNfRiUmXp#s&v)y0C3F7IaLdPgSjVnYq$t*w-A1D4G8JbNeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp!s&v)z0C3F7IaMdPgSkVnYq$t*x-A1D5G8JbNeQiTlWo#r%u(y+B3E6H9LcOfRjUmYp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWnZq$u*x+A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlXo#r%v(y+B3E6I9LcOgRjUmYp!t&w)z1C4F7JaMePhSkWn 儿科病史采集History-takingforChildren 临床医师的任务PrimaryAimsaretoestablish患儿到底存在什么问题？(诊断）（Whatiswrongwiththechild?).存在的问题对患者有什么影响？(诊断）(Howtheseproblemsimpactonthepatient’slife,medically,psychologicallyandsocially,ect.)如何解决存在的问题？（治疗）(Howtosolvetheproblems?) 为此目的，下一步该作什么？首先，必须收集资料或信息(Firstly,InformationGathering)然后，完成“最初的医学记录”（FormulatinganInitialMedicalRecord因此收集的资料是否充分和准确对于诊断和治疗极为重要。 重要基础治疗诊断体格检查病史采集 病史采集的重要性很多情况下，可仅通过病史采集明确诊断。病史采集不准确和完整是误诊和延误诊断的重要原因。如何进行病史采集决定了所收集信息的质和量。 初学者面临的挑战不知如何接触患儿及其家长不知从何开始病史采集不知问些什么问题不能抓住主要问题采集病史有遗漏不知如何结束病史采集病史采集后不能形成一个完整的印象 成为一个合格的病史采集者LoverObserverListenerThinkerandjudgerSpecialaspectsofhistorytakingforchildrenIntensivetrainingandpractice 和陌生人交流前应注意什么 语言尽量不用专业术语，通俗易懂心悸尿频尿急里急后重血尿 语言不能使用暗示性的语言不能逼问不能多个提问 暗示错误：上腹痛进食后能减轻吗？正确：上腹痛什么情况下能减轻？ 逼问错误：是这样吗？你再好好想一想？错误：这样真的不能减轻吗？ 多个提问错误：孩子发热吗？咳嗽吗？头痛吗？呕吐吗？正确：应该一个问题家长回答后再进行下一个提问。 成人病史采集和儿童病史采集成人病史采集一般介绍一般资料主述现病史既往史系统回顾个人史婚姻史家族史儿童病史采集一般介绍一般资料主述现病史个人史既往史家族史传染病接触史 病史采集内容一般内容：姓名性别年龄民族出生地籍贯病史供述者可靠程度现住址父母姓名、年龄、职业、文化程度、联系方式 年龄儿童与成人，以及不同年龄段儿童疾病谱(Diseasespectrum)有所不同，年龄对儿童疾病的诊断极为重要。婴幼儿多见先天畸形和遗传代谢性疾病幼儿和学龄前儿童容易发生意外（accidents）婴幼儿易发生佝偻病和IDA;生后24小时内发生的黄疸：出生3天后发生的黄疸：出疹年龄 年龄的记录新生儿：不满1天精确到小时；其余记录天数写法：<1天：5h>1天：10天其他婴儿：记录月写法：7月幼儿及以上：精确到月写法：97/12岁 性别是儿童病史采集中的重要内容之一。某些疾病具有显著的性别分布差异。性连锁遗传性疾病（sex-linkedgeneticdisorders）进行性肌营养不良（musculardystrophy）：男性蚕豆病（Favism）：男性血友病（HemophiliaA/B）：男性其他疾病甲状腺疾病：女性多见SLE：女性多见 居住地疟疾(Malaria):分布在热带和亚热带地中海贫血(Thalassemia):中国主要分布在长江以南的省分;世界分布同疟疾。地方性伯基特淋巴瘤(endemicBurkitt’slymphoma):非洲儿童最常见的恶性肿瘤。镰形细胞性贫血(sicklecellanemia)黑热病：四川仅分布在阿坝州某些县(汶川等)。 病史采集内容---主诉主诉=症状或（和）体征+持续时间最主要的症状和体征（最痛苦的症状）主诉要能导致第一诊断<20个字哪里不舒服？ 病史采集内容---主诉尽量不要用诊断用语错误：“发现肾病综合征2年”（无症状）正确：“反复浮肿、少尿2年”（有症状） 病史采集内容---主诉练习写主诉例：2年来反复上腹痛，每于饥饿时出现，进食可缓解，曾多次呕血，为咖啡样液体，当地诊断为“溃疡”，经抑酸治疗可好转，为明确诊治来我院。反复上腹痛、呕血2年 病史采集内容---主诉如先后出现几个症状，则需按顺序询问后分别记录。时间记录前、后应统一。例：5天来反复发热，咳嗽4天，发现口周青紫1天反复发热5天，咳嗽4天，口周青紫1天 病史采集内容---主诉畏寒、发热、咽痛、咳嗽、头痛、乏力、纳差、肌酸2天。（）发热、咽痛、咳嗽2天。（）皮肤瘀斑瘀点1周，间断鼻衄1年，加重3天（）间断鼻衄1年，皮肤瘀点1周，加重3天。（） 病史采集内容---主诉患糖尿病3月。（）反复多饮、多尿、多食、消瘦3月。（） 病史采集内容---主诉当前无症状，诊断资料及入院目的明确的，可以用如下描述：“诊断白血病2月，入院接受第二次化疗” 病史采集内容--现病史1.起病情况（时间、缓急、诱因）2.主要症状（或体征）的特点3.疾病的发展、演变及诊疗经过4.伴随症状（必要的阴性症状）5.患病以来的一般情况（精神、饮食、睡眠、大小便、体重） 病史采集内容—个人史出生史/分娩史（historyoflaboranddelivery)喂养史（feedinghistory）生长发育史（growthanddevelopment） 病史采集内容—个人史例如：3岁先天性心脏病（VSD）患儿，个人史应仔细询问：母亲妊娠早期有无感染?有无喂养困难、体重不增和喂养时呼吸困难？有无生长发育落后、营养状况差等。有无易疲乏和活动耐量降低 病史采集内容—既往史1.既往患病史，手术史、输血史、外伤史及过敏史，年长儿应有系统回顾2.预防接种史 病史采集内容—既往史详尽的过去史有助于确定或排除诊断及药物指导。患儿存在发热和麻疹样皮疹：如既往史明确表明既往曾累患麻疹，麻疹的诊断几乎不可能。过去史表明存在蚕豆病，进食蚕豆或解热镇痛药物后发生急性血管内溶血（葡萄酒尿），几乎可以肯定诊断。 病史采集内容—家族史家族历史对某些疾病的诊断具有十分重要的意义遗传性疾病进行性肌营养不良(DMD):某一家庭中3个男孩均累患本病-familytragedy蚕豆病(Favism):mostlyinboys血友病（HemophiliaA/B):英国皇室最为出名 病史采集内容—传染病接触史详细询问传染性疾病史，有无接触史。接触的时间。 病史采集内容每问完一个段落，应该总结下，给家长叙述总结下家长提供的信息，表示我们在认真倾听。在诊治过程中，补充询问病史。 病史采集—病例1简要病史：男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者病史 一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①体温多少，是否持续发热，有无寒战②惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间，发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数③发病诱因，有无呼吸系统合消化系统等感染症状④患病来的精神、饮食、睡眠及二便情况。⑤生长发育、喂养状况2.诊疗经过①是否到过医院就诊，作过那些检查②治疗情况如何 一、问诊内容（二）相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史：既往惊厥病史、传染病接触史，接种史，出生情况。 病史采集—病例2患儿女，3天，皮肤黄2天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①发现皮肤黄染的时间，黄疸最高多少，黄疸的部位，有无进行性加重②有无发热、吃奶减少、呕吐、激惹、尖叫、抽搐等③患儿血型④喂养状况：开奶的时间、吃奶的情况，是否纯母乳喂养2.诊疗经过①是否到过医院就诊，作过那些检查，有无患儿其母血型，有无检测血清胆红素水平②治疗情况如何 （二）相关病史1.有无药物过敏史2.与该病有关的其他病史：母孕期情况，产检是否规律，几胎几产，出生时有无窒息抢救史，有无产伤，有无头颅血肿，患儿是否有兄姐小时类似黄疸情况。有无输血史。预防接种史。 病史采集—病例3患儿女，12岁，颜面浮肿，尿少3天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①有无明显诱因，颜面浮肿前是否有呼吸道感染、皮肤感染等感染疾病史；②颜面浮肿的时间（有无晨起加重，下午减轻），是否伴有其他地方浮肿；③伴随症状：是否有尿量、尿色的改变；是否有头痛、头晕及视物模糊；有无腰痛、心悸等；④患病来精神、饮食、体重及二便的改变。2.诊疗经过①是否到过医院就诊，作过那些检查②治疗情况如何 （二）相关病史（3分）1.有无药物过敏史（1分）2.与该病有关的其他病史：与该病有关的其他病史：心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。有无手术史、输血史及外伤史。有无传染病接触史。预防接种史。 病史采集—病例3患儿4岁，男，发热伴咳嗽5天，口周青紫1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容 一、问诊内容（一）现病史1.根据主诉及相关鉴别询问①体温最高多少，是否持续发热，有无寒战、抽搐②咳嗽是否剧烈，是单声咳还是连声咳，是持续性还是间断性，有无喘鸣及鸡鸣，声嘶，有无咳痰，痰液的颜色，有无缓解及加重因素；③口周青紫出现的时间，有无鼻翼煽动、口唇发绀、气促、呼吸困难等。④发病诱因，有无其他伴随症状。⑤患病来的精神、饮食、睡眠及二便情况⑥生长发育、喂养状况2.诊疗经过①是否到过医院就诊，作过那些检查，②治疗情况如何 （二）相关病史1.有无药物及食物过敏史2.与该病有关的其他病史：有无结核等传染病史。有无输血、外伤及手术史。预防接种史。'