最新非致残性缺血性脑血管课件PPT.ppt 51页

'非致残性缺血性脑血管 非致残性缺血性脑血管事件（NICE）及高危非致残缺血性脑血管事件（HR-NICE）的定义及产生背景1.定义：NICE指发病后未遗留显著残疾的缺血性脑血管事件。包括以下3类人群：①短暂性脑缺血发作（TIA）；②轻型缺血性卒中（以下简称为轻型卒中）；③症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件。存在下列情况之一者，视为HR-NICE：①发病时间小于24h的高危TIA（ABCD2≥4分）和轻型卒中；②急性多发性脑梗死；③颅内或颅外大动脉粥样硬化性狭窄≥50%。注意：①由于目前尚不统一，根据以往临床研究结果，轻型卒中可定义为：A.美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≤3分；B.NIHSS评分≤5分；C.改良Rankin量表（mRS）评分≤3分中的任意一种。②症状迅速缓解，未遗留残疾的缺血性脑血管事件定义为：发病时症状重，但就诊时症状缓解为TIA或轻型卒中。③急性多发性脑梗死定义为计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）显示2个及以上新发梗死病灶 2.产生背景在病理生理上，TIA和轻型卒中是一个连续动态演变的过程，因此早期区分两者的意义并不重要。TIA与轻型卒中有相似的流行病学特征，表现为早期卒中复发风险高。TIA与轻型卒中有明确的早期强化抗栓治疗降低卒中复发风险的循证医学证据。目前急性血管再通治疗如静脉溶栓治疗和血管内机械取栓治疗，往往将NICE人群（NIHSS评分≤5）剔除在外。 生物标志物预测因素：血中的某些分子标志物水平升高，如超敏C反应蛋白（hs-CRP）、可溶性CD40配体（sCD40L）、脂蛋白相关磷脂酶A2（Lp-PLA2）以及糖化白蛋白（GA）等也可预测卒中复发风险。”。 因此，对于NICE患者应尽早完成风险评估，评估手段应考虑医疗机构硬件条件，评估流程见图1。 2.NICE的早期综合干预传统观点认为TIA和轻型卒中是「良性、可逆性脑缺血综合征」，复发风险低于完全性、致残性卒中。然而，研究表明，TIA患者早期发生卒中的风险很高，7d内的卒中风险为4%～10%，90d卒中风险为10%～20%（平均11%），其中，ABCD2评分≥4分的高危患者90d复发风险高达14%以上；轻型卒中90d复发风险为18%。而急性卒中90d内复发的风险为2%～7%（平均为4%），显著低于TIA和轻型卒中患者。因此，TIA（特别是ABCD2评分≥4分的高危人群）和轻型卒中是严重的、需紧急干预的「卒中预警」事件，是最为重要的急症，同时也是二级预防的最佳时机。 研究显示，对NICE进行早期干预能够显著降低卒中复发风险。EXPRESS研究表明，尽早积极干预，可比延迟干预显著降低TIA和轻型卒中患者90d卒中复发风险达80%，并且与延迟干预相比，早期干预并没有增加颅内出血或其他出血风险。另外，早期积极地强化干预可显著减少患者的住院天数、住院花费和6个月的致残率。SOS-TIA研究中所有确诊TIA或可能TIA患者均接受卒中预防项目，经过24hTIA门诊启动紧急干预，结果同样显著降低了卒中复发风险。英国TIA专病门诊及其他研究也证实，门诊早期诊治，能够大大降低TIA卒中复发风险。 推荐意见：1.建议对NICE患者进行早期系统评估，评估指标包括临床、影像以及分子标志物，评估手段应考虑医疗机构硬件条件。（Ⅱa级推荐，B级证据）2.建议对于HR-NICE患者建立综合防治体系及专病管理模式，尽早期干预治疗。（Ⅱa级推荐，B级证据） HR-NICE的防治1.二级预防治疗EXPRESS与SOS-TIA研究结果表明，对HR-NICE进行早期危险因素防治，可能降低早期的卒中复发风险。同时TIA.org登记研究也表明，长期指南指导下二级预防治疗可以大大减少HR-NICE的卒中复发风险，。具体的二级预防策略和缺血性脑血管病二级预防并无差异，详见《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。有一些特殊人群需个体化治疗，本指南单独列出如下。 （1）胰岛素抵抗研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后预后不良。最新公布的卒中胰岛素抵抗干预研究（IRIS）表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性卒中或TIA患者，糖尿病药物吡格列酮较安慰剂更有可能降低其卒中或心肌梗死（MI）的风险。但该治疗会出现体重增加、水肿以及需要手术或住院治疗的骨折的风险，因此要个体化治疗。 （2）颈动脉狭窄目前，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架置入术（CAS）已成为症状性颈动脉狭窄除内科药物治疗外的主要治疗手段，并被指南推荐。对北美症状性颈动脉内膜剥脱术试验研究（NASCET）及欧洲颈动脉外科试验研究（ECST）等研究结果的进一步分析发现，在HR-NICE患者发病后2周内早期施行CEA能够显著降低发病30d内的卒中风险及死亡率，且出血风险低。而颈动脉血供重建内膜剥脱术对比支架置入术的随机临床试验（CREST）提示CEA与CAS手术在治疗症状性颈动脉狭窄短期与长期疗效相当，因此对于HR-NICE患者如有适应证，应提早行CEA或CAS手术。 推荐意见：1.对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病HR-NICE患者可以根据个体化情况给予口服吡格列酮预防卒中复发，但要注意治疗带来的体重增加、水肿及骨折风险。（Ⅱa级推荐，B级证据）2.对于存在CEA或CAS的治疗指征的HR-NICE患者，如果无早期再通禁忌证，应在2周内进行手术。（Ⅱa级推荐，B级证据）2.抗栓治疗；目前抗栓治疗已经成为TIA和缺血性卒中的标准治疗方案，由于以往二级预防指南已经详细描述了抗栓治疗的循证医学证据，本文不再赘述，仅罗列NICE相关的循证医学证据。 2.1非心源性HR-NICE的抗血小板治疗阿司匹林+氯吡格雷快速评估卒中和TIA以预防早期复发研究（FASTER）针对NICE人群探讨了阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗和阿司匹林单药治疗，观察并比较了90d的临床预后情况。由于入组样本量小，该研究未发现早期双联抗血小板治疗降低卒中复发的绝对风险，但双联抗血小板治疗组颅内出血风险未显著增加。氯吡格雷用于高危急性非致残性脑血管事件人群研究（CHANCE）入组5170例发病时间在24h内的非心源性HR-NICE患者。患者被随机分配为两组：①联合应用氯吡格雷（首次300mg负荷量，继以75mg/d）与阿司匹林（75mg/d）治疗21d，之后单独应用氯吡格雷（75mg/d）至90d；②阿司匹林（75mg/d）90d。比较两组90d治疗的有效性及安全性。结果显示，相对于阿司匹林单抗治疗，双抗治疗能够显著减少90d的卒中发生风险，未增加出血风险，且双抗治疗的获益可持续一年，未出现心血管病双抗治疗中常见的氯吡格雷停药后反跳现象。需要注意的是，CHANCE方案并不针对心源性栓塞性HR-NICE，且研究中排除了高危出血风险患者，故在实际应用中应权衡出血与获益。目前，大量系统分析表明，短程阿司匹林联合氯吡格雷双联抗血小板治疗TIA及卒中相对于单联抗血小板治疗的疗效显著且不增加出血风险。 新型抗血小板药替格瑞洛对比阿司匹林治疗急性卒中/TIA预后研究（SOCRATES）针对HR-NICE人群，探讨了替卡格雷单药对比阿司匹林单药治疗的有效性及安全性。结果显示，尽管替卡格雷对比阿司匹林能够降低缺血性卒中事件，但主要临床终点（卒中、MI和死亡）两种治疗方式差异均无显著性。但替卡格雷对比阿司匹林并不增加出血风险。 抗凝治疗华法林-阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄研究（WASID）以伴有症状性颅内动脉狭窄的NICE患者为主要研究对象，结果提示与阿司匹林相比，在伴有颅内动脉狭窄的轻型卒中或TIA患者中应用中等强度华法林的不良事件发生率更高，安全性不及阿司匹林。主动脉弓相关卒中风险研究（ARCH）针对伴有主动脉粥样硬化斑块（存在大于4mm的主动脉弓斑块而无其他明确血栓来源）的NICE人群，比较了阿司匹林联合氯吡格雷治疗和华法林单独治疗[维持国际标准化比值（INR）2～3之间]对联合血管性事件（脑梗死、MI、血管性死亡及颅内出血）的预防作用。由于样本量不足，两种治疗方案中主要终点事件发生率差异无显著性。但相对于华法林抗凝治疗，双联抗血小板治疗有增加获益的趋势，且减少血管源性死亡。两种治疗下出血风险一致，差异无显著性，仍需进一步研究。 推荐意见：1.对于非心源性NICE患者，建议给予口服抗血小板药物而非抗凝药物预防卒中复发及其他心血管事件的发生。（Ⅰ级推荐，A级证据）2.发病在24h内的非心源性HR-NICE患者，应尽早给予氯吡格雷联合阿司匹林治疗21d（氯吡格雷首日负荷量300mg），随后氯吡格雷单药治疗（75mg/d），总疗程为90d。（Ⅰ级推荐，A级证据）3.对于伴有主动脉弓动脉粥样硬化斑块证据的NICE患者，口服抗凝药物与阿司匹林联合氯吡格雷药物治疗效果的比较尚无肯定结论。（Ⅱa级推荐，B级证据）。2.2心源性HR-NICE的抗凝治疗：心源性脑栓塞是心房颤动的重要并发症。研究表明，心房颤动患者口服华法林抗凝治疗能有效预防缺血性卒中，使卒中发生风险下降60%以上。因此，若无禁忌证，理论上所有发生过卒中事件的心房颤动患者都需要长期口服抗凝药物治疗，但在临床实践中，心房颤动患者的华法林使用却存在严重不足。针对心源性（伴有非瓣膜性心房颤动）HR-NICE人群的二级预防抗凝治疗研究较少。欧洲心房颤动试验（EAFT）指出，与安慰剂相比，华法林能明显降低HR-NICE的联合终点事件（血管性死亡、MI、卒中或系统性栓塞），年卒中风险从12%降低至4%。 对伴有非瓣膜性心房颤动的HR-NICE患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.0～3.0。（Ⅰ级推荐，A级证据） 3.溶栓治疗患者病情轻微而排除在阿替普酶（rt-PA）静脉溶栓治疗之外的缺血性卒中患者中，约30%预后不良，提示应重视对该类患者的评估和关注，以筛查可能从溶栓获益的患者。一些回顾性研究也探讨了NICE溶栓治疗的有效性及安全性。美国国立神经病学与卒中研究所rt-PA卒中研究（NINDS）的一篇回顾性分析中，以5种不同轻型卒中患者定义来比较溶栓组与安慰剂组患者，同安慰剂组相比，溶栓组均显示能从rt-PA静脉溶栓中获益的趋势，而溶栓组36h内症状性颅内出血的发生率为0.5%～4.0%（安慰剂组均为0），但由于各组的例数均较少，差异均无显著性。NINDS研究的另一项回顾性分析显示，选择基线NIHSS评分≤5分者作为轻型卒中患者进行比较分析，仅58例（42例溶栓，16例安慰剂）入选，未能显示两组的治疗结局差异有显著性，溶栓组有1例症状性颅内出血（sICH）（2.4%），安慰剂组无sICH。 国际卒中试验-3（IST-3）回顾性分析选取发病3h内、基线NIHSS评分≤5分的标准溶栓组和安慰剂组的患者进行比较分析，以探讨轻型卒中患者是否能从rt-PA静脉溶栓中获益。结果显示：共106例患者入选（溶栓组55例，安慰剂对照组51例），溶栓组存活和生活自理[定义为牛津残障评分（OHS）0～2分]的比例显著高于安慰剂组（84%vs65%），但结局良好（定义为OHS0～1分）的比例两组无显著差别（60%vs51%）。溶栓组无患者发生症状性颅内出血 通过对美国GWTG登记数据库进行分析，在2010年5月-2012年10月的数据中共有5910例发病4.5h内到院接受tPA静脉溶栓治疗的轻型卒中患者（NIHSS评分≤5分），结果显示，症状性颅内出血发生率为1.8%，威胁生命或严重的系统性出血的发生率为0.2%，死亡率也很低，为1.3%，但是在出院时，仍有30.3%的患者不能独立行走，29.4%的患者不能直接回家。高龄、非洲裔、糖尿病及NIHSS评分较高的患者相对短期结局更差。 另一个多中心的卒中登记数据库回顾分析，选择发病4.5h内且NIHSS评分≤5分的急性缺血性卒中患者，根据是否接受了tPA静脉溶栓分为两组，并校正了两组的基线差异。结果共入选了1386例患者，其中194例进行了静脉溶栓。溶栓治疗组卒中后3个月mRS0～1分的比例显著高于未溶栓组，溶栓组症状性颅内动脉出血的发生率也非显著性地高于未溶栓组。 推荐意见：1.鉴于既往大量随机对照研究将NICE人群排除，因此缺乏NICE人群溶栓治疗循证医学证据，但NICE患者不应被静脉溶栓治疗排除，因为上述患者可能从静脉溶栓中获益。（Ⅱa级推荐；C级证据）。2.发病3～4.5h，症状持续在30min以上者，应尽早启动溶栓评估，权衡风险与获益以判断是否行静脉溶栓治疗。（Ⅱa级推荐；C级证据）3.对于NICE人群最佳溶栓获益人群的确定，仍需大型临床研究加以证实。（Ⅱa级推荐；C级证据） 第四节阴阳（一）阴阳是类证的纲领阳证－－表、热、实阴证－－里、寒、虚“善诊者，察色按脉，先别阴阳”《素问•阴阳应象大论》“阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可一言以蔽之者，曰阴阳而已”《景岳全书》 （一）阴证凡符合“阴”的一般属性的证候，称为阴证。临床表现：面色暗淡，精神委靡，身重蜷卧，形寒肢冷，倦怠无力，语声低怯，纳差，口淡不渴，大便溏薄，小便清长，舌淡胖嫩，脉沉迟或弱或细涩。 （二）阳证凡符合“阳”的一般属性的证候，称为阳证。临床表现：面色红，发热，肌肤灼热，烦躁不安，声高气粗，口干渴饮，大便秘结，舌质红，苔黄黑甚起剌，脉洪大数滑实。 二、真阴不足与真阳不足真阴不足：虚火时炎，面白颧赤，唇若涂丹，口燥，知干红无苔，咽干心烦，头晕眼花，耳鸣，腰腿酸软无力，骨蒸盗汗，恶梦遗精，二便秘结，手足心热，脉数无力等。真阳不足：面白恍白，唇舌色淡，口中和，喘咳身肿，自汗，头眩，水欲食，腹大胫肿，肌冷便溏，或五更泄泻，阳萎精冷，两足萎弱，脉大无力等。 王氏说：“寒之不寒，是无水也，壮水之主以制阳光；热之不热，是无火也，益火之源以消阴翳。”沈金鳌：“审是火虚，右尺必弱，只宜大补真元：　　　审是水虚，脉必细微，只宜大补真阴．” 三、亡阳证与亡阴证一、亡阳证：是指体内阳气极度衰微而表现出阳气欲脱的危重证候成因：大汗、大失血等亡阳久病阳气衰微临床表现：冷汗淋漓，汗质稀淡，神情淡漠，肌肤不温，手足厥冷，呼吸气微，面色苍白，舌淡而润，脉微欲绝等 亡阳证与亡阴证二、亡阴证：是指体液大量耗损，阴液严重亏乏而表现出的危重证候成因：壮热耗津、大吐大泻等严重烧伤临床表现：汗热味咸而粘，如珠如油，身灼肢温，虚烦躁扰，口渴欲饮，皮肤皱瘪，小便极少，面色赤，唇舌干燥，脉细数疾等 亡阴亡鉴别表亡阴亡阳汗汗热，味咸，粘稠汗冷，味淡，微粘四肢温和厥冷舌象红干白润脉象细数无力微细欲绝其它身热，烦躁不安，口渴，喜冷饮身冷，蜷卧神疲，口淡，喜热饮 亡阴与亡阳的现代认识亡阴与亡阳见于危重病。亡阴多见于高热汗多，或呕吐过度，脱水、失血等体液代谢紊乱时。亡阳则多见于休克等急性血液循环障碍时。有人认为亡阴、亡阳的出现，与机体的体质及当时之反应状态有密切关系。亡阴与亡阳到最后都转为有效循环血量减少、缺氧、代谢障碍及酸中毒，以致危及生命。 八纲证候间的关系一、证候相兼：八纲中的八类证候不是孤立的，而是从不同的角度对证候的描述1、表里与寒热虚实寒热虚实表表寒证表热证表虚证表实证里里寒证里热证里虚证里实证 表里与寒热虚实的关系表寒证：恶寒重，发热轻，鼻塞，流清涕表热证：恶寒轻，发热重，咽痛，咳黄痰表虚证：恶风发热，有汗，脉浮缓而无力表实证：恶寒发热，无汗，甚喘，身疼痛治则简介表寒证－－辛温解表表热证－－辛凉解表表虚证－－扶正解表表实证－－发汗解表 表里与寒热虚实的关系里寒证：面白，腹部冷痛，喜温，小便清长里热证：面红，口干苦，喜冷，小便短赤里虚证：气短神疲，腹痛喜按，食少便溏里实证：声高气粗，腹痛拒按，胀满便闭治则简介里寒证－－温里散寒里热证－－清泄里热里虚证－－补虚里实证－－攻下 证候相兼2、寒热与虚实的关系虚实寒虚寒证实寒证热虚热证实热证 寒热与虚实的关系虚寒证：面色恍白，肢冷畏寒，下利清谷　　　　舌淡白胖大，脉弱实寒证：面色苍白，肢冷恶寒，腹部冷痛，舌淡苔白，脉紧虚热证：潮热，盗汗，消瘦，五心烦热，咽干口燥少饮，舌红少苔，脉细数实热证：壮热，烦渴喜饮，神昏谵狂，便秘，舌红苔黄厚而干燥，脉洪数或滑数 寒热与虚实的关系治则简介虚寒证－－温阳益气实寒证－－散寒虚热证－－滋阴清热实热证－－泄热 证候相兼三类证候的相兼（三维描述）例如：表实寒证　　里实寒证　　里实热证里虚寒证　　里虚热证 补充：怎样在临床中运用八纲建立用八纲分析疾病的思维模式寒表寒证表　　热表热证虚表虚证“疾病”　　　　　实表实证＋（脏腑辨证）寒里寒证定位里　　热里热证虚里虚证实里实证定性凡诊病，分表里；表里明，寒热分；寒热明，虚实斟；由此思，方向正；定治则，把得准。 小结：1、阴阳是八纲的总纲，但又有具体的证候2、八纲不是孤立的证候，存在着相兼、挟杂、真假与转化3、八纲是一切辨证的基础 补充：八纲的现代研究1、表证和里证：是机全对致病动因作用的一种主要表现为体表小动脉防御性痉挛而不伴有机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。里证是机体对致病动因作用的一种主要表现为机能或热量代谢深刻障碍的典型反应状态。2、寒证和热证：寒证的发病学原因可归之于机体热量不足，代谢降低；热证的发病学原因可归之于热量过剩，代谢旺盛。 补充：八纲的现代研究3、虚证和实证：虚证的病理变化是由于神经功能低落或处于抑制，副交感神经紧张度异常上升，使心肌功能低落，心跳减慢，循环量不足，血压下降，血管缩小，基础代谢率下降。有人发现，虚证患者的病理变化有：1、内分泌腺变性或萎缩；2、细胞萎缩或变性；3、慢性炎症；4、网状内皮系统吞噬功能低下与神经系统退行性变；5、Zn/Cu比值降低； 补充：八纲的现代研究实证则一般神经功能较好，或过度兴奋，交感神经紧张度异常上升，使心肌功能增强，心中跳过速，血循环增多，血压上升，血管增大及基础代谢率上升。有人发现实证在病理形态上常见到：1、急性炎证；2、肿瘤；3、便秘；4、瘀血。 现代研究进展：1.阴阳、寒热与下丘脑—垂体—肾上腺皮质轴功能与下丘脑—垂体—甲状腺轴功能与下丘脑—垂体—性腺轴功能与交感—副交感神经功能与前列腺素、与环核苷酸与物质能量代谢等有关 现代研究进展：2.阴阳、寒热动物模型：阳虚动物模型的造模方法包括：皮质激素法、甲状腺功能减退法、羟基脲法、他巴唑法、利血平法、腺嘌呤法及过量寒凉中药法等；阴虚动物模型法有：肾动脉狭窄高血压模型、甲状腺功能亢进模型、过量温热中药模型、小肠侧瘘模型、皮质激素模型、利血平模型等；寒证模型目前只有北京医学院大鼠过量寒凉中药模型研究较常深入，北京医学院用大鼠过量温热中药制成热证模型。 现代研究进展：现代研究认为:虚证几乎包括所有的慢性疾病和部分急性疾病以及先天不足、虚弱、衰老等情况下机体所处的状态，实证则多见于急性疾病、温热病、徵瘕积聚等机体状态。虚证如气虚模型有游泳劳损法、放血法等，血虚模型有乙酰苯肼法等，脾虚有泻下法、利血平法、饥饱劳倦法、破气耗气中药法等，实证如用艾叶注射制成肝气郁结模型等。 思考题：1、寒证与热证的鉴别？2、表证与里证发热症状有何不同？其机理如何？3、“真寒假热”“与真热假寒”的病机如何？4、何谓“大实有羸状”“至虚有盛候”？5、亡阴与亡阳证临床表现与鉴别要点？'